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FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI.

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1 FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI

2 Introducción Sinónimos 1 Falla hepática fulminante 2
Hepatitis fulminante 3 Falla hepática aguda

3 Introducción Falla hepática aguda  Síndrome Encefalopatía aguda
Encefalopatía hepática Coagulopatía Ictericia Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26 semanas Encefalopatía aguda Edema cerebral coma muerte Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11

4 Falla hepática Introducción Hiperaguda Aguda Subaguda 0 a 7 días
29 días < 26 semanas

5 Epidemiología Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997
2000 personas afectadas por año en los EUA en el año 2005 6% de muertes por enfermedad hepática 7% de trasplantes hepáticos Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%

6 Epidemiología

7 Epidemiología Diferencias geográficas
Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia Si el paciente sobrevive Completa recuperación de la función hepática Diferencias geográficas Drogas  Europa Y Norte América Viral  Países subdesarrollados

8 Causas de mortalidad 2008

9 Trasplantes en México

10 FHA Patogénesis Varias causas Apoptosis Necrosis No ATP Caspasas
FNT y ligando Fas ON derivado de neutrófilos Citocinas IL 10, IL 12, IL 5 Necrosis Utiliza ATP FHA

11 Patogénesis Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas DHL, AST, ALT Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas Transporte de bilirrubinas alterado  colestasis e hiperbilirrubinemia Pérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico

12 Patogénesis Toxinas endógenas acumuladas en FHA Amonio
Aminoácidos aromáticos Ácidos biliares Bilirrubina Substancias similares a la digoxina Benzodiazepinas endógenas Indoles Mercaptanos Ácidos grasos de cadena corta ON Fenoles Prostaciclinas Triptanos

13 Amidación de glutamato formado en astrocitos
Patogénesis HIC Amonio Amidación de glutamato formado en astrocitos Producción de glutamina Osmol orgánico intracelular Estrés osmótico IC Edema y liberación de K Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008)

14 Fisiopatología Inflamación Apoptosis Necrosis hepática SRIS
Toxinas SRIS Aumento de citoquinas proinflamatorias IL-2, IL-4, IL-6, IL8- 10 IGN gama Inflamación Apoptosis Necrosis hepática

15 Etiología ETIOLOGIA Toxinas Vascular Viral Metabólico Autoinmune

16 ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol)
Causa más común de lesión hepática ( necrosis) ALF Study Group 51% en 2003 Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico en el hígado Excreción urinaria 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica) CYP2E1 Toxinas

17 Etiología NABQ conjugación con glutatión 4 Estadios clínicos
Depleción de glutation  acelera daño hepático 4 Estadios clínicos 0-24 hrs Asx hrs  Evidencia hepatotoxicidad hrs Anormalidades más graves 7-14 días Recuperación N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o INR <1.5 Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado Recuperación en más del 80% con NAC

18 N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión

19 Etiología HONGOS: Amanita phalloides Amanita virosa
Toxina estable al calor Síntomas GI  Daño hepático grave Mortaldiad 10-30% Tx con Penicilina G, silibinina

20 Hepatitis alcohólica Semanas después de haber cesado el consumo
Más común de 40 a 60 años Ictericia de inicio súbito Fiebre Ascitis Pérdida de musculatura proximal Encefalopatía Hepatomegalia Hepatalgia AST >2 veces su valor normal AST/ALT 2:1 Elevación de: Leucocitos Neutrófilos BT INR Cr (mal pronóstico)

21 Patología Esteatosis Esteatohepatitis con infiltrado polimorfonuclear o mixto Hepatocitos en forma de balón Cuerpos de Mallory (infiltrados eosinofílicos intracelulares) Fibrosis con distribución perivenular, perisinusoidal y pericelular Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237

22 Pronóstico Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con Mortalidad a corto plazo (50%) Debe considerarse el uso de esteroides Maddrey Resultados > 11 supervivencia 45% a 30 días >11 supervivencia 96% >21 supervivencia 20% Sensibilidad similar pero mayor especificidad MELD Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756 Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237

23 Pronóstico Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides
Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS) Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7 días de tratamiento con esteroide Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento Lille score [(edad × 0.1) + (BT× 0.08) + (Cr×0.3)+(INR×0.8)] Valores que van de 4.9 a 12.26 Corte 6.71 ABIC score Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756 Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237 N Engl J Med 2009;360:

24 N Engl J Med 2009;360:

25 Etiología OTROS TÓXICOS Ketokonazol Isionacida Acido valpróico
Amiodarona

26 Etiología Metabólicas Enfermedad de Wilson
Anillos de Keyser-Fleischer (30-50%= IRC+ anemia hemolítica Cobre sérico >200 mcg Niveles de ceruloplasmina

27 Etiología Hígado graso del embarazo Tercer trimestre 50% preeclampsia
Síndrome de HELLP Hemólisis PFH alteradas Trombocitopenia

28 Virales Hepatitis aguda Hepatitis A,B,E Herpes Simple Varicela zoster
CMV Ebstein Bar

29 Etiología Vasculares Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis isquémica ( hígado de choque) Enfermedades infiltrativas veno- oclusivas como Linfomas

30 Autoinmunes: 30% no tienen marcadores
Anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso, microsomales de hígado riñón Otros : Anti-asialoglicoproteína Tx. Con dosis altas de esteroides Biopsia es Dx.

31 MANIFESTACIONES CLINICAS

32 Manifestaciones clínicas
Pérdida de función hepatocelular Síntesis de proteínas Metabolismo intermedio Detoxificación Inicialmente Náusea Vómito Mal estado general Ictericia La lesión hepatocelular da lugar a Incapacidad de eliminación de bilirrubinas Disminución de la síntesis de factores de coagulación I, II, V, VII, IX y X Disminución de la síntesis de glucosa Generación de lactato como resultado de la glicolisis anaerobia.

33 Manifestaciones clínicas
Ictericia Coagulopatía Hipoglucemia Acidosis metabólica Encefalopatía

34 Manifestaciones clínicas
Criterio de definición de falla hepática aguda En relación con edema cerebral Presente en 80% de pacientes que mueren por falla hepática aguda y en casi todos los pacientes con coma Hipoperfusión cerebral e hipoxia Daño cerebral no reversible Muerte cerebral ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:

35 Encefalopatía hepática

36 Manifestaciones clínicas
Hígado principal sitio de síntesis de factores de coagulación y de proteínas Coagulopatia multifuncional fibrinòlisis, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia y CID 20% de los pacientes Monitorizados con cuenta de plaquetas, hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V COAGULOPATIA

37 EVALUACIÓN DEL PACIENTE

38 Evaluación clínica Historia clínica EF Reconocimiento precoz
Datos de encefalopatía Datos de hepatopatía crónica Angiomas en araña Ascitis Hepatolmegalia Esplenomegalia Reflejos Reconocimiento precoz Equipo multidisciplinario

39

40 Laboratorio

41 Tratamiento multidisciplinario

42 Tratamiento

43 Tratamiento en la UTI Soporte general Complicaciones
HIC/ Edema cerebral Encefalopatía /Hiperamonemia Disfunción circulatoria Sepsis Hemorragia Falla Orgánica múltiple Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG. Crit Care Med 2007 Vol 35,No 11

44 Muerte 1 Edema cerebral 2 FOM 3 Sepsis Mortalidad del 33%

45 Hipertensión intracraneana y edema cerebral
HIC y EC Pérdida autorregulación cerebral Hiperamonemia SRIS

46 Edema cerebral Encefalopatía grado 3 y 4
Factores asociados a edema cerebral Encefalopatía grado 3 y 4 Amonio > mg/dL (Herniación) Progresión hiperaguda SIRS y Vasopresores

47 Principios generales tratamiento en HIC
Disminuir estímulos externos Elevación de la cabeza a 30 grados Evitar la rotación y/o flexión del cuello Fiebre controlarse por medios físicos PIC < 25 mmHg TAM adecuada para lograr PPC mmHg Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)

48 Principios generales de tratamiento
Mantener al paciente euvolémico Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia Controlar los niveles de glucosa Hipercapnia debe evitarse Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)

49 Monitoreo invasivo PIC
Medida objetiva PIC > 40 mmHg PPC <40 mmHg por 2 horas Herniación cerebral No ha demostrado mejoría en la supervivencia Hemorragia 10-20% > intraventriculares Invasivo

50 Tratamiento de la HIC y edema
MEDIOS FÍSICOS NO AINES NI PARACETAMOL ** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO EVITAR FIEBRE POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS PAM  MATENER PPF MMHG PIC Y PPC PCO MMHG EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA EVITAR HIPONATREMIA HIPERLACTATEMIA EDEMA CEREBRAL METABÓLICO NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES EDEMA CITOTÓXICO

51 Tratamiento de la HIC y edema
g/kg en bolo (repetir si es necesario) Osmolaridad sérica < 320 mOsm/L PIC > 25 mmHg No en insuficiencia renal (venoveno hemofiltración) Manitol primera línea y en bolos Bolos repetidos Na sérico ( mEq/L) Soluciones hipertónicas no evidencia

52 HIC refractaria a manitol
Reduce el metabolismo cerebral Pentobarbital 3-5mg/kg dosis carga y continuar con infusión de 1-3mg/kg/h Efectos adversos: hipotensión, hipotermia, inmunosupresión, hipokalemia, coma prolongado Coma barbitúrico

53 HIC refractaria a manitol
25 mg IV en un minuto Disminuye la PIC y aumenta la PPC Disminuye la temperatura cerebral Inhibe la ciclooxigenasa endotelial Indometacina

54 Tratamiento de la HIC Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008)

55 Hipotermia terapéutica
Elevaciones refractarias de la PIC Hipotermia terapéutica Disminuye metabolismo energético cerebral Suprime actividad convulsiva subclínica Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la autorregulación Reduce la liberación de amonio hacia cerebro Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés oxidativo de los astrocitos Disminuye glutamato extracelular Hipotermia moderada (32-33ºC)

56 Hipotermia terapéutica
Arritmias Infecciones Hemorragia Alteraciones electrolíticas Hiperglicemia Alteración en el metabolismo de medicamentos Complicaciones

57 Falla respiratoria Encefalopatía grado 3  VMI
Previene aspiracón SDRA se desarrolla comunmente Hiperventilación profiláctica no modifica el desarrollo del edema PEEP alto incrementa PIC El más bajo posible Volumen corriente 6ml/k y Presión plateau < 30 cm H2O

58 Sedación y analgesia Agitación y dolor incrementan la PIC
Agentes de corta duración Retraso en metabolismo Fentanilo en bolos para tx dolor No morfina ni meperidina Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC 80 mg/k/min No benzodiacepinas aumentan GABA  exacerba encefalopatía

59 Tratamiento hemodinámico
CHOQUE DISFUNCION CARDIACA Hipotensión con GC alto y RP disminuidas Resucitación con líquidos Vasopresores para mantener TAM > 50 mmHg y PPC 50 a 80 mmHG Norepinefrina Insuficiencia adrenal ocurre frecuentemente Hidrocortisona (300mg/día) Aumento de troponinas en relación con mayor encefalopatía y mayor mortalidad 75% de los px Arritmias,incremento de la mortalidad Biomarcador pronóstico

60 Disfunción hematológica
Hemorragía es poco común Vitamina K profiláctica 10mg IV DU Transfusiones profilácticas no recomendadas EAP Previo a colocación de catéteres o que esten sangrando INR 1.5 Plaquetas> 50 mil mm3 Plasma fresco congelado (Factor 7 activado) Fibrinógeno menor a 100 mg/dL Criporecipitados Factor VII activado 40mg/kg Contraindicaciones: IAM, EVC, angina inestable en 2 semanas previas, TVP activa, Budd Chiari, embarazo

61 Falla renal Causas Falla renal Tratamiento Isquemia por hipotensión
Necrosis tubular aguda Síndrome hepatorrenal Daño tóxico directo Nefropatía por contraste Establecer el estado de volemia para evitar aumento del edema con las maniobras Empeoramiento de la función renal y acidemia  hemofiltración continua veno-venosa

62 Infecciones Causa más importante de morbimortalidad en los pacientes con FHA Traslocación bacteriana por alteración de células de Kuppfer Pulmón, tracto urinario y sangre Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos Candida en más de 1/3 Sepsis relacionada a catéter

63 No antibióticos profilácticos, no impacta en la supervivencia
Hemodinámicamente inestable con hipotensión refractaria SIRS Policultivos, Rx de tórax CEFALOSPORINAS 3ª GEN Antifúngicos Px. Con ab previos o IR Infección asociada a catéter Vancomicina Evitar aminoglucósidos

64 Oral, enteral o parenteral
Nutrición Estado catabólico Hipoglicemia por pérdida de glucógeno almacenado y alteración de gluconeogénesis Aumento de la insulina circulante Soluciones glucosadas si el paciente esta en AHNO Evitar hiperglucemia  PIC Oral, enteral o parenteral 25-30 kcal/k/d Evitar glutamina Proteína 1g/k/d

65 VALORACIÓN PARA TRASPLANTE

66 Trasplante hepático FHA Tx. Médico No respuesta a Tx Trasplante

67 Valoración hepática La sola presencia de un factor de riesgo en ausencia de toxicidad por acetaminofen hace necesario el transplante hepático Falla hepática por acetaminofen mortalidad del 55% Grupo francés considera los niveles de factor V como el principal predictor

68 Criterios para trasplante hepático

69 Terapia de soporte hepático

70 Dispositivos de soporte hepático
Hepatocitos 10 10 Humanos de dificil crecimiento Porcino, ingeniería genética Bioartificiales Dispositivos extracorpóreos Albúmina MARS Artificiales

71 Hígado bioartificial (BAL)
171 pacientes Fulminante y subfulminante Sobrevida significativamente alta en la población con BAL Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of a Bioartificial Liver in Treating Acute Liver FailureAnn Surg 2004;239: 660–670)

72 MARS Modelo no biológico desarrollado en 1993 Aplicado por primera vez en humanos en 1996 Se basa en los principios de diálisis Filtración Absorción MARS Membrana impregnada de albúmina por la cual pasa la sangre del paciente Permite el intercambio de sustancias hidrosolubles y toxinas ligadas a proteínas Membrana retiene tóxinas y posterirmente pasan a solución dializante con albúmina humana al 20% MARS

73 MARS

74 INDICACIONES PARA MARS
Falla hepática aguda sobre crónica complicada con Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/dL, relativa 12 mg/dL Encefalopatía hepática grado 3 ó 4 Insuficiencia renal Cr >1.5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2-3 días Falla hepática aguda Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32) Disfunción injerto después de trasplante Falla hepática post hepatectomía Colestasis con prurito intratable Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal

75 MARS Pacientes con coagulopatía INR < 2.3 Plaquetas < 50,000
Sepsis activa Contraindicaciones Mínimo de 3 sesiones 9 a 15 mil euros Costo This therapy offers a valid therapeutic option in patients with ACLF by removing toxins generated during liver failure, as well as lowering the levels of proinflammatory cytokines TNF-a, IL-10, and IL-6 that may perpetuate the liver damage and extend the inflammatory cascade to other organs

76 Prometeus Combina la remoción de sustancias ligadas a la albúmina y sustancias hidrosolubles Se basa en la separación y fraccionamiento del plasma Filtración selectiva de albúmina NATIVA a través de una membrana permeable

77 PROMETEUS Albumina filtrada pasa a un segundo circuito
Purificada y regresada al plasma Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA por intoxicación por cocaína


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