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FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA.

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1 FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA

2 ANTICOAGULANTES PARENTERALES: Heparina no fraccionada Heparinas de bajo peso molecular (HBPM / LMWH) Pentasacáridos: fondaparinux Inhibidores directos de trombina: lepirudina ORALES: Cumarínicos : warfarina Inhibidores Xa: rivaroxaban Inhibidores IIa: dabigatran

3 HEPARINA NO FRACCIONADA Obtención: bovinos y porcinos PD: Unión a AT III: efecto inhibición Xa, IIa PK: administración iv, sc, nunca im ! Abs sc: limitada, 30% Eliminación: hepática, saturable consecuencias? t ½ corta: iv: bolo infusión continua

4 HEPARINA NO FRACCIONADA Usos: Profilaxis TV: cirugía general pacientes condiciones md agudas TVP, TEP SCA sin ST IAM con ST Angioplastia coronaria

5 Profilaxis Qx general Bajo riesgo: <40 a, Qx menor, sin fx riesgo Moderado: Qx menor con fx riesgo Qx no > a sin fx riesgo Qx > < 40 a Alto: Qx no> > 60 a o con fx riesgo Qx > > 40 a o fx riesgo

6 Profilaxis medicina interna Cáncer ICC ACV isquémico Enf pulmonar Reposo

7 HEPARINA NO FRACCIONADA Presentación: vial 5000 UI / ml Profilaxis: sc 5000 UI c / 8-12h Anticoagulación: iv: bolo UI / Kg; UI / kg /h Control lab: PTT: 1,5-2,5 (50-70) RAMs: hemorragia antídoto: protamina Trombocitopenia inducida por heparina Rx hipersensibilidad Necrosis piel Osteoporosis

8 C Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2 8 Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante Edad > 65 o > 75Insuficiencia hepática Terapia antiagregante, AINEs Sangrado previoTrombocitopeniaPobre control de anticoagulantes CáncerACV previoComorbilidad, capacidad funcional Cáncer metastásicoDiabetesCirugía reciente Insuficiencia renalAnemiaAbuso de alcohol

9 HBPM Dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina PD: Unión AT III inhibición preferencial Xa PK: buena abs sc eliminación renal no saturable t ½ más larga no necesidad infusión Usos: similares HNF. Consideradas superiores en Qx ortopédica

10 MECANISMO DE ACCIÓN HEPARINAS

11 HBPM RAMs: similares HNF, menos frecuentes Presentación: enoxaparina jeringas prellenadas 20, 40, 60, 80 mg Dosis: profilaxis 40 mg sc /d anticoagulación: 1 mg/kg sc c/12h Control lab: no requiere. IR: anti Xa

12 HEPARINAS

13 FONDAPARINUX Unión AT III inhibición selectiva Xa PK: adm sc, eliminación renal, t ½ dosis diaria Usos: similares HBPM. No requiere control lab RAMs: sangrado, poco probable trombocitopenia

14 WARFARINA

15 Efecto máximo: hacia 5º día PK: eliminación hepática dependiente CYP450. Unión 97% albúmina. Pasa placenta: contraindicada durante embarazo ! Control lab: PT – INR diario 5º; luego bisemanal; luego mensual Tab 5mg; Do: 2,5-5mg/d

16 USOS CLÍNICOS

17 RAMs Hemorragia Vitamina K Necrosis cutánea Diarrea, rx hipersensibilidad

18 Manejo sangrado 18

19 INTERACCIONES

20 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Dabigatran, rivaroxaban Ventajas: margen más amplio vs warfarina efecto predecible no monitorización de rutina no requieren AT III no potencial HIT menos interacciones vs warfarina Usos: prevención ACV en FA; profilaxis en OS; TVP

21 ANTIAGREGANTES ASA Tienopiridinas: clopidogrel, prasugrel Antagonistas GpIIbIIIa abciximab, eptifibatida, tirofiban

22 ACIDO ACETIL SALICILICO (ASA) Inhibición COX plaquetaria TXA 2 Inhibición irreversible efecto prolongado Para recuperar la agregación: mín 7 días Usos: SCA: tto y prevención 2ª Angina estable E V P ACV isquémico: tto y prevención 2ª Do: mg; mg/d RAMs: G-I, sangrado

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24 CLOPIDOGREL Antagonista irreversible receptores ADP Usos: SCA Prevención 2ª SCA si hay contraindicación ASA Prevención 2ª ACV isquémico E V P RAMs. G-I, hemorragias, citopenias Do: 75mg/d. SCA 1er día 300mg

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26 INHIBIDORES GpIIb IIIa Abciximab, eptifibatida, tirofiban Antagonistas reversibles Evitan unión con fibrinógeno SCA ICP; SCASET isquemia persistente RAMs: hemorragia, trombocitopenia

27 Trombolíticos TrombolíticoSTKt-PATenecteplasa Fibrino específico NoSí t1/225 min40 min90 – 130 min AntigénicoSíNo TEP2000 U/kg en 10 min 1000U/kg/h 100 mg en 2h ACV isquémico0,9mk/kg (máx 90mg) en 1 h

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29 Trombolíticos TrombolíticoSTKt-PATenecteplasa SCAEST1´5 U min 15 mg bolo 0,75mg/kg máx 50mg 30 min; 0,5mg/kg máx 35mg 60 min 0,5mg/kg (30-50 mg) bolo Terapia antitrombínica Si % 90 min50%75%83% Mortalidad7,3%6,3%7,11% Sangrado cerebral 0,4%0,4-0,7%0,9%

30 CONTRAINDICACIONES AbsolutasRelativas ACV hemorrágico previoPA > 180/110 ACV isquémico 3 mesesACV previo, patología cerebral no descrita en absolutas Neoplasia intracraneanaAnticoag dosis no terapéuticas Lesión vascular estructural cerebralPunciones vasc no compresibles TCE significativo 3 mSangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3 ss Sangrado interno activoSK: uso previo 5 d – 2 a Disección aórticaEmbarazo Ulcera péptica activa RCP traumática o > 10 min Endocarditis infecciosa


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