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UPDATE CARDIOLOGIA 2009 UPDATE CARDIOLOGIA 2009 CARDIOPATIA ISQUÉMICA (SCASEST) Lorenzo Silva Melchor Hospital Puerta de Hierro- Majadahonda Madrid Fuengirola.

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1 UPDATE CARDIOLOGIA 2009 UPDATE CARDIOLOGIA 2009 CARDIOPATIA ISQUÉMICA (SCASEST) Lorenzo Silva Melchor Hospital Puerta de Hierro- Majadahonda Madrid Fuengirola Enero 2008

2 ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia antiplaquetaria y AINES Historia de complicaciones de ulceras o enfermedad ulcerosa (no sangrante) Valorar riesgo gastrointestinal Necesidad de antiplaquetarios Sangrado gastrointestinal Doble terapia antiplaquetaria Terapia anticoagulante concomitante Test para H.Pylori y tratamiento si infección IBP Mas de un factor de riesgo Edad mas de 60 años Uso de esteroides Dispepsia o reflujo Si No IBP Si IBP= Inhibidor bomba de protones Circulation 2008;118:

3 Ergometría antes de ICP reglada Ergometría antes de ICP reglada Factores asociados a ergometría –Historia de dolor torácico –Raza negra Factores asociados a no ergometría –Sexo femenino –Edad>85 años –Historia de ICC –Cateterismo previo –Médicos con más de 150 cateterismos anuales JAMA 2008;300:

4 COURAGE: Subestudio Nuclear n:314/2287 SPECT Seriado reposo/stress Medida cuantitativa de extensión del defecto (MC) % isquemia=(MC en Stress – MC en reposo) <5% Minima (no isquemica) 5-9.9% Leve >10 Moderada –severa Circulation 2008;117: PCI + TMO = 159 TMO = 155 -Basal meses (370± 50 dias )

5 5

6 COURAGE Subestudio Nuclear COURAGE Subestudio Nuclear Circulation 2008;117:

7 COURAGE-Calidad de Vida SAQ RAND en 6 meses * = p< 0.01 NEJM 2008;359:677-87

8 Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina estable Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina estable 17 estudios 7513 pts PCI TM Seguimiento meses Media 51 meses JACC 2008;52:

9 Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina estable Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina estable JACC 2008;52:

10 Estudio FAME PCI guiada por FFR reduce significativamente los eventos clínicos Pacientes multivaso Estenosis > 50% en al menos 2 de 3 coronarias mayores FFR <0.80 DES FFR > 0.80 no STENT 63% de lesiones FFR de < 0.80 Reducción de costes 700$ Tiempo de procedimiento equivalente NEJM 2009;360:

11 Reactive su memoria. Se quedan en el tintero Sigue preocupando la luminografía Revascularizar lesiones funcionales Recuerde que al reflejo oculo estenótico no se traduce en supervivencia No se olvide de emplear IBP Estudio BEAUTIFUL Lancet 2008;372: FDA Ranolazina 6 nov Theheart.org Estudio IBIS-2 Darapladib (Lp-PLA2) Circ 2008;118:

12 Principales Hitos del SCA

13 ESTUDIO VASP PCI no emergente: SCA y angina estable (n=406) Randomización n:162 Control n=84 VASP guiado DC n=78 Hasta 3 dosis adicionales de 600 mgr de Clopidogrel cada 24 horas hasta VASP PC I VASP 50% MACE a 30 dias TIMI mayor y menor a 30 días Dosis de carga AAS 250 mgr Clopidogrel 600 mgr JACC 2008;51:

14 Estudio VASP 11 (14%) JACC 2008;51:

15 Cambio de politica de dispensación Clopidogrel Estudio retrospectivo desde 1 abril de 2000 a marzo 2005 Pacientes de > 65 años Con IAM que reciben PCI con stent Ontario – Canadá Objetivo compuesto de muerte, IAM recurrente, PCI y CABG en 1 año NEJM 2008;359:

16 Cambio de política de dispensación de Clopidogrel 35% 88% 9 dias 0 dias 15% 11% NEJM 2008;359:

17 Variantes genéticas ligadas a la acción del Clopidogrel Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. Investigadores FAST-MI 2208 pts /NEJM oa Publicado on line 22 diciembre 2008 (NEJM 2009;360: ) Citocromo P450 polimorfismos y respuesta al clopidogrel pts del TRITON TIMI pacientes sanos /nejm oa publicado on line el 22 de dicimbre 2008 (NEJM 2009;360: ) Citocromo P4502C19 polimorphism in young patients trated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study / Publicado on line 23 diciembre 2008 Lancet CYP2C19*2

18 Objetivo Primario Days since randomization Primary Efficacy Outcome (%) 12.1% vs. 8.0%; HR for Carriers: 1.53; 95% CI: ; p=0.01 Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]

19 Objetivo secundario Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print ] Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print ] 2.6% vs. 0.8%; HR for Carriers: 3.09; 95% CI: ; p=0.02 Days since randomization Definite or Probable Stent Thrombosis(%)

20 VA SCA pacientes. 127 hospitales –Admitidos desde 10/03 -3/05 –Dados de alta con clopidogrel –Libres de eventos antes de suspender el clopidogrel –Tasas de incidencias de eventos adversos por cada 90 días de intervalo después de suspender el clopidogrel (Muerte e IAM) –Tratamiento médico 1568 PCI 569 JAMA 2008;829:

21 Retirada de Clopidogrel Retirada de Clopidogrel Tratamiento médico Tratamiento PCI JAMA 2008;299:

22 Reactive su memoria. Se quedan en el tintero Reactive su memoria. Se quedan en el tintero ¿Se esta quedando obsoleto el clopidogrel? Se intuye la posibilidad de farmacogenómica No le haga caso al inspector Sigue en interrogante el tratamiento guiado por pruebas de resistencia plaquetaria Estudio OCLA JACC 2008;51: Estudio OPTIMUS-2 EHJ 2008;29: Estudio ARMIDA-PRO JACC 2008;52: Estudio PREPAIR JACC 2008;51:

23 Evolución en el SCA

24 Estudio ISAR-REACT con angina estable e inestable con biomarcadores negativos Clopidogrel 600 mgr al menos 2 horas previas a PCI AAS 325 mgr oral o intravenosa Bolus de 0.75 mgr/Kg Infusión de 1.75 mgr/K/h 2298 Bolus de140/Kg Infusión de placebo 2281 PCI 30 días Bibalirudina Bolus de 0.75 mgr/Kg Infusión de 1.75 mgr/K/h HNF 1.Muerte, IAM, Revascularización urgente, sangrado mayor 2.Muerte, IAM, Revascularización urgente NEJM 2008;359:668-96

25 Estudio ISAR-REACT 3 5.9% 5.0 % 8.7% 8.3% NEJM 2008;359:688-96

26 Nuevos Anticoagulantes Nuevos Anticoagulantes TFPI (tifacogin) Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban LY YM150 DU-176b PRT Ximelagatran Dabigatran ORAL PARENTERAL DX-9065a Otamixaban Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II FibrinFibrinogen AT APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) TTP889

27 Phase B = 1168 Study Design Recent ( 7 days) Acute Coronary Syndrome plus at least one additional risk factor Apixaban 20 mg QD n=221 Apixaban 20 mg QD n=221 Apixaban 10 mg BID n=248 Apixaban 10 mg BID n=248 Phase A = 547 Apixaban 10 mg QD n=184 Apixaban 10 mg QD n=184 Placebo n=184 Placebo n=184 Randomized, double-blind. Study drug for 6 months. Aspirin 165 mg/d. Clopidogrel per MD discretion (stratified randomization) Randomized, double-blind. Study drug for 6 months. Aspirin 165 mg/d. Clopidogrel per MD discretion (stratified randomization) Phase A 1:1:1 Phase A 1:1:1 Apixaban 2.5 mg BID n=179 Apixaban 2.5 mg BID n=179 Interim analysis (DSMB review) Phase B 3:1:1:2:2 Phase B 3:1:1:2:2 Placebo n=427 Placebo n=427 Apixaban 2.5 mg BID n=138 Apixaban 2.5 mg BID n=138 Apixaban 10 mg QD n=134 Apixaban 10 mg QD n=134 Total = 1715 Apixaban 20 mg QD n=221 Apixaban 20 mg QD n=221 Apixaban 10 mg BID n=248 Apixaban 10 mg BID n=248 Primary safety outcome: ISTH major or clinically relevant non-major bleeding (ISTH) Secondary efficacy outcome: cardiovascular death, MI, severe recurrent ischemia or ischemic stroke Discontinued early due to excess bleeding in patients receiving apixaban and dual antiplatelet therapy Estudio APPRAISE-1 ESC Septiembre 2008

28 Bleeding ISTH and TIMI Scales Estudio APPRAISE-1 ESC Septiembre 2008 Hazard ratio (95% CI)* 2.45 ( ) 1.78 ( )

29 Ischemic Outcomes Estudio APPRAISE-1 ESC Septiembre 2008 Hazard ratio (95% CI) 0.61 ( ) 0.73 ( )

30 DISEÑO del ESTUDIO DISEÑO del ESTUDIO NO YES Recent ACS Patients Stabilized 1-7 Days Post-Index Event Treat for 6 Months MD Decision to Treat with Clopidogrel N = 3,491 Aspirin mg STRATUM 1 ASA Alone N=761 STRATUM 1 ASA Alone N=761 STRATUM 2 ASA + Clop. N=2,730 STRATUM 2 ASA + Clop. N=2,730 PLACEBO N=253 5 mg (77) 10 mg (98) 20 mg (78) RIVA QD N=254 5 mg (77) 10 mg (99) 20 mg (78) RIVA BID N= mg (77) 5 mg (97) 10 mg (80) PLACEBO N=907 5 mg (74) 10 mg (428) 15 mg (178) 20 mg (227) RIVA QD N=912 5 mg (78) 10 mg (430) 15 mg (178) 20 mg (226) RIVA BID N= mg (76) 5 mg (430) 7.5 mg (178) 10 mg (227) Gibson CM, AHA 2008

31 ATLAS TIMI - 46 Objetivo primario eficacia Muerte IAM ACVA Isquemia severa recurrente que requiere revascularización Objetivo secundario eficacia Muerte IAM ACVA Gibson CM. AHA 2008

32 Days After Randomization PRIMARY EFFICACY ENDPOINT: Death / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. Revascularization All Rivaroxaban (n = 2331) All Placebo (n = 1160) HR 0.79 ( ) p = % 5.6% Death / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. Revasc. (%) Cumulative Kaplan-Meier estimates of HR and the rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Cause Death ; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; Gibson CM, AHA 2008

33 Days After Randomization ARR = 1.6% NNT = % 3.9% Death / MI / Stroke (%) Kaplan-Meier estimates for cumulative events,HR(CI), for rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Cause Death; HR=Hazard Ratio; CI=Confidence Interval; MI=Myocardial Infarction; NNT=Number Needed to Treat per 6 months to prevent 1 event; ARR=Absolute Risk Reduction SECONDARY EFFICACY ENDPOINT: Incidence of Death / MI / Stroke All Rivaroxaban (n = 2331) All Placebo (n = 1160) HR 0.69 ( ) P=0.028 P = Gibson CM, AHA 2008

34 ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken Forward in Phase 3 Trial Stratum 1: ASA Alone Placebo Riva 2.5 & 5.0 mg BID Death, MI, Stroke TIMI Major Bleed 11.9% 6.6% 1.2% 0.0% HR=0.54( ) p= % 12% 9% 6% 3% 0% % 4% 3% 2% 1% 0% Stratum 2: ASA + Clop % 2.0% 1.2% 0.2% HR=0.55 ( ) p=0.03 Placebo Riva 2.5 & 5.0 mg BID Death, MI, Stroke TIMI Major Bleed * Gibson CM, AHA 2008 P=0.08 P=0.09

35 ESTUDIO TRIRON TIMI – 38 Pacientes tratados con PCI y al menos 1 STENT Randomización Implantación de STENTS 12844(94%) Ambos 640(5%) Solo PES 2766(20%) DES 5743(42%) Solo SES 2454(18%) BMS 6461(47%) Otros / mixto 523(4%) Lancet 2008;371:

36 Definitiva/Probable Trombosis del STENT-TS (N=12844) % de Sujetos HR 0.48 [ ] P< year: 1.06 vs 2.15% HR 0.48 [ ], P< % 1.13% 52% STENT ANALYSIS DAYS CLOPIDOGREL PRASUGREL

37 Definitiva/Probable TS.Solo DES (N=5743) % de Sujetos HR 0.36 [ ] P< year: 0.74% vs 2.05% HR 0.35 [ ], P< % 0.84% 64% STENT ANALYSIS DAYS CLOPIDOGREL PRASUGREL

38 2.41% 1.27% Definitiva/Probable TS.Solo BMS (N=6461) % de Sujetos HR 0.52 [ ] P= year: 1.22 vs 2.27% HR 0.53 [ ], P= % STENT ANALYSIS DAYS CLOPIDOGREL PRASUGREL

39 Mortalidad tras TS STENT ANALYSIS N=210N=12634 HR 13.1 (9.8 – 17.5) P< % de Sujetos

40 FDA – Bivalirudina FDA no aprueba bivalirudina como indicación ACUITY Criterio de no inferioridad (mayor del 25%) No cumple guías CONSORT (solo 2 de los 10) Consolidated Standar of Reposting Trials Robert Harrington (Duke Clinical Research Institute, Durlam, NC) Bivalirudina puede ser una elección razonable, como anticoagulante en pacientes con SCASEST, que van al laboratorio de hemodinámica muy rápidamente (menos de 6 horas) y a los que se prescribe AAS y Clopidogrel Mayo 2008

41 Reactive su memoria Se quedan en el tintero Reactive su memoria Se quedan en el tintero ¿Estamos en el camino de un tercer fármaco? Esperamos antiagregantes mas potentes Se abre la vía antiinflamatoria Estudio ACUITY a 1 año JACC 2008;52: Estudio 3T/2R ESC Sept 2008 Estudio ARISE. Succinilbucol Lancet 2008;371: Estudio VIA 2291 Inhibidor 5lipoxigenasa AHA Nov 2008

42

43 Impacto del Sangrado ISAC-REACT 1- 2 – SWEET – SMART-2 – n=5384 EVENTOS A 30 DÍAS: – Muerte (0,8%) IAM (5,8%) –Revascularización urgente (1%) –Sangrado mayor/menor (4%) Mortalidad a 1 año: 3.6% (197 muertos) –501 pacientes tienes IAM, revascularización urgente o TIMI mayor/menor en los 30 primeros días –58/501 (11.6%) de pacientes CON EVENTOS 30 DIAS mueren vs 139/4883(2.8%) SIN EVENTOS A LOS 30 DÍAS (OR[95% CI]=4-46 [ ] P<0.001) –58 de 197 muertos (29.4%) en un año ocurre en pacientes con uno o mas de estos eventos a 30 días JACC 2008;51:680-7

44 Predictores independientes de Mortalidad a 1 año JACC 2008;51:690-97

45 El acceso radial mejor que cualquier droga

46 Acceso Radial Metaanalisis de 5600 pts 21 estudios National Cardiovascular Data Registry pts de Enero 2004-Marzo % usan acceso radial Canadian Cardiovascular Congress 2008 JACC Inter 2008;1:

47 Estudio TIMACS AI o NSTEMI 2 de 3 criterios Edad>60 Isquemia o biomarcador e indicado revascularización ESTRATEGIA INVASIVA < 24 horas n=1593 (14 horas) (3-21) media ESTRATEGIA CONSERVADORA >36 horas n=1438 (50 horas) (41-81) media Seguimiento 180 días Objetivos Primario Muerte, IAM o ACVA Objetivos secundarios Muerte, IAM, isquemia refractaria Muerte. IAM isquemia refractaria o nueva revascularización ACVA AHA 7 Nov 2008

48 Estudio TIMACS AHA 7 de Nov 2008

49 Estudio TIMACS p = P =

50 Estudio TIMACS Score Grace > 140 p =0.005

51 Metanálisis Invasiva vs Conservadora Metanálisis Invasiva vs Conservadora 3075 Mujeres 7075 Hombres JAMA 2008;300:71-80

52 Metanálisis Invasiva vs Conservadora Metanálisis Invasiva vs Conservadora 12 meses JAMA 2008;300:71-80

53 Metanálasis Invasiva vs Conservadora Metanálasis Invasiva vs Conservadora 12 meses 33% Mujeres con Biomarcador Negativo 35% mayor OR de Muerte-IAM con estrategia invasiva (OR,1.35;95%, ;P por interaccion=.08) JAMA2008;300:71-80

54 Reactive su memoria Se quedan en el tintero Reactive su memoria Se quedan en el tintero El sangrado puede ser tan importante como el IAM con respecto al riesgo El abordaje radial el mejor antitrombotico Podemos estar en camino de ICP primaria en NSTEMI Sea prudente con su estrategia invasiva Uso de antiplaquetarios tras sangrado hospitalario. Circulation 2008;118: Formulas renales y antritromboticos (C-G y MDRD) JACC 2008;51:991-6 Estudio LUNAR JACC 2008;51:1440-5

55 Gracias por su atención


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