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POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA José Nicolás Martínez Gómez Residente Anestesiología y Reanimación UIS Venus de Urbino Tiziano 1538.

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1 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA José Nicolás Martínez Gómez Residente Anestesiología y Reanimación UIS Venus de Urbino Tiziano 1538

2 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA INTRODUCCION Proveer el mejor acceso quirúrgico Disminuir los riesgos potenciales para el paciente Prevención de daño a nervios, tejidos, hueso

3 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA INTRODUCCION Traslado o posicionamiento, paciente inconsciente ASA: Lesión nerviosa: ocupa el segundo lugar como causa de daño perioperatorio (16%)

4 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA INTRODUCCION 4% de demandas a anestesiólogos se deben a lesión nerviosa o caidas 2.5% de costos contra anestesiólogos: totalmente prevenibles Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10

5 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA INTRODUCCION Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10

6 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA INTRODUCCION Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10

7 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA INTRODUCCION Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10

8 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Mecanismo: – Estiramiento – Compresión – Isquemia generalizada – Trastornos metabólicos – Sección nerviosa 4 Reacciones axonales a la lesión FISIOPATOLOGIA Lesiones Nerviosas

9 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

10 Lesiones Nerviosas Prevención POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

11 Lesiones Nerviosas Prevención POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

12 Lesiones Nerviosas Prevención POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

13 Lesiones Nerviosas Extremidad superior N. Cubital POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

14 Lesiones Nerviosas Extremidad superior N. Cubital POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA 1/2729 – Persistente: mayor a 3 meses 414 pctes – Alrededor del 50% solo sensitivas 80% recuperacion completa al año – FR: genero M, IMC mayor de 38 o menor de 24, hospitalización mayor de 14 dias

15 Lesiones Nerviosas Extremidad superior Plexo braquial POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA – Asociada en general con esternotomía mediana Compresión o estiramiento del plexo Fracturas de primera costilla Retracción esternal en diseccion de la mamaria int Incidencia en Cx cardiotoraxica hata 4.9% Trendelemburg, Prono, Accesos vasculares Perioperative neuropathies. Mayo Clinic Procedures 1998;73:

16 Lesiones Nerviosas Extremidad superior POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Posicion inadecuada

17 Lesiones Nerviosas Extremidad superior Otros Nervios Mediano: por estiramiento, en pacientes musculosos, brazaletes de inmovilización en antebrazo Radial: al paso en sentido lateral del húmero o en el surco del codo a nivel lateral POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Perioperative neuropathies. Mayo Clinic Procedures 1998;73:

18 Lesiones Nerviosas Extremidad inferior 1/3608 cx Mas fr: Litotomía Peroneo común: 81%, ciático: 15% femoral 4%, otros FR: Tabaquismo, Duración en posición, delgado POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Perioperative neuropathies. Mayo Clinic Procedures 1998;73:

19 Lesiones Nerviosas Extremidad inferior POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

20 Lesiones Nerviosas Extremidad inferior Ciático: lesión por hiperflexión de cadera y estensión de rodilla Femoral: Compresión por separadores abdominales Obturador: por separadores profundos en ala pelvica Cutáneo femoral lateral: flexión excesiva de cadera sobre el abdomen POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Perioperative neuropathies. Mayo Clinic Procedures 1998;73:

21 Lesiones Nerviosas Recomendaciones de manejo 1.Neuropatía sensorial o motora?? Sensitivas: en gral son transitorias Entumecimiento u hormigueo: deberá desaparecer en 5 dias Mayor a 5 dias: neurología Motora??: Neurología - EMG POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Perioperative neuropathies. Mayo Clinic Procedures 1998;73:

22 Lesiones Oculares POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

23 Lesiones Oculares Prevalencia menor al 0.1% 3% base de datos de reclamaciones ASA Abrasión corneal: más fr Otras: neuropatía isquémica, oclusión de ACR POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

24 Lesiones Oculares Etiología Compresión directa: PIO, isquemia retinal: Hollenhorst Sind (OACR) NOI: Disminución de P de perfusión del N. Optico (PAM-PIO): PIO, PV, TA POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

25 Lesiones oculares (via óptica) Etiología Hemorragias o trombos a nivel cerebral NeuroCx y Cx cardíaca POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

26 Decúbito Supino Clinical Anesthesia Paul G Barash

27 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Efectos circulatorios – Influencia de la gravedad mínima – GC (RV de MSIS), PA (inicialmente) – Baroreceptores (grandes venas, Aorta, Corazón, seno carotídeo): FC GC, actividad vasoconstrictora – PA constante – Obesos y embarazadas Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

28 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Efectos respiratorios – Expansión abdominal – Expansión de reja costal – Paciente anestesiado: desplazamiento del diafragma, CRF, Inducción : atelectasias, no prevenibles con PEEP Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

29 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Fisiología Respiratoria

30 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Otros cambios – Hb – Renina – Albúmina – Prot Totales – Ca, Col y TG POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

31 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Otras complicaciones – Dolor lumbar POP – Alopecia focal – Isquemia tisular Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

32 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Otras complicaciones – Dolor lumbar POP – Alopecia focal – Isquemia tisular POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER Clinical Anesthesia Paul G Barash

33 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Supino Variedades de posición POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

34 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Posición de Litotomía Clinical Anesthesia Paul G Barash

35 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Posición de Litotomía Utilización mas frecuente Efectos Circulatorios – GC, RV – Ascitis, Utero, obesidad etc Efectos Respiratorios – Vol tidal -3% – CV -18% Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

36 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Posición de Litotomía Clinical Anesthesia Paul G Barash

37 Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Posición de Litotomía

38 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Posición de Litotomía Complicaciones – Dorsalgia POP (37%) – TVP- TEP – Sind Compartimental (extrema) – Nervios – Falla renal aguda Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

39 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral Venus de Urbino Tiziano

40 Efectos circulatorios Desvía el mediastino Rota el eje del corazón Alteración del RV El DLD mayor riesgo de compresión cava. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

41 Efectos respiratorios Limitación de expansión CV:- 10% en DL y -15% en posición renal. EL Vt - 10 a 14% en DL o posición renal. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

42 Efectos respiratorios V/Q en paciente Despierto CFR en áreas dependientes Cambio de vol. Pulmonar Gradiente vertical del flujo sanguíneo POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

43 Efectos respiratorios V/Q en paciente Anestesiado Gran parte del Vt se distribuye al P superior Tórax cerrado: alteración V/Q por Pulmón superior bien ventilado con pobre perfusión. Tórax abierto no altera la distribución del flujo sanguineo POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

44 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

45 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral Indicaciones

46 Complicaciones Dolor de espalda 12% Columna cervical Lesión por latigaz Sind. Horner Plexo braquial Compresión del N.peroneo común o Ciático Atelectasias POP Riesgo de Lesión ocular ojo declive POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Decúbito Lateral

47 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Trendelemburg POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

48 Efectos circulatorios 1000 ml de MsIs a circulación central Incremento ini del GC con aumento Pr en arco aórtico y seno carotideo. Baroreflejos : vasodilatación generalizada, baja GC y perfusión órganos. Cerebro: vulnerable a disminución de flujo. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Trendelemburg POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

49 Efectos circulatorios Respuesta variable en TA Con inclinaciones de 70 grados se logran incrementos de TA. En SNC aumenta RV, disminuye FSC. Cuidado con ventilacion de P. positiva. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Trendelemburg POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

50 Efectos respiratorios Desplazamiento cefálico del contenido abdominal. Mayor parte del P se convierte en zona 3. El control de la via aérea y los ajustes del Vt y la FR garantizan un VM adecuado. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Trendelemburg POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

51 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Trendelemburg Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

52 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Trendelemburg Otras Complicaciones Edema de cara, orofaringe y cuello. RGE. Aumentan PIC y PIO Riesgo de precipitar falla cardiaca Desplazamiento de TOT Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10 Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. 2001

53 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

54 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono Cx columna, MsIs, fosa posterior, ano-rectal. Valorar comodidad de pcte antes de inducción Pacientes mayores, con problemas de hombro no pueden elevar los brazos > 90°: brazos laterales al tronco. Girar cabeza a un lado (acceso a VA y TOT) evitar presión en ojo declive.

55 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono Efectos circulatorios No se modifican TAM, FC Cavidad abdominal comprimida: grandes vasos y riñon se pueden desplazar dorsalmente aumentando el riesgo de lesión Qx.

56 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono Efectos respiratorios La disminución de CFR minima y es menor que supino o lateral. Limita inspiración: peso del tronco comprime contenido abdominal-diafragma. Compliance P y de la pared torácica no se afectan sig.

57 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono

58 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono Positioning of the surgical patient. Tara Bolton,Ruth Spencer. Clinical Anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 7:10

59 Otros efecto s Cabeza bajo el nivel del corazón, la gravedad produce un incremento del FSC. Congestión conjuntival, nasal y laringeo. Rotación severa de cabeza y cuello modifica patrones de flujo en sist carotideo y vertebral. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono

60 Complicaciones Lesiones durante cambio posición Pérdida de VA, IV y monitoreo Lesiones de brazos y P.braquial Lesiones oculares Compresión de pab auricular Lesión N. facial y mandibular Lesiones de mamas y genitales POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Prono

61 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA

62 Efectos circulatorios Gravedad y función CV. AG exagera cambios fisiológicos cuando un paciente está en posición vertical. Disminución de VS y GC con disminución TA (pcte bajo anestesia). POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Sedestación POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

63 Efectos respiratorios Desplazamiento viceral mejora excursión de diafragma y aumenta ventilación de bases. CV y CFR se incrementan (respecto a supino). La VPP requiere menor PIP para expansión pulmonar. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Sedestación POSITIONING IN ANESTHESIA AND SURGERY – JOHN MARTIN AND MARK WARNER- 1997

64 Precauciones Flexión del cuello: riesgo ECV. Sábanas debajo del codo y el antebrazo POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Sedestación

65 Precauciones Apoyo del cuerpo en glúteos (almohadilla) No estirar las piernas en exceso, doblar las piernas a la altura de las rodillas. POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Sedestación

66 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Fx Cuello de fémur

67 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Fx Diafisis fémur

68 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Ortopedia Mesa de tracción Cuerpo: cabeza y tórax Porción sacra: pelvis- poste perineal y estribos ajustables Inducir al paciente antes de moverlo sobre la mesa Lesión plexo braquial, síndrome compartimental del MI, lesión del N. pudendo.

69 POSICIONES EN ANESTESIA Y CIRUGIA Ortopedia Silla de playa, silla del barbero Acceso posterior y anterior al hombro con la extremidad superior completamente inmóvil Rotación extrema de la cabeza, campo Qx, puede estirar el plexo braquial. Riesgo de embolia aérea (campo Qx más alto que el corazón) Artroscopia de Hombro: obstrucción rápida, progresiva y completa de VA por extravasación de líquido.

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