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IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DEL PACIENTE SÉPTICO. ENRIQUE ANAYA ANESTESIA CES.

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1 IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DEL PACIENTE SÉPTICO. ENRIQUE ANAYA ANESTESIA CES

2 DEFINICIONES Sepsis Sepsis Infección + SIRS Infección + SIRS T 38ºC. T 38ºC. FC > 90 x minuto. FC > 90 x minuto. FR > 20 x minuto ó PaCO2 20 x minuto ó PaCO2 < 32 mmHg. GB x ml o (Bandas >10%) GB x ml o (Bandas >10%) Sepsis Severa Sepsis Severa Sepsis + disfunción orgánica. Sepsis + disfunción orgánica. SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

3 DEFINICIONES Shock Séptico Shock Séptico Sepsis severa con hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos IV. Sepsis severa con hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos IV. SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

4 EPIDEMIOLOGIA 2 casos por cada 100 admisiones. 2 casos por cada 100 admisiones. 55% en UCI. 55% en UCI. 12% en urgencias. 12% en urgencias. 33% en otras salas. 33% en otras salas. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. Academic Medical Center Consortium Sepsis project Working Group. JAMA; 16, 278(3): , 1997

5 EPIDEMIOLOGIA Incidencia anual de 50 – 95 casos por cada , con un crecimiento del 9% anual Incidencia anual de 50 – 95 casos por cada , con un crecimiento del 9% anual 50% Shock séptico. 50% Shock séptico. Mortalidad del 45% Mortalidad del 45% The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through NEJM; 348: , 2003

6 EPIDEMIOLOGIA Sitios mas frecuentes. Sitios mas frecuentes. Pulmones. Pulmones. Abdomen. Abdomen. TGU. TGU. Complicaciones. Complicaciones. SDRA (18%) SDRA (18%) CID (38%) CID (38%) IRA (50%) IRA (50%) Septic shock. Lancet; 365: 63-78, 2005.

7 ETIOLOGÍA

8 FISIOPATOLOGÍA

9 MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

10 DIAGNOSTICO Dx. clínico. Dx. clínico. Paraclínicos. Paraclínicos. Pro calcitonina. Pro calcitonina. Dx. diferencial. Dx. diferencial. S. Hipovolémico. S. Hipovolémico. S. Cardiogénico. S. Cardiogénico. S. Anafiláctico. S. Anafiláctico. The pathophysiology and treatment of sepsis. NEJM; 348: 138, 2003.

11 TRATAMIENTO Restauración de la perfusión orgánica y el control de la fuente de infección. Restauración de la perfusión orgánica y el control de la fuente de infección. SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

12 TRATAMIENTO

13 TRATAMIENTO early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock (N Engl J Med 2001;345: )

14 396 VP. Vs. 382 NE. 396 VP. Vs. 382 NE. No diferencias en mortalidad a los 30 y 90 días. (35,4% Vs. 39,3%) No diferencias en mortalidad a los 30 y 90 días. (35,4% Vs. 39,3%) No diferencias en eventos adversos. No diferencias en eventos adversos. En los paciente con shock séptico leve la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de VP. (26,5% Vs. 35,7%) En los paciente con shock séptico leve la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de VP. (26,5% Vs. 35,7%)

15 TRATAMIENTO SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007 Ac contra endotoxina. Ac contra endotoxina. Ac contra el FNT α – IL 1. Ac contra el FNT α – IL 1. Proteina C recombinante activada. Proteina C recombinante activada.

16 TAKING THE SEPTIC PATIENT TO THE OPERATING ROOMTAKING THE SEPTIC PATIENT TO THE OPERATING ROOM Anesthesiology Clin 28 (2010) 13-24

17 PRE - OPERATORIO Volumen intravascular y función cardiovascular. Volumen intravascular y función cardiovascular. No basta con una buena PA. No basta con una buena PA. Integrar FC – GU – EM. Integrar FC – GU – EM. Considerar la necesidad de líquidos IV – vasopresores y/o inotrópicos. Considerar la necesidad de líquidos IV – vasopresores y/o inotrópicos. SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

18 PRE - OPERATORIO Anticiparse a disfunción del TGI secundaria a la isquemia. Anticiparse a disfunción del TGI secundaria a la isquemia. Sangrado. Sangrado. Íleo riesgo de aspiración. Íleo riesgo de aspiración. SNG. SNG. OJO con los vasopresores. OJO con los vasopresores. SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

19 PRE - OPERATORIO Paraclínicos: Paraclínicos: HLG + plaquetas. HLG + plaquetas. TP – TPT TP – TPT Función renal Función renal Función hepática Función hepática Electrolitos Electrolitos Gases arteriales y/o venosos Gases arteriales y/o venosos Acido láctico Acido láctico Glicemia Glicemia SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

20 PRE - OPERATORIO Gases arteriales pre operatorios pueden predecir la necesidad de VM luego de la Cx. Gases arteriales pre operatorios pueden predecir la necesidad de VM luego de la Cx. NPT o NET. NPT o NET. Continuar con el manejo antibiótico. Continuar con el manejo antibiótico. Disponibilidad de hemoderivados. Disponibilidad de hemoderivados. SEPTIC SHOCK: REVIEW AND ANESTHETIC CONSIDERATIONS M.E.J. ANESTH 19 (1), 2007

21 INTRAOPERATORIO Monitoreo Monitoreo Manejo de la volemia y alteraciones agudas de la PA requieren monitoreo invasivo precoz. Manejo de la volemia y alteraciones agudas de la PA requieren monitoreo invasivo precoz. Línea arterial. Línea arterial. Catéter venoso central. Catéter venoso central. Catéter de arteria pulmonar. Catéter de arteria pulmonar. Pacientes muy seleccionados. Pacientes muy seleccionados. Saber interpretar las mediciones. Saber interpretar las mediciones. Temperatura Temperatura Medidas activas y pasivas. Medidas activas y pasivas. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

22 INTRAOPERATORIO Inducción Inducción Alteración de la farmacocinética y farmacodinamia. Alteración de la farmacocinética y farmacodinamia. Riesgo de toxicidad cardiovascular. Riesgo de toxicidad cardiovascular. Aumento en la sensibilidad de sedantes. Aumento en la sensibilidad de sedantes. Disminución de la albumina y aumento de la glicoproteína acida. Disminución de la albumina y aumento de la glicoproteína acida. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

23 INTRAOPERATORIO Inducción Inducción Tener a la mano vasopresores. Tener a la mano vasopresores. Elegir el agente en base a un análisis de riesgo beneficio. Elegir el agente en base a un análisis de riesgo beneficio. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

24 INTRAOPERATORIO ETOMIDATO. ETOMIDATO. Pocos cambios cardiovasculares. Pocos cambios cardiovasculares. Principal inconveniente es la supresión adrenal incluso con una sola dosis. Principal inconveniente es la supresión adrenal incluso con una sola dosis. Aumento de la mortalidad??? Aumento de la mortalidad??? no debe ser el inductor de primera línea no debe ser el inductor de primera línea Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

25 Incidencia de insuficiencia adrenal relativa de 76% (IC 95% %) Vs. 51%. Incidencia de insuficiencia adrenal relativa de 76% (IC 95% %) Vs. 51%. Tasa de mortalidad del 57%. Tasa de mortalidad del 57%. (30% habian recibido etomidato) (30% habian recibido etomidato)

26 INTRAOPERATORIO KETAMINA KETAMINA Propiedades simpaticomiméticas y analgésicas. Propiedades simpaticomiméticas y analgésicas. Estimula la ventilación y bronco dilatación. Estimula la ventilación y bronco dilatación. Aumenta la producción de saliva. Aumenta la producción de saliva. Efecto inotrópico (–) en shock tardío. Efecto inotrópico (–) en shock tardío. Aumento la PIC. Aumento la PIC. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

27 INTRAOPERATORIO Propofol y Tiopental. Propofol y Tiopental. Vasodilatación sistémica e inotrópicos (–) Vasodilatación sistémica e inotrópicos (–) Uso de vaso activos antes de la inducción puede atenuar estos efectos. Uso de vaso activos antes de la inducción puede atenuar estos efectos. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

28 INTRAOPERATORIO Bloqueo Neuromuscular Bloqueo Neuromuscular Succinilcolina puede producir una respuesta hiperkalemica masiva. Succinilcolina puede producir una respuesta hiperkalemica masiva. 48 – 72 Hr. Quemaduras, Trauma o Ptes críticos. 48 – 72 Hr. Quemaduras, Trauma o Ptes críticos. Acidosis profunda, hemorragia masiva, infecciones intraabdominales severas o miopatías. Acidosis profunda, hemorragia masiva, infecciones intraabdominales severas o miopatías. BMND BMND Resistencia relativa por lo que requieren dosis mayores. Resistencia relativa por lo que requieren dosis mayores. Parálisis prolongada por alteración en la excreción. Parálisis prolongada por alteración en la excreción. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Muscle relaxants in burns, trauma, and critical illness. Int Anesthesiol Clin 2006;44(2):123–43.

29 INTRAOPERATORIO Injuria Pulmonar Injuria Pulmonar Aumento de la relación V/Q, shunts, espacio muerto y colapso pulmonar. Aumento de la relación V/Q, shunts, espacio muerto y colapso pulmonar. PaFi es un buen estimador. PaFi es un buen estimador. < 300 IPA. < 300 IPA. < 200 SDRA. < 200 SDRA. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

30 INTRAOPERATORIO Ventilación con grandes volúmenes. Ventilación con grandes volúmenes. Disminuye el colapso pulmonar. Disminuye el colapso pulmonar. Liberación de sustancias inflamatorias por sobre distención pulmonar. Liberación de sustancias inflamatorias por sobre distención pulmonar. Ventilación protectora Ventilación protectora Bajos volúmenes (6ml/kg) Bajos volúmenes (6ml/kg) PEEP fisiológico (5-10 cmH 2 0) PEEP fisiológico (5-10 cmH 2 0) Hipercapnia permisiva. Hipercapnia permisiva. Maniobras de reclutamiento alveolar Maniobras de reclutamiento alveolar 30 cmH2O por 30 segundos. 30 cmH2O por 30 segundos. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Effect of inspiratory time on tidal volume delivery in anesthesia and intensive care unit ventilators operating in pressure control mode. Clin Anesth 2005;17:8–15.

31 INTRAOPERATORIO Falla Hepática. Falla Hepática. Hipotensión prolongada. Hipotensión prolongada. Cambios aun en ausencia de isquemia. Cambios aun en ausencia de isquemia. Proteólisis – Glucogenolisis – Gluconeogénesis. Proteólisis – Glucogenolisis – Gluconeogénesis. Resistencia insulina. Resistencia insulina. Disminución de la albumina. Disminución de la albumina. Alteración en la excreción de bilirrubina. Alteración en la excreción de bilirrubina. Alteraciones de hematológicas y de la coagulación. Alteraciones de hematológicas y de la coagulación. Aumento en los niveles de amoniaco. Aumento en los niveles de amoniaco. Alteración en la distribución de las drogas. Alteración en la distribución de las drogas. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

32 INTRAOPERATORIO Falla Renal. Falla Renal. IRA pre-renal o NTA. IRA pre-renal o NTA. Mortalidad > 50% si requiere diálisis. Mortalidad > 50% si requiere diálisis. Terapias de protección renal con resultados ambiguos. Terapias de protección renal con resultados ambiguos. Dopamina – N-acetilcisteina – Bicarbonato – Fenoldopam. Dopamina – N-acetilcisteina – Bicarbonato – Fenoldopam. Gasto Urinario es un pobre marcador de función renal. Gasto Urinario es un pobre marcador de función renal. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

33 INTRAOPERATORIO Retrasar la Cx. por diálisis? Retrasar la Cx. por diálisis? Idealmente electrolitos normales. Idealmente electrolitos normales. Situación de emergencia antes de cx. pedir unos gases arteriales y un K+ sérico. Situación de emergencia antes de cx. pedir unos gases arteriales y un K+ sérico. Considerar la opción de diálisis intra operatoria. Considerar la opción de diálisis intra operatoria. Aun si el paciente esta anúrico hay que administrar líquidos IV. Aun si el paciente esta anúrico hay que administrar líquidos IV. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? Crit Care 2009;37:2079–90.

34 INTRAOPERATORIO Transfusión de Hemoderivados. Transfusión de Hemoderivados. Anemia multifactorial. Anemia multifactorial. El numero de unidades transfundidas es un factor independiente de predicción. de mortalidad. El numero de unidades transfundidas es un factor independiente de predicción. de mortalidad. Los objetivos principales son aumentar el transporte de O2 y tratar coagulopatias. Los objetivos principales son aumentar el transporte de O2 y tratar coagulopatias. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

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36 RECOMENDACIONES Una estrategia restrictiva de transfusión de GRE (Hb < 7g/dl) es tan eficaz como una estrategia liberal(Hb <10g/dl) en pacientes críticamente enfermos con anemia que cursen con estabilidad hemodinámica, excepto en los pacientes con IAM o Angina inestable. (Nivel 1) Una estrategia restrictiva de transfusión de GRE (Hb < 7g/dl) es tan eficaz como una estrategia liberal(Hb <10g/dl) en pacientes críticamente enfermos con anemia que cursen con estabilidad hemodinámica, excepto en los pacientes con IAM o Angina inestable. (Nivel 1)

37 RECOMENDACIONES El uso de un valor de Hb como umbral" para decidir una transfusión debe ser evitado. (Nivel 2) El uso de un valor de Hb como umbral" para decidir una transfusión debe ser evitado. (Nivel 2) La decisión se debe basar en el estado del volumen intravascular de cada paciente, evidencia de shock, la duración y el alcance de la anemia, y parámetros fisiológicos. La decisión se debe basar en el estado del volumen intravascular de cada paciente, evidencia de shock, la duración y el alcance de la anemia, y parámetros fisiológicos. Diferenciar los efectos de la anemia y los de la hipovolemia. Diferenciar los efectos de la anemia y los de la hipovolemia.

38 RECOMENDACIONES No hay un valor de Hb optimo para los pacientes con sepsis severa o shock séptico. No hay un valor de Hb optimo para los pacientes con sepsis severa o shock séptico. Se aconseja la transfusión de GRE hasta obtener un Hto > 30% si durante las primeras 6 Hrs de resucitación la SVO2 es 30% si durante las primeras 6 Hrs de resucitación la SVO2 es < 70% a pesar de adecuada administración de LEV guiada por PVC. (Nivel 2C)

39 RECOMENDACIONES Una vez que la hipo perfusión tisular se ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes, como la isquemia de miocardio, Hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianosante, o acidosis láctica, se recomienda que la transfusión de GRE se realice cuando la Hb sea < 7 g/dl. Una vez que la hipo perfusión tisular se ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes, como la isquemia de miocardio, Hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianosante, o acidosis láctica, se recomienda que la transfusión de GRE se realice cuando la Hb sea < 7 g/dl.

40 INTRAOPERATORIO Coloides Vs. Cristaloides Coloides Vs. Cristaloides No diferencias en mortalidad, necesidad de VM, TRR o estancia en UCI. No diferencias en mortalidad, necesidad de VM, TRR o estancia en UCI. Se alcanzaron los mismo end-points. Se alcanzaron los mismo end-points. Son mas costosos y riesgo de reacciones anafilácticas. Son mas costosos y riesgo de reacciones anafilácticas. Mejora la hipotensión con menores cantidades de líquidos. Mejora la hipotensión con menores cantidades de líquidos. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350: 2247–56.

41 INTRAOPERATORIO Bicarbonato de Sodio. Bicarbonato de Sodio. Lo peligroso es la fuente de la acidemia, más que el pH. Lo peligroso es la fuente de la acidemia, más que el pH. Revierte temporalmente los efectos negativos de la acidosis. Revierte temporalmente los efectos negativos de la acidosis. Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic acidosis from shock? Curr Opin Crit Care 2008;14:379–83.

42 INTRAOPERATORIO Control Glicémico Control Glicémico Paciente anestesiado no muestra signos de hipo/Hiperglicemia. Paciente anestesiado no muestra signos de hipo/Hiperglicemia. Controversia en estudios. Controversia en estudios. Recomendación actual es mantener niveles entre 80 y 180 mg/dl. Recomendación actual es mantener niveles entre 80 y 180 mg/dl. Insulina exógena se ha correlacionado con un aumento en la mortalidad. Insulina exógena se ha correlacionado con un aumento en la mortalidad. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24 Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 2008;36:2316–21

43 INTRAOPERATORIO Insuficiencia Adrenal Insuficiencia Adrenal Hipotensión refractaria a manejo. Hipotensión refractaria a manejo. Cortisol < 15ug/ml o < 9ug/ml. Cortisol < 15ug/ml o < 9ug/ml. Los efectos hemodinámicos de los esteroides exógenos puede tardar 2 – 6 horas. Los efectos hemodinámicos de los esteroides exógenos puede tardar 2 – 6 horas. Hidrocortisona ó Fluodrocortisona. Hidrocortisona ó Fluodrocortisona. Taking the Septic Patient to the Operating Room Anesthesiology Clin 28 (2010) 13–24

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