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E NFERMEDADES HEPÁTICAS Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ ANESTESIOLOGIA RESIDENTE UNIVALLE.

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1 E NFERMEDADES HEPÁTICAS Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ ANESTESIOLOGIA RESIDENTE UNIVALLE

2 EPIDEMIOLOGIA 10% de los pacientes con Enf. Hepática avanzada irán a cirugía en los últimos 2 años de su vida. Ptes con Enf. Hepática tienen alto riesgo de morbimortalidad en el periodo POP.

3 DISFUNCION HEPÁTICA (CAUSAS) Infecciones virales crónicas (Hepatitis B y C) Alcoholismo NAFLD (Hígado graso no alcohólico)/NASH (Esteatohepatitis no alcohólica) Enfermedades autoinmunes Drogas Toxinas Enfermedades de la vía biliar O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

4 PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias Coagulopatia Vol intravascular Función renal Estado cardivascular Estado nutricional). Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

5 ESTRATIFICACION DEL RIESGO Score Child-Turcotte-Pugh (CPT) Score Model for End Liver Disease (MELD) O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

6 S CORE C HILD -T URCOTTE -P UGH O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 A: 10% B: 30% C: 76 – 82%

7 MELD El riesgo de fallecer aumenta 14% por cada punto del score MELD Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años. El valor se redondea al entero más cercano. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

8 PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias Coagulopatia Vol intravascular Función renal Estado cardivascular Estado nutricional). Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

9 MANEJO PREQUIRURGICO Paciente Asintomático HC y EF. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 – Transfusiones previas – Tatuajes – Psicofármacos – Historia sexual – Alcohol – Historia de ictericia

10 S IGNOS Y SÍNTOMAS Ictericia Angiomas en araña Ginecomastia Icterus escleral Rinofimia Hepatoesplenomegalia Eritema palmar Asterixis Encefalopatía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

11 MANEJO PREQUIRURGICO Anormales del hígado resultados de las pruebas de enzimas se puede observar hasta en un 4% de individual y normal hasta el 36% de los pacientes psiquiátricos, aunque la prevalencia de la disfunción hepática clínicamente significativa en estos individuos es inferior al 1%, lo que sugiere que las pruebas preoperatorias más costosa es innecesaria en pacientes asintomáticos. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

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13 ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA Asociado con incremento en morbi-mortalidad. Es prudente posponer la cirugía electiva hasta que se resuelva. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

14 PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA Una preparación adecuada para la cirugía disminuye el riesgo de complicaciones o muerte en el POP. Ptes con enfermedad crónica con función hepática preservada pueden NO tener riesgo quirúrgico aumentado. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

15 C OAGULOPAT Í A Uno de las 1ras manifestaciones de Enf. Hepática avanzada Malnutrición, Malabsorción de Vit K x colestasis. Síntesis de proteínas. Hipertensión portal por hiperesplenismo= Atrapamiento de Plt y trombocitopenia periférica. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

16 ASCITIS Manejarla desde antes de la cirugía Restricción de la expansión pulmonar Mortalidad 37 – 83% comparado con 11 – 53% sin ascitis Tratamiento agresivo con diuréticos, grandes paracentesis antes de cirugía. CRF Tendencia a atelectasia Retorno Venoso y GC

17 ENCEFALOPATIA Factores predisponentes. Alcalosis metabólica Diuréticos HipoKalemia Infección o sepsis

18 PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias Coagulopatia Vol intravascular Función renal Estado cardivascular Estado nutricional). Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

19 T IPO DE C IRUGÍA

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21 CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

22 A LTERACIONES FARMACOLÓGICAS Disminución de albumina Aumento del vol. de distribución Aumento del compartimiento total de agua Disminución de la función hepática. Tasa de extracción Alta: depende del flujo EJ. Lidocaína, meperidina Baja: depende de la actividad enzimática y unión a proteínas. Ej BZN.

23 A NESTÉSICOS I NHALADOS Afectan el flujo hepático de forma variable, pero mayor q los A. endovenosos y opiáceos. El halotano tiene un impacto mas importante sobre el FSHT Sevorane e isofluarane menor efecto sobre el FSHT Disminución de la TAM Hepatotoxicidad Depende de metabolismo hepático Halotano 20% Isofluorano 0,2%

24 A NESTÉSICOS E NDOVENOSOS Pocos estudios Etomidato y tiopental: Disminuyen el FSHT Contracción A. Hepática Disminución del GC. Propofol Aumenta el FSHT Vasodilatación esplacnico Hipotensión en la inducción.

25 B LOQUEO NEUROAXIAL Disminuye el FSHT los bloqueos altos, al mismo tiempo q este bloqueo disminuye la TAM. Manejo con vasoactivos Manejo con carga de LEV no mejora el FSHT

26 OPIÁCEOS Aumento notable de la semivida de eliminación. Morfina y meperidina. Fentanil y sufentanilo Liposolubilidad alta. Alta unión a proteínas. Dosis única sin problema. Dosis repetidas o goteos, efectos prolongados. Remifentanil Eliminación por esterases plasmáticas. Aclaramiento predecible. Indicación en cirugía prolongada y requerimientos de opioides altos

27 H IPNÓTICOS Y SEDANTES Tiopental Tasa de extracción baja Gran volumen de distribución Dosis única Etomidato Tasa de extracción alta. Volumen d distribución alto Recuperación impredecible Ketamina Tasa de extracción alta. Vasoconstricción esplanica. Aumento de tiempo de efectos. Propofol Tasa de extracción alta y vasodilatación Dosis única ningún problema Goteo mayor a 1 hora prolonga su efecto en un 40%.

28 H IPNÓTICOS Y SEDANTES Dexmedetomedina. Disminución notable del aclaramiento. Semivida prolongadas Benzodiacepinas Vida media prolongada Dosis únicas o prolongadas efectos a largo tiempo. No utilizar. Potencia otros hipnóticos.

29 R ELAJANTES MUSCULARES Succinil colina: Existe disminucion de colinesteras plasmáticas. Efecto relajante prolongado. Vecuronio: Aclaramiento disminuido Bloqueo neuro muscular prolongado Rocuronio Disminución del aclaramiento y mayor volumen de distribución. Bloqueo NM prolongado. Atracurio y cisatracurio Metabolismo por hidrolisis ester y de hofmann Indicación en estos ptes.

30 IDEAL No variabilidad de TAM Remifentanil Propofol Cisatracurio Mantenimiento con sevofluarane.

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