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ANTICOAGULACION Y ANESTESIA LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES.

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1 ANTICOAGULACION Y ANESTESIA LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

2 FISIOLOGIA COAGULACION Equilibrio procoagulantes/fibrinolíticos Tres componentes Hemostasia primaria espasmo vascular + función plaquetaria Coagulación Formación activador protrombina Conversión protrombina a trombina Conversión fibrinógeno a fibrina Fibrinolísis

3 COAGULACION

4 MONITOREO COAGULACION PT Factores VIII, 1X y X. Vía extrínseca PTT Factores II, V, VIII, 1X, y X TT Fibrinógeno Tromboelastografía perfil de coagulación, hipo hipercoagulabilidad Tiempo sangría Función plaquetaria Analizador Fx plaquetaria

5 TRASTORNOS COAGULACION Enf. Von Willebrand Factor 8 – vW Hemofilia A factor VIII B factor IX Estados hipercoagulables Adquiridos ACO, embarazo, cigarrillo, DM, Sd.antifosfolípido Heredados déficit proteínas C y S, mutación factor V, resistencia a proteína C

6 INDICACIONES ANTICOAGULACION HEPARINA Tromboembolismo venoso y/o arterial Infarto agudo miocardio Angina inestable WARFARINA Prevención tromboembolismo TVP Fibrilación auricular Válvula protésica o cardiopatía Sd. antifosfolípido

7 INDICACIONES TROMBOPROFILAXIS

8 ACTIVIDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES

9 EVALUACION PREOPERATORIA

10 R ECOMENDACIONES Evaluar minimo 1 semana antes Dar esquema de indicaciones de suspensión de warfarina y uso de heparina INR 1 dia antes de Cx para determinar necesidad de medidas adicionales Determinar adecuada hemostasis pop

11 ANTICOAGULACION CRONICA Valorar riesgo sangrado vs. Trombosis Cx riesgo de tromboembolismo venoso Alcanzar INR 1.5 Usar dispositivos mecánicos para INR< 2 Cx emergente vit K 10 mg que actuan en 3 o 6 horas. Si se necesita inmediatamente, PFC

12 VÁLVULA MECÁNICA FIBRILACIÓN AURICULAR TEV ALTO V. Mitral V. Ao viejas ECV reciente (6 m) ó ICT CHADS 2 5 – 6 ECV ó ICT reciente (3m) Enf. Valvular reumática TEV reciente (3m) Trombofilia severa Def. prot C, S o antitrombina SAF MEDIO P. Ao Bivalva + FA ó Algun criterio CHADS 2 CHADS TEV m TEV Recurrente Ca activo Condiciones no severas Mutación Fac V Leyden Mutación Fac II BAJO P. Ao Bivalva sin FA ni otros factores riesgo para ECV CHADS 2 0 – 2 Ausencia del criterio S TEV episodio único hace > 12m sin más factores riesgo

13 C X ALTO RIESGO DE SANGRADO Cx urologica y endoscopica transuretral, nefrectomia y biopsia renal Implantacion de marcapasos o CDI Reseccion de polipo de colon Procedimientos de organos muy vascularizados: higado, bazo y riñon Reseccion de intestino Cirugia mayor Cx intracraneal, espinal y cardiaca

14 Bajo riesgo de sangrado aún anticoagulado Procedimientos dentales Artroscopia Faquectomia Endoscopia y colonoscopia con o sin biopsia

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16 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS La administración de anticoagulantes de vida ½ corta en dosis-terapéuticas; (cuando se interrumpe la warfarina) mientras el INR no este en rango terapéutico Objetivos Minimizar tiempo sin anticoagulación Minimizar riesgo sangrado No recomendado con antiplaquetarios

17 EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA ? Suspender 5 días antes Tener en cuenta: Edad INR Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1- 2 días antes Si INR 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO

18 EN QUE MOMENTO REINICIAR? Iniciar 12 a 24 horas luego de la Qx (1C) Efecto anticoagulante se inicia 2-3 días Rangos terapéuticos en 5 días aprox SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico

19 WARFARINA Control de INR entre el 2 – 3 día luego del reinicio de la warfarina Suspensión de la terapia puente INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días

20 T ERAPIA PUENTE EN RIESGO Iniciar terapia puente si riesgo alto de trombosis En pacientes con riesgo bajo de trombosis no terapia puente Riesgo intermedio de trombosis: individualizar Evitar cx en el 1er mes post tromboembolismo Si lleva menos de 2 semanas, se recomienda el uso de filtro de vena cava

21 Procedimientos dentales menores continuar warfarina y uso de agentes hemostaticos o suspender warfarina 2-3 dias antes Terapia puente con heparina no fraccionada: ultima dosis 4-6 horas antes de Cx Terapia puente con HBPM suspender 24 horas antes de Cx, reiniciar horas despues si Cx con alto riesgo de sangrado y 24 h despues de Cx con bajo riesgo de sangrado

22 ASA para prevencion secundaria: Faquectomia, procedimiento dental o dermatologico menor y cirugia no cardiaca continuar ASA Pcte para CABG con terapia dual continuar ASA, suspender clopidogrel 5 dias antes Terapia dual por stent: metalico al menos 6 semanas, medicado al menos 6 meses

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24 M ANEJO PERIOPERATORIO DE TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

25 MEDICAMENTOS REVERSA Protamina Se une a la heparina y la neutraliza Desmopresina estimula factor VIII-vW Agentes antifibrinolíticos desplaza al plasminógeno de la fibrina Aprotinina Ácido aminocaproico Ácido tranexamico

26 ANTICOAGULACION Y ANESTESIA REGIONAL

27 F IBRINOLITICOS Evitar hasta 10 dias despues de puncion Remover cateter neuroaxial: no consenso, medir fibrinogeno No tecnica neuroaxial si uso de fibrinoliticos En caso de tecnica neuroaxial + fibrinoliticos vigilancia clinica cada 2 horas

28 H EPARINA NO FRACCIONADA Dosis profilacticas: realizar bloqueo neuroxial Trombocitopenia inducida por heparina: plaquetas antes de bloqueo y retiro de cateter Dosis terapeuticas: Evitar neuroaxial si otras coagulopatias Dosis 1 hora despues de puncion Retiro de cateter 2-4h despues de ultima dosis con monitoreo de estado de coagulacion, reheparinizar 1 h despues

29 H BPM Y NEUROEJE Profilaxis: puncionar h luego de la última dosis Anticoagulación: puncionar 24 h de la ultima dosis POP (Dosis c/12 h): Dar 1 era dosis a las 24 h POP POP ( Dosis c/24 h ): 1 era dosis 6-8 h POP Retiro catéter: dosis c/12h antes de iniciar HBPM, posponer 1 hora despues de retiro Dosis c/24h : retirar 10-12h despues de ultima dosis, dosis siguiente 2 horas despues > riesgo de sangrado si uso adicional de antiplaquetarios

30 W ARFARINA Y NEUROEJE Idealmente suspender 5 dias antes de puncion Monitoreo de INR Para retiro de cateter INR < 1.5 INR remover con precaucion el cateter, monitoreo clinico INR >3: suspender warfarina o reducir dosis *

31 T ERAPIA ANTIPLAQUETARIA ASA: continuar en pctes de alto riesgo Clopidogrel Suspender 5-7 días antes Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia Inhib GP IIb IIIa: abxicimab 24-48h, eptifibatide-tirofiban 4-8 h, contraindicado 4 sem POP Aines: no riesgo adicional, puncion y retiro de cateter independiente de uso y dosis, monitoreo clinico

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33 O TROS ANTICOAGULANTES Fondaparinox: pocos estudios, solo bajo condiciones de estos, si no es posible otra tecnica Dabigatran: suspender 7 dias antes, retirar cateter 6h antes de iniciar Ribaroxaban: suspender h antes de puncion en pctes con funcion renal normal Cateter contraindicado Iniciar 4-6 h despues de puncion

34 B LOQUEO DE PLEXO Y NERVIO PERIFERICO

35 INCIDENCIA HEMATOMA

36 CIRUGÍA URGENTE EN CON WARFARINA Paciente cuya anticoagulacion debe ser revertida en menos de 12 h. PFC, PCC o F VIIa Vit K 2.5 a 5 mg VO o IV Monitoreo con INR Siempre asociar

37 REVERSA WARFARINA Vitamina K Inicio acción horas (IV) horas (VO) Síntesis de nuevos factores Altas dosis causan resistencia a la warfarina Asociada a rxns anafilactoides Patogénesis no clara, vehículo??

38 R EVERSA WARFARINA - PCC s Concentrados complejos de Protrombina Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, AT III y Heparina Ventajas Más efectivos que PFC para corrección de INR < vol administrado (1-2ml/kg) < tiempo de preparación Mínimo riesgo de complicaciones asociadas a transfusión como TRALI Desventajas: $ Riesgo asociado a eventos trombóticos

39 Q X URGENTE ANTIPLAQUETARIOS Transfusión de plaquetas se debe limitar a con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio Otras alternativas agentes prohemostáticos Acido ε-aminocaproico Acido Tranexámico Desmopresina

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