Anestesia 2010. Nombre C R P Edad 81 años Procedente Piedecuesta Fecha de ingreso 01-03-2010 Remitida de Hospital de Piedecuesta.

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1 Anestesia 2010

2 Nombre C R P Edad 81 años Procedente Piedecuesta Fecha de ingreso 01-03-2010 Remitida de Hospital de Piedecuesta

3 Historia de trauma en tercer día de evolución posterior a caída desde su propia altura con edema deformidad y limitación para la marcha por dolor en cadera derecha Antecedentes Pat HTA, DM Qx Por fx tibia izquierda hace 1 año y de humero proximal 5 años atrás Farm glibenclamida-metformina pobre adherencia Tox exposición crónica a humo de leña

4 Ingreso ACG TA 95/70 FC 80, FR 18 afebril C-c normal C-p roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares Abd doloroso sin signos de irritación peritoneal Ext edema equimosis y deformidad con rotación lateral del 1-3 proximal del muslo derecho sin déficit neurovascular distal Neurológico consiente alerta orientada no focalización

5 Rx cardiomegalia leve infiltrados difusos pulmonares artropatía bilateral ambos hombros Rx pelvis, fx subtrocanterica de fémur derecho con compromiso del trocánter menor conminuta y desplazada Idx 1. Fx subtrocanterica derecha Artrosis de los hombros ICC? Anemia DM2

6 Hospitalizar en 8 piso Dieta hiposódica hipoglucida Dipirona acetaminofen Omeprazol Nandroparina 40 c noche Escala móvil de insulina SS CH tp tpt bun creatinina glicemia electrolitos pdo Reservar 4 unidades GRE Val Med Interna. Anestesia SS clavo cefalomedular set completo

7 Pcte de 81 años con ant de dm2 en tto con glibenclamida hospitalizada por fx de cadera derecha secundaria a caída por sincope?? SV estables sin síntomas de descompensación de DM EKG inversión de onda t en v3 -v2 sin alteración del ST, RX Tórax cambios de EPOC, debe estudiarse un posible síndrome coronario por lo que se solicitan enzimas cardiacas. En relación a su parte metabólica se considera por evento qx dar manejo móvil con escala de insulina ajustada a glucometrias SS Troponina T

8 CH hg 7.8 hcto 24.1 MCV 88.9 MCH 28.8 MCHC 32.4 Plaquetas 100000 Pt 13.7 INR 0.97 PTT 25.8 Creatinina 1.17 BUN 34.3 Glucosa 388 Calcio 98.1 Potasio 5.46 sodio 131.1 Troponina T < 0.01

9 Adulto mayor con antecedente de DM 2 en manejo farmacológico con fx subtrocanterica derecha secundaria a caida de propia altura con ekg que evidencia cambios cronicos, troponina t negativa actualmente con escala movil. Se descarta por paraclinicos SCA, Función renal aceptable pero con anemia importante, trombocitopenia leve al momento en compensacion metabolica se continuara manejo instaurado

10 Dieta para diabetico SSN 60 cc/h Insulina R 10 U SC en ayunas y 4 UI SC noche Esquema movil Nandroparina 40 c noche Trasfundir 2 unidades de GRE Metoclopramida 10 cada 8h

11 Geronte octagenaria diabetica e hipertensa al momento controlada en ACG plan qx RAFI Fx subtrocanterica se descarto SCA por historia no clara de síncope?, se reinterroga a acudiente responsable quien informa caida de propia altura se resbalo en el baño sin precordialgia ni alteracion de estado de conciencia Paraclinicos evidencian anemia Hg 7.8 hoy se transfundio 1 unidad, se deben completar 2 preqx Nvo desde las 22h, ssn 100cc/h, suspender nandroparina 12h pre-qx, reservar tres unidades de GRE, CH BUN Creatinina glucemia control

12 CH Hg 8.7 Hcto 26.5 MCHC 32.8 Plaq 172000 Creatinina 1.01 Bun 27.9 Glucosa 83.7

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15 Anestesiología y Reanimación UIS

16 Condición en la cual la perfusión tisular no es capaz de mantener el metabolismo aerobio Disminución de gasto cardíaco (Cardiogénico) Sepsis (Distributivo) Disminución del volumen intravascular (Hipovolemico) Diarrea Vomito Hemorragia Disfunción mitocondrial (Citopático) Cianuro Monóxido de carbono Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

17 Condición producida por perdida rápida y significativa de volumen intravascular Inestabilidad hemodinámica Liberación de oxigeno Perfusión tisular Hipoxia celular Daño orgánico Muerte Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

18 Volumen sanguíneo Adulto 7% del peso Niños 8% a 9% Infante 9% a 10% Adulto mayor Volumen total Tiempo de circulación Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004 Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

19 Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

20 Pérdida total VSE en 24 H Ó Pérdida de la mitad VSE en 3 H Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381

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22 Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

23 DO2: IC x CaO2 VO2: IC x (CaO2 – CmvO2)

24 Hipotermia Menor35 a 32 °C Moderada32 a 30 °C Grave<30 °C Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004

25 Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

26 Calentamiento Pasivo Aislamiento – cubrir Elevar temperatura ambiente Mantener el paciente seco Humidificar el aire inspirado Calentar fluidos y componentes sanguineos 1°C hora Reduce perdida convectiva Ambiente termoneutral 29 °C LEV 40°C = 8 kcal/l Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

27 Calentamiento activo Calentar el aire inspirado Lavado cavidades corporales Bypass cardiopulmonar Calentamiento arteriovenoso continuo Especializado + Anticoagulación sistémica Aire tibio 0.5°C a 3.5°C en 20 minutos Lavado peritoneal – pleural 6° C/h/m 2 Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

28 Hemodilución Consumo de factores de coagulación Hipotermia Trastornos metabolico (Acidosis) Trombocitopenia dilucional >1.5 VS en tranfusiones 35% a 40% 1 Volumen Consumo en sitio injuria Interpretacion cuidadosa Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

29 Restituir factores deficientes Recalentar al paciente Transfusion empirica PFC - Plaquetas?? Sangrado evidente PFC 10 – 15 ml / kg Plaquetas 10 Unidades Fibrinogeno si nivel serico <1g/l. 3 a 4 gr de Fibrinogeno ó 50 mg/kg de crioprecipitados Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000) Spahn, Donat R et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007, 11:R17

30 pH < 7.36 Acidosis lactica Deficit de base Henderson-Hasselbalch Estima y monitoriza la extensión de sangrado y choque Predice mortalidad Lactato sérico Imbalance entre necesidades y consumo de oxígeno Diagnóstico y pronóstico Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

31 Leve (-3 a -5 mEq/l) Requerimientos transfusionales Estancia hospitalaria UCI SDRA Falla renal Coagulopatia Falla multiorganica Mortalidad Moderado (-6 a -9mEq/l) Severo (Menor -10 mEq/l Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O'Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma 1996, 41:769-774.

32 Lactato séricoTiempoSupervivencia Normal 2 mmol/L24h100% Normal 2 mmol/L48h77.8% > 2 mmol/L> 48h13.6% Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588. discussion 588–589

33 Corregir la causa Soportar transporte de oxígeno Aumentar la precarga Transfusion Reanimacion por metas FC, TA, GU, IC, Consumo y liberacion de oxigeno, deficit de base – lactato Inotropicos Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

34 Buffer ?? pH <7.2 No respuesta a catecolaminas endogenas y exogenas Arritmias Inhibición de la glucólisis Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)

35 Transfusion 2 unidades Control postransfusion BUN creatinina Reservar 3 unidades de GRE Inicia Cirugia 8 55 Termina 12.05 reinterviene 12.30 termina 14.00 Termino 17 dos unidades de gre 3 unidades de gre intra Plaquetas termino 15.00 PFC 16.30