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VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL

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Presentación del tema: "VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL"— Transcripción de la presentación:

1 VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL
DR JULIO CABRERA JEFE CLÍNICA HOSPITAL INFANTIL Dr. ARTURO GRULLÓN

2 VENTILACION MECANICA Es una parte integral del cuidado intensivo neonatal y ha mejorado a tal punto que hoy en dia muy pocos recien nacidos mueren de insuficiencia respiratoria. El avance del conocimiento de la fisiología respiratoria ha permitido optimizar las diversas técnicas y estrategias. La convencional( VMC) es la mas usada, a pesar del advenimiento de HFOV.

3 International Perspectives OCTOBER 2006
Recent Short-term Outcomes of Ultrapreterm and Extremely Low-birthweight Infants in Japan Kazushige Ikeda, MD*Shinya Hayashida, MD

4 METAS DE VENTILACION MECANICA
Alcanzar y mantener un adecuado intercambio de gases en los pulmones. MINIMIZAR DAÑO PULMONAR. Disminuir trabajo respiratorio del paciente. Evitar efectos adversos cardiovasculares y neurològicos. Optimizar el bienestar del paciente.

5 INDICACIONES DE V M INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
Esta se presenta de dos formas : APNEA: prematuridad, asfixia,hic,sobredosis droga TRASTORNO DE INTERCAMBIO DE GASES: Enfermedad pulmonar primaria o de vias aereas. 1.-Atelectásicas. 2.- Obstrúctivas. Golsmith Karotkin Fourth Edition.

6 DEFINICIÓN FALLO RESPIRATORIO
CRITERIOS CLÍNICOS Retracciones intercostales ,supraest. y supraclav. Quejido espiratorio. Taquipnea > 60 / Min. Cianosis central Apnea intractable. Movimiento y actividad disminuida. CRITERIOS LABORATORIO : PaCo2 > 60 mm Hg o PO2 < 50 mmHg sat O2 < de 80 % con Fio2 de 1.0 pH < 7.25. Goldsmith Karotkin Fourth Edition.

7 PARAMETROS INICIALES V.
FIO2 ≳ 0 . 5 FR 40 – 50 / MIN. PIP CM. PEEP CM. TI : 0.3 a 0. 4 seg. TE : 0.7 a 0.6 seg. I / E 1:1 a 1 / 2. Goldsmith karotkin Fourth Edition.

8 RESISTENCIA RN = 20-40 CMH2O / L
Mecánica pulmonar Complianza D Volumen D Presion Neonatal lung Normal L/cm H2O C = Resistencia: Cambio en presiòn por unidad de cambio en flujo R = ∆PRESION ∆ FLUJO RESISTENCIA RN = CMH2O / L 16 VECES + ADULTO

9 Mecanica pulmonar Constante de tiempo
El tiempo que se toma un cambio en las vias aerea equilibrarse dentro pulmon. Constante de tiempo = Complianza x Resistencia 10

10 Minute ventilation= tidal volume x frequency
CO2 elimination Minute ventilation= tidal volume x frequency HIPERCAPNEA Minute ventilation Resistance Frequency Tidal Volume Insp time Exp time Time Constant Compliance I:E ratio Pressure Gradient End exp pressure Peak insp Pressure

11 HIPOXEMIA Oxygenation FiO2 Mean Airways Pressure Flow PIP I:E PEEP
ratio

12 reactive oxygen species,
DAÑO BIOQUIMICO DAÑO BIOFISICO DESGARRE SOBREDISTENSION ESTIRAMIENTO CICLICO PRESION INTRATORACICA Cytokines, prostanoids, Leukotrienes, reactive oxygen species, protease Inc permeabilidad alveolar cap. de gasto cardiaco de perfusion de organos Daño tisular secundario a Celulas /mediadores inflamatorias Trastorno aporte de O2 Bacteriemia Organos Distales neutrophil Slutsky and Tremblay Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: muerte FMSO

13 Conventional Ventilation in ALI/ARDS
Low PEEP - Normal VT High PEEP - Normal VT High PEEP - Low VT de- recruitment shear force injury overdistention volutrauma hypercapnia heavy sedation We’ve used a variety of mechanical ventilation strategies for low lung volume disorders. Ventilation with normal tidal volumes but low PEEP level requires high pressures, and the shear forces created during the inflation- derecruitment- reinflation sequence can cause severe lung injury. Using normal tidal volumes with high PEEP means even higher pressure, and can overdistend relatively healthy lung tissue. In an effort to protect the ARDS lung from further, ventilator- induced injury, some clinicians advocate a so- called “open lung approach” of high PEEP and tidal volumes of 6 mL/ kg of body weight, or less. This may result in high arterial CO2, referred to as “permissive hypercapnia”. Dr. John Luce from UCSF points out, however, that hypercapnia may be unavoidable with this strategy in patients with severe Acute Lung Injury. Really, the only permission given is to ourselves as clinicians, making high CO2 “O.K.”, which makes us feel better. But not the patient. Hypercapnia is uncomfortable, and patients usually require heavy sedation to control their ventilation. A large, prospective, multicenter trial of high versus low tidal volume use in ARDS is currently underway in the U.S.

14 Nonhomogeneous aeration in respiratory distress syndrome
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

15 Adequate PIP, Insufficient PEEP
V TV Delta P FRC P CCP COP

16 Adequate PIP, Adequate PEEP
V TV FRC Delta P COP P CCP

17 Excessive PIP, Adequate PEEP
TV FRC ! Delta P

18 MODO IDEAL DE VENTILACIÓN
La respiración que ofrece : Sincronizar con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Mantiene un V. T y V. M adecuado y consistente con mínimo PIP. Responde a los cambios rápidos de mecánica pulm. o demandas del pte. Provee el menor esfuerzo resp. posible.

19 VENTILADOR IDEAL Logra metas de ventilación mecánica.
Posee varios modos de ventilar diferentes patologìas pulmonares. Tiene atributos para evaluar ejecución del Ventilador y del Paciente. Esta dotado de alarmas y características que permiten estrategias de protección pulmonar.

20 CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES
PRESIÓN. VOLUMEN. ALTA FRECUENCIA .

21 PRESIÓN VERSUS VOLUMEN
CARACTERISTICAS VARIABLE CONTROL VARIABLE FASE TRIGGER ( DISPARO) LíMITE CICLO VOLUMEN TIDAL PRESIÓN PICO ONDAS DE FLUJO MODALIDADES PRESIÓN LIMITADA PRESIÓN PACIENTE O MAQUINA PRESION TIEMPO O FLUJO VARIABLE CONSTANTE RAMPA DESCENDEN IMV,SIMV,A/C,PSV VOLUMEN CONTROL VOLUMEN FLUJO CUADRADA

22 Pressure Control Ventilation C = VT / PC
Flow (L/min) Set PC level Pressure (cm H2O) Cl Cl Volume (ml) Time (sec)

23 Modo Controlado Volumen Targeted
Flujo (L/min) Presión (cm H2O) Volumen (ml) Tiempo (sec)

24 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VOLUMEN Y PRESIÓN
V T CONSTANTE. AUTODESTETE DE PRESION . V M ≈ V T PRESIÓN AEREA EXCESIVA BAROVOLUTRAUMA. DISINCRONÍA VENTILADOR - PTE POR FLUJO FIJO Y DEMANDA DEL FLUJO PTE TRABAJO RESP. PRESIÓN LIMITA PRESIÓN EXCESIVA. MEJORA DISTRIBUCIÓN GAS REDUCE TRABAJO RESP. AL DAR UN FLUJO INICIAL ALTO. V.T. VARIABLE CAMBIOS DE V. T CON CAMBIOS EN PIP Y PEEP.

25 Ventilacion presión limitada ciclada por tiempo con flujo continuo (VMI)
Ventajas: Presión máxima en pulmón directamente controlada. Volumen tidal aportado es menos afectado por fuga ET Flujo desacelerado ayuda a distribuir volumen de gas . Flujo continuo permite resp. espont. Mientras compensa fuga tubo ET (no perdida PEEP por fuga EET Desventaja: Falta de control directo de V.T.

26 VENTAJAS DE VENTILACIÓN MECANICA SINCRONIZADA
Evita asincronía. Evita lucha con ventilador. No requiere sedación. Disminuye riesgo de volubarotrauma Disminuye riesgo de Hemorragia IC Fácil destete.

27 SIMV Definición: Frecuencia del operador de IMV esta sincronizada con esfuerzo insp. pacte PIP, T insp controlados por operador. Ventajas: Respiraciones de máquinas sincronizadas Evita lucha con ventilador. Desventajas: “Respiraciones no asistidas en pausas V. T. variable de resp. espont. Y mecan T. R. alto para resp.no asistidas. Terminación de insp. no sincronizada.

28 SIMV (Ventilación Volume-Targeted)
Flujo (L/m) Presión (cm H2O) Volumen (mL) Respiración espontanea

29 Asistida / Controlada A / C
Definición: Todas resp. asistidas Paciente determina Frecuencia R Operador fija PIP, PEEP, T insp Existe respaldo FR si pacte apneico. Ventajas: Mas homogéneo TV, menos TR que SIMV FR segura como respaldo. Desventajas: No control sobre FR. proceso de destete menos familiar Baje PIP en vez de FR! Importante

30 Ventilación de Volumen

31 Limitaciones de ventilación tradicional de volumen
Fuga de tubo endotraqueal variable Pérdida de volumen comprimido en circuito- humidifi. Sin compensacion Falta control de PIP Falta flujo continuo en circuito Como resultado no hay verdadera ventilación controlada de volumen en RN

32 Ventilacion Volumen Controlada Tradicional
Pmax PIP dependiente de flujo, resistencia y complianza P PEEP Ventilacin ciclada por volumen . V VT inspiratorio controlado Dado al circuito del pte. min. Flow = VT / TI Volumen tidal espiratorio medido

33 Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
Effect of compliance on delivered tidal volume with traditional volume-controlled ventilation using a standard neonatal circuit Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

34 Resultados: El grupo de Volumen obtuvo
MECHANICAL VENTILATION OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS: IS VOLUME OR PRESSURE A BETTER TARGET VARIABLE? JAIDEEP SINGH, MD, SUNIL K. SINHA, MD, PHD, PAUL CLARKE, MB, FRCPCH, STEVE BYRNE, MD, PHD, AND STEVEN M. DONN, MD J Pediatr 2006;149: September Resultados: El grupo de Volumen obtuvo Reducción en el tiempo de ventilación. Destete más rápido. Mayor índice de supervivencia.

35 VOLUMEN GARANTIZADO Volumen tidal constante
Previene volutrauma y barotrauma por: uso de surfactante, cambios de resistencia y complianza. Autodestete al bajar PIP. Estabiliza el V T y Volumen Minuto debido a cambios respiratorios

36 Cheema, I. U. et al. Pediatrics 2001;107:1323-1328
Copyright ©2001 American Academy of Pediatrics

37 Volumen Garantizado El ventilador ajusta automaticamente PIP acuerdo cambio complianza, resistencia o Impulso respiratorio. Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257

38 Keszler M, et al. Pediatr Pulmonology. 2004
Proportion of breaths with tidal volume above (left panel) and below (middle panel) target range of 4 to 6 mL/kg Keszler M, et al. Pediatr Pulmonology. 2004 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

39 PROTOCOLOS DE VOLUMEN G NEOREVIEWS MAY 2006. MARTIN KESZLER.
Inicie al comienzo de ventilacion mecánica. A / C ,PSV. TV deseado de inicio es 4.5 ml/kg durante la fase aguda de la enfermedad.R.N. < 750 grs. 5-6 ml/Kg. PIP 5 cms de la estimada para dar V. T. fijado PIP limite debe ser 15-20% encima PIP necesario para VT perseguido. Registre el límite de PIP y el PIP operativo del ventilador.

40 PROTOCOLOS DE VOLUMEN G. AJUSTES SUBSECUENTES. NEOREVIEWS MAY 2006
PROTOCOLOS DE VOLUMEN G. AJUSTES SUBSECUENTES . NEOREVIEWS MAY MARTIN KESZLER. Ajuste al VT ideal puede basarse en PaCO2. Incremento usual es 0.5 ml/kg. PIP Límite necesita ajuste de vez en cuando (incremento usuales 1-2 cm) para mantener el PIP limite cerca PIP actual. PIP se colocara al límite si sensor esta fuera.( Asi evitamos volutrauma ). Considere sedación leve. Si infante persiste taquipneico (FR>80), considere aumentar VT ideal aun si el PaCO2 y pH son normales, (Si PaCO2 esta baja y FR es alta, puede usar sedación). Si la alarma V T bajo suena repetidamente , aumente el limite presión e investigue la causa ( neumotorax ,atelectasia, edema pulmonar)

41 VG PROTOCOLOS CLINICOS . DESTETE. NEOREVIEWS. MAY 2006 ,M KESZLER.
V T ideal 4 ml /kg y PaCO2 45 mm Hg destete automático. Si V T muy alto y PCO2 muy baja, no estímulo respiratorio y no destete automático. Evite sedación excesiva. Si requiere incremento O2 aumente PEEP para mantener MAP y poder bajar PIP Extube con V T cerca de valor ideal y PIP < cms H2O ( < cms en RN > 1 kg FiO2 < .35 con buen esfuerzo respiratorio.

42 Los métodos de destete de nuevas modalidades requieren familiaridad.
Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2006;91;42-46 Sunil K Sinha and Steven M Donn DIFFICULT EXTUBATION IN BABIES RECEIVING ASSISTED MECHANICAL VENTILATION PUNTOS IMPORTANTES : El destete y extubación exitosa depende de carga respiratoria y capacidad respiratoria. Fracasos repetidos de destete implican no resolución de proceso subyacente ,otros impedimentos o pobre resistencia muscular. Los métodos de destete de nuevas modalidades requieren familiaridad. Las pruebas de función pulmonar y gráficos pueden ayudar al éxito. El proceso debe ser siempre planeado tomando en consideración las individualidades fisiológicas y clínicas del RN.

43 Who’s Watching the Patient?
Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring

44 FELICIDADES Y SUERTE MUCHAS GRACIAS


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