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DR JULIO CABRERA JEFE CLÍNICA HOSPITAL INFANTIL Dr. ARTURO GRULLÓN VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL.

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1 DR JULIO CABRERA JEFE CLÍNICA HOSPITAL INFANTIL Dr. ARTURO GRULLÓN VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL

2 VENTILACION MECANICA Es una parte integral del cuidado intensivo neonatal y ha mejorado a tal punto que hoy en dia muy pocos recien nacidos mueren de insuficiencia respiratoria. El avance del conocimiento de la fisiología respiratoria ha permitido optimizar las diversas técnicas y estrategias. La convencional( VMC) es la mas usada, a pesar del advenimiento de HFOV.

3 International Perspectives OCTOBER 2006 Recent Short-term Outcomes of Ultrapreterm and Extremely Low- birthweight Infants in Japan Kazushige Ikeda, MD * Shinya Hayashida, MD

4 METAS DE VENTILACION MECANICA Alcanzar y mantener un adecuado intercambio de gases en los pulmones. 1.MINIMIZAR DAÑO PULMONAR. 2.Disminuir trabajo respiratorio del paciente. 3.Evitar efectos adversos cardiovasculares y neurològicos. 4.Optimizar el bienestar del paciente.

5 INDICACIONES DE V M INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Esta se presenta de dos formas : APNEA: prematuridad, asfixia,hic,sobredosis droga TRASTORNO DE INTERCAMBIO DE GASES: Enfermedad pulmonar primaria o de vias aereas. 1.-Atelectásicas. 2.- Obstrúctivas. Golsmith Karotkin Fourth Edition.

6 DEFINICIÓN FALLO RESPIRATORIO CRITERIOS CLÍNICOS 1.Retracciones intercostales,supraest. y supraclav. 2.Quejido espiratorio. 3.Taquipnea > 60 / Min. 4.Cianosis central 5.Apnea intractable. 6.Movimiento y actividad disminuida. CRITERIOS LABORATORIO : 1. PaCo2 > 60 mm Hg o 2. PO2 < 50 mmHg 3.sat O2 < de 80 % con Fio2 de pH < Goldsmith Karotkin Fourth Edition.

7 PARAMETROS INICIALES V. 1.FIO FR 40 – 50 / MIN. 3.PIP CM. 4.PEEP 4- 5 CM. 5.TI : 0.3 a 0. 4 seg. 6.TE : 0.7 a 0.6 seg. 7.I / E 1:1 a 1 / 2. Goldsmith karotkin Fourth Edition.

8 Mecánica pulmonar Complianza Volumen Presion –Neonatal lung Normal L/cm H 2 O Normal L/cm H 2 O Resistencia: Cambio en presiòn por unidad de cambio en flujo R = PRESION R = PRESION FLUJO FLUJO C = RESISTENCIA RN = CMH2O / L 16 VECES + ADULTO

9 Mecanica pulmonar Constante de tiempo –El tiempo que se toma un cambio en las vias aerea equilibrarse dentro pulmon. –Constante de tiempo = Complianza x Resistencia

10 CO 2 elimination Frequency Insp time Exp time I:E ratio Tidal Volume Time Constant Pressure Gradient End exp pressure Peak insp Pressure Resistance Compliance Minute ventilation Minute ventilation= tidal volume x frequency HIPERCAPNEA

11 Oxygenation FiO2FiO2 Flow PEEP I:E ratio Mean Airways Pressure PIP HIPOXEMIA

12 Slutsky and Tremblay Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: FMSO muerte DESGARRE SOBREDISTENSION ESTIRAMIENTO CICLICO PRESION INTRATORACICA Inc permeabilidad alveolar cap. de gasto cardiaco de perfusion de organos Daño tisular secundario a Celulas /mediadores inflamatorias Trastorno aporte de O2 Bacteriemia Cytokines, prostanoids, Leukotrienes, reactive oxygen species, protease neutrophil Organos Distales DAÑO BIOQUIMICO DAÑO BIOFISICO

13 Conventional Ventilation in ALI/ARDS Low PEEP - Normal V T High PEEP - Normal V T High PEEP - Low V T de- recruitment shear force injury overdistention volutrauma hypercapnia heavy sedation

14 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257 Nonhomogeneous aeration in respiratory distress syndrome

15 Adequate PIP, Insufficient PEEP CCPCOP I E FRC P V Delta P TVTV

16 Adequate PIP, Adequate PEEP COP CCP FRC P V TVTV Delta P

17 Excessive PIP, Adequate PEEP ! Delta P TVTV FRC E I

18 MODO IDEAL DE VENTILACIÓN La respiración que ofrece : Sincronizar con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Mantiene un V. T y V. M adecuado y consistente con mínimo PIP. Responde a los cambios rápidos de mecánica pulm. o demandas del pte. Provee el menor esfuerzo resp. posible.

19 VENTILADOR IDEAL Logra metas de ventilación mecánica. Posee varios modos de ventilar diferentes patologìas pulmonares. Tiene atributos para evaluar ejecución del Ventilador y del Paciente. Esta dotado de alarmas y características que permiten estrategias de protección pulmonar.

20 CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES PRESIÓN. VOLUMEN. ALTA FRECUENCIA.

21 PRESIÓN VERSUS VOLUMEN CARACTERISTICAS VARIABLE CONTROL VARIABLE FASE TRIGGER ( DISPARO) LíMITE CICLO VOLUMEN TIDAL PRESIÓN PICO ONDAS DE FLUJO MODALIDADES PRESIÓN LIMITADA PRESIÓN PACIENTE O MAQUINA PRESION TIEMPO O FLUJO VARIABLE CONSTANTE RAMPA DESCENDEN IMV,SIMV,A/C,PSV VOLUMEN CONTROL VOLUMEN PACIENTE O MAQUINA FLUJO VOLUMEN CONSTANTE VARIABLE CUADRADA IMV,SIMV,A/C,PSV

22 Pressure Control Ventilation C = V T / PC Flow Pressure Volume ClClClCl ClClClCl Set PC level Time (sec) (L/min) (cm H 2 O) (ml)

23 Modo Controlado Volumen Targeted Flujo Presión Volumen Tiempo (sec) (L/min) (cm H 2 O) (ml)

24 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VOLUMEN Y PRESIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS VOLUMEN V T CONSTANTE. AUTODESTETE DE PRESION. V M V T PRESIÓN AEREA EXCESIVA BAROVOLUTRAUMA. DISINCRONÍA VENTILADOR - PTE POR FLUJO FIJO Y DEMANDA DEL FLUJO PTE TRABAJO RESP. PRESIÓN LIMITA PRESIÓN EXCESIVA. MEJORA DISTRIBUCIÓN GAS REDUCE TRABAJO RESP. AL DAR UN FLUJO INICIAL ALTO. V.T. VARIABLE CAMBIOS DE V. T CON CAMBIOS EN PIP Y PEEP.

25 Ventilacion presión limitada ciclada por tiempo con flujo continuo (VMI) Ventajas: Presión máxima en pulmón directamente controlada. Volumen tidal aportado es menos afectado por fuga ET Flujo desacelerado ayuda a distribuir volumen de gas. Flujo continuo permite resp. espont. Mientras compensa fuga tubo ET (no perdida PEEP por fuga EET Desventaja: Falta de control directo de V.T.

26 VENTAJAS DE VENTILACIÓN MECANICA SINCRONIZADA Evita asincronía. Evita lucha con ventilador. No requiere sedación. Disminuye riesgo de volubarotrauma Disminuye riesgo de Hemorragia IC Fácil destete.

27 SIMV Definición: Frecuencia del operador de IMV esta sincronizada con esfuerzo insp. pacte. PIP, T insp controlados por operador. Ventajas: Respiraciones de máquinas sincronizadas. Evita lucha con ventilador. Desventajas: Respiraciones no asistidas en pausas. V. T. variable de resp. espont. Y mecan. T. R. alto para resp.no asistidas. Terminación de insp. no sincronizada.

28 SIMV (Ventilación Volume-Targeted) Respiración espontanea Flujo (L/m) Presión (cm H 2 O) Volumen (mL)

29 Asistida / Controlada A / C Definición: Todas resp. asistidas. Paciente determina Frecuencia R. Operador fija PIP, PEEP, T insp. Existe respaldo FR si pacte apneico. Mas homogéneo TV, menos TR que SIMV. Ventajas: Mas homogéneo TV, menos TR que SIMV. FR segura como respaldo. Desventajas: No control sobre FR. proceso de destete menos familiar Baje PIP en vez de FR! Importante

30 Ventilación de Volumen

31 Limitaciones de ventilación tradicional de volumen Fuga de tubo endotraqueal variable Pérdida de volumen comprimido en circuito- humidifi. Sin compensacion Falta control de PIP Falta flujo continuo en circuito Como resultado no hay verdadera ventilación controlada de volumen en RN

32 Ventilacion Volumen Controlada Tradicional Ventilacin ciclada por volumen PIP dependiente de flujo, resistencia y complianza VT inspiratorio controlado Dado al circuito del pte. min. Flow = VT / TI Volumen tidal espiratorio medido Pmax PEEP P V.

33 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257 Effect of compliance on delivered tidal volume with traditional volume-controlled ventilation using a standard neonatal circuit

34 MECHANICAL VENTILATION OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS: IS VOLUME OR PRESSURE A BETTER TARGET VARIABLE? JAIDEEP SINGH, MD, SUNIL K. SINHA, MD, PHD, PAUL CLARKE, MB, FRCPCH, STEVE BYRNE, MD, PHD, AND STEVEN M. DONN, MD J Pediatr 2006;149: September Resultados : El grupo de Volumen obtuvo Reducción en el tiempo de ventilación. Destete más rápido. Mayor índice de supervivencia.

35 VOLUMEN GARANTIZADO Volumen tidal constante Previene volutrauma y barotrauma por: uso de surfactante, cambios de resistencia y complianza. Autodestete al bajar PIP. Estabiliza el V T y Volumen Minuto debido a cambios respiratorios

36 Copyright ©2001 American Academy of Pediatrics Cheema, I. U. et al. Pediatrics 2001;107:

37 Volumen Garantizado El ventilador ajusta automaticamente PIP acuerdo cambio complianza, resistencia o Impulso respiratorio. Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257

38 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Proportion of breaths with tidal volume above (left panel) and below (middle panel) target range of 4 to 6 mL/kg Keszler M, et al. Pediatr Pulmonology. 2004

39 PROTOCOLOS DE VOLUMEN G NEOREVIEWS MAY MARTIN KESZLER. Inicie al comienzo de ventilacion mecánica. A / C,PSV. TV deseado de inicio es 4.5 ml/kg durante la fase aguda de la enfermedad.R.N. < 750 grs. 5-6 ml/Kg. PIP 5 cms de la estimada para dar V. T. fijado PIP limite debe ser 15-20% encima PIP necesario para VT perseguido. Registre el límite de PIP y el PIP operativo del ventilador.

40 Ajuste al VT ideal puede basarse en PaCO 2. Incremento usual es 0.5 ml/kg. PIP Límite necesita ajuste de vez en cuando (incremento usuales 1-2 cm) para mantener el PIP limite cerca PIP actual. PIP se colocara al límite si sensor esta fuera.( Asi evitamos volutrauma ). Considere sedación leve. Si infante persiste taquipneico (FR>80), considere aumentar VT ideal aun si el PaCO 2 y pH son normales, (Si PaCO 2 esta baja y FR es alta, puede usar sedación). Si la alarma V T bajo suena repetidamente, aumente el limite presión e investigue la causa ( neumotorax,atelectasia, edema pulmonar) PROTOCOLOS DE VOLUMEN G. AJUSTES SUBSECUENTES. NEOREVIEWS MAY MARTIN KESZLER.

41 VG PROTOCOLOS CLINICOS. DESTETE. NEOREVIEWS. MAY 2006,M KESZLER. 1.V T ideal 4 ml /kg y PaCO2 45 mm Hg destete automático. 2.Si V T muy alto y PCO2 muy baja, no estímulo respiratorio y no destete automático. 3. Evite sedación excesiva. 4.Si requiere incremento O2 aumente PEEP para mantener MAP y poder bajar PIP 5.Extube con V T cerca de valor ideal y PIP 1 kg 6.FiO2 <.35 con buen esfuerzo respiratorio.

42 Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2006;91;42-46 Sunil K Sinha and Steven M Donn DIFFICULT EXTUBATION IN BABIES RECEIVING ASSISTED MECHANICAL VENTILATION PUNTOS IMPORTANTES : 1.El destete y extubación exitosa depende de carga respiratoria y capacidad respiratoria. 2.Fracasos repetidos de destete implican no resolución de proceso subyacente,otros impedimentos o pobre resistencia muscular. 3.Los métodos de destete de nuevas modalidades requieren familiaridad. 4.Las pruebas de función pulmonar y gráficos pueden ayudar al éxito. 5.El proceso debe ser siempre planeado tomando en consideración las individualidades fisiológicas y clínicas del RN.

43 Whos Watching the Patient? Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring

44 FELICIDADES Y SUERTE MUCHAS GRACIAS


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