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Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte

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Presentación del tema: "Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte"— Transcripción de la presentación:

1 Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte
del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17 D1

2 Control de sintomas urinarios Joaquín Carballido Rodríguez Catedrático y Jefe de Servicio de Urología .org

3 Control de síntomas urinarios
Uropatía obstructiva ( I.R.T.). Hematuria Disfunción miccional del T.U.I (Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…) ……

4 Control de síntomas urinarios
MARCO CONCEPTUAL Control de síntomas derivados de ttos. oncológicos de otra localización y con repercusión G.U. Control de síntomas propios de la enfermedad tumoral Extensión local

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10 Control de síntomas urinarios
MAGNITUD DEL PROBLEMA 1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes (ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...) 2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte ¿qué significa mejoría?. 3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de la enfermedad……derivacion urinaria

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14 Control de síntomas urinarios
(factores comunes) Aparecen en fases avanzadas de la enfermedad Producen alteraciones funcionales relevantes: Incontinencia Función sexual Esquema corporal En muchas circunstancias URGENCIA con riesgo vital (I.R., hematuria, sepsis...)

15 Control de síntomas urinarios
UROPATÍA OBSTRUCTIVA (I.R.T.)

16 Uropatía obstructiva INCIDENCIA Carácter “bimodal”. Hombres = mujeres.
Neonatos y edad avanzada Hombres = mujeres. No diferencias geográficas. Prevalencia necrópsica. 3,8 % global 25% en urémicos D12

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19 Uropatía obstructiva Clasificación Grado Obstrucción Nivel Tiempo de
Congénita Adquirida Renal Ureteral... Grado Obstrucción Nivel Tiempo de Evolución

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24 Uropatía obstructiva Clasificación NIVEL GRADO TIEMPO Mecánica
(inequívoca) Funcional (equívoca)

25 Uropatía obstructiva Fisiología de la excreción urinaria
CONDICIONES FISIOLÓGICAS Carácter miógeno (teoría del multiplicador manométrico) Mecanismos esfinterianos de protección de la función renal D12

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28 Aparato urinario superior
Uropatía obstructiva Aparato urinario superior Ectasia ureteral Pielocaliectasia VEJIGA RIÑÓN Hidronefrosis Pionefrosis Dilatación (progresiva) Multidiverticular  vol. residual Obstrucción inequívoca ureteral

29 Aparato urinario inferior
Uropatía obstructiva Aparato urinario inferior Celdas y trabéculas URETRA VEJIGA Sáculos Divertículos Hiperpresión Divertículo Extravasación Hidrostática Progresiva

30 Uropatía obstructiva Clínica Dolor Insuficiencia renal Sintomatología
miccional Otros Hematuria Sind. Constitucional Sint. gastrointestinales

31 Uropatía obstructiva Dolor
LUMBAR Agudo: cólico nefrítico Crónico HIPOGÁSTRICO Agudo: R.A.O.

32 Uropatía obstructiva Sintomatología miccional Síntomas obstructivos:
SIN I.T.U. Síntomas obstructivos: Dolor miccional Modif. Chorro miccional Goteo terminal Dolor hipogástrico... CON I.T.U. Síntomas irritativos: Orinas turbias Dolor lumbar Fiebre Afectación del estado general

33 Modificaciones en la diuresis
Uropatía obstructiva Clínica Dolor Insuficiencia renal Sintomatología miccional Modificaciones en la diuresis

34 Uropatía obstructiva Insuficiencia renal Modificaciones en la diuresis
Presencia o no de historia urológica previa (ej: riñón único, etc. Sintomatologías específicas (uremia...) ¡ojo! a veces silentes AGUDA CRÓNICA

35 Exploración clínico-urológica
Uropatía obstructiva Exploración clínico-urológica Masas palpables Puntos dolorosos renouretrales LUMBOABDOMINAL HIPOGASTRIO Globo vesical Tono esfinteriano Exploración prostática Exploración anorectal TACTO RECTAL Patología tumoral ginecológica Patología vulvovaginal TACTO VAGINAL

36 Uropatía obstructiva RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Siluetas renales
Patología vertebral medular RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Lineas renopsoas Marco intestinal Calcificaciones Marco óseo MTS

37 Uropatía obstructiva Estudios ecográficos
Desarrollo reciente. Información diagnóstica relevante por elevada resolución y rapidez. Inocuidad. Valor complementario en el seguimiento. Apoyo a exploraciones instrumentales. D12

38 Contemplar limitaciones
Uropatía obstructiva Siluetas renales UROGRAFÍA INTRAVENOSA Lugar de obstrucción Grado de obstrucción: Nefrograma Dilatación Anulación Residuo Ponderar indicación Contemplar limitaciones Placas tardías Proyecciones en prono

39 Uropatía obstructiva Otras exploraciones
Pielografías anterógradas y retrógradas Urodinámica del T.U.S. (test de perfusión, flujo y presión) Estudios isotópicos TAC/RMN (diagnósticos complejos) Uroflujometría (aparato urinario inferior) Estudidos urodinámicos (aparato urinario inferior) D12

40 Uropatía obstructiva Tratamiento PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA Grado
Etiología PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA Localización Momento evolutivo

41 Desobstrucción urinaria
Corrección metabólica y de la función renal Tratamiento etiológico definitivo Derivación interna

42 Desobstrucción urinaria
Cateterismo uretral Punción suprapúbica Punción anterograda Cateterismo ureteral Cirugía Tratamientos médicos Tipo de obstrucción Factores de riesgo Estado general del paciente D12

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45 Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva
Erradicación del foco primario. Mantenimiento de las funciones de todos los órganos. Inhibición de los efectos - de los mediadores de la inflamación. D12 Riesgo vital - Sepsis 15% - 25%

46 Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva
Empírico / Amplio espectro / Asociación Presunción etiológica: Historia y exploración Efecto centro Evaluación de factores ambientales y generales D12

47 Síndrome postobstructivo
Poliuria interna ( volumen extracelular) Relevancia acorde al grado y duración previos de la I.R. Grave (factores de riesgo: edad, etc) Exige estrecha monitorización D12

48 Hematuria ex-vaccuo Mas frecuente de lo deseado. Impacto negativo:
Favorece infección Hospitalización Necesidad de tratamiento Evitable (desobstrucción lenta y progresiva). D12

49 Control de los síntomas urinarios
HEMATURIA (sintomática)

50 Control de los síntomas urinarios

51 Control de los síntomas urinarios
(Marco conceptual)

52 Hematuria en el paciente oncológico
GENERALIDADES Nunca ignorarla Formas leves Las más frecuentes Microscópica Infecciones, litiasis, instrumentación.. Formas graves D12 URGENCIA

53 Hematuria en el paciente oncológico
HEMATURIA GRAVE Patología tumoral G.U. Cistitis hemorrágica post- T.C.T. y post- Q.M.T. Coagulopatía sistemática. Inducida por presencia de sonda vesical D12 de sus múltiples etiologías la mas significativa es la oncológica.

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56 Cistitis rádica Incluye lesiones vesicales variadas con diversa traducción clínica secundarias a la acción de la radioterapia. Fases: Precoz Tardía Patogenia: Factores físicos : régimen de tratamiento Factores biológicos: enfermedad previa tratamiento previo D13

57 Cistitis rádica Fase aguda (0m-6m) Fase subaguda (6m-2m)
Fase crónica (>2m) Sintomatología miccional Hematuria Fibrosis D13

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61 Cistitis hemorrágica Mayoritaria y tradicionalmente secundarias a la utilización de quimioterapia -ciclofosfamida e ifosfamida- (Toxicidad mediada por metabolitos activos (acroleina y clorotilazaisidina) Asociacion con VIRUS (poliomavirus BK , Adenovirus tipo 11, CMV…) ( D13

62 (Mecanismo patogénico propuesto Lung, BMT, 2005)
Cistitis hemorrágica (Mecanismo patogénico propuesto Lung, BMT, 2005)

63 Cistitis hemorrágica Incidencia Intensidad Profilaxis Relevancia
7 % - 70 % (Grave 15%) Variable ( Grados I a IV) Si Alta (Morbilidad, coste….) D13 Elevada diuresis Micciones frecuentes Utilización de MESNA

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66 Cistitis hemorragica Implicaciones terapéuticas específicas
Hiperhidratación Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas Anticolinergicos y analgesia. Sonda uretral Lavado continuo vesical con sonda de tres vías Solución alumina-potásica, prostaglandinas, formolización vesical……. D13

67 Cistitis hemorragica Implicaciones terapéuticas específicas
Hiperhidratación Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas Anticolinergicos y analgesia. Sonda uretral Lavado continuo vesical con sonda de tres vías Solución alumina-potásica, formolización vesical……. D13

68 Cistitis hemorragica Implicaciones terapéuticas específicas
Lavado continuo vesical (sonda de tres vías) Exige monitorización estrecha. Se apoya en lavados manuales Precisa soporte analgésico (espasmos..) Su fracaso implica indicar maniobras invasivas D13

69 Hematuria en el paciente oncológico
TRATAMIENTO Solución de formalina 1%-4% (0,37 formaldehído) Anestesia general o regional Llenado pasivo (1000 ml) 10 minutos Lavado vertical al finalizar (24 horas) Complicaciones frecuentes. D12

70 Hematuria en el paciente oncológico
TRATAMIENTO antiviral Cidofovir Ganciclovir. …… TRATAMIENTO en COMPROMISO VITAL D12 Embolizaciones arteriales. Oxigeno hiperbaric0 Cistectomia radical ……

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75 Control de síntomas urinarios
DISFUNCIÓN MICCIONAL del T.U.I.

76 Ciclo funcional del T.U.I.
Fase de llenado. (Acomodacion, cierre esfinteriano y Ausencia de contracciones vesicales) Fase de vaciado. (Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana Ausencia de obstruccion) D13

77 Ciclo funcional del T.U.I.
Fase de llenado. (Acomodacion, cierre esfinteriano y Ausencia de contracciones vesicales) Fase de vaciado. (Contraccion del detrusor , relajacion esfinteriana Ausencia de obstruccion) D13 DISFUNCION MICCIONAL.

78 Función vesicoesfinteriana
D13

79 Función vesicoesfinteriana
D13

80 Función vesicoesfinteriana
D13

81 Control de síntomas urinarios
ESPASMOS VESICALES. Expresion máxima de la HIPERACTIVIDAD del DETRUSOR de origen NEUROGENICO o INFLAMATORIO / IRRITATIVO. Etiologia multifactorial D13

82 Disfunciones vesicoesfinterianas en el paciente oncológico
Lesiones metastásicas vertebrales S. Compresivos Lesiones selectivas plexos / raíces Tratamientos farmacológicos Analgésicos Antidepresivos Patología preexistente H.P.B. Enf. Parkinson Tratamientos quirúrgicos previos Pelvis Columna vertebral D13

83 Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico
EVALUACIÓN CLÍNICA Sintomatología muy individualizada Documentar hábitos, antecedentes... Definir “patrón miccional” Síntomas obstructivos Síntomas irritativos Incontinencia (completa, paradójica, de urgencia) D12

84 Síntomas obstructivos Disuria inicial Interrupción flujo Goteo postmiccional Vaciado incompleto Retención urinaria Síntomas irritativos Frecuencia / Polaquiuria Urgencia. Incontinencia Nicturia D12

85 Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico
Tratamiento Individualizado Idealmente etiologico Objetivos: Revertir proceso patológico - oncológico Mejorar sintomatología Preservar función renal D12

86 Favorecer vaciamiento
Disfunciones vesico-esfinterianas en el enfermo oncológico Favorecer vaciamiento Estimular contractibilidad Disminución de la resistencia uretral Favorecer almacenamiento D12 Disminuir contractibilidad Aumentar resistencia uretral

87 Fármacos susceptibles de modificar la función vesical
Analgésicos. Alfabloqueantes (Silodosina, Tamsulosina, Alfuzosina…..) Anticolinérgicos (Cl. de trospio, Solifenacina, Tolterodina…..) Antidepresivos tricíclicos ( Imipramina…) Antihistamínicos 5 Ari´s Otros…..inhibidores de la recaptacion de serotonina,vaniloides, ac. Hialuronico, toxina botulinica…) D12

88 Fármacos que favorecen el almacenamiento
Agentes anticolinérgicos Antidepresivos triciclicos Estrogenos D12

89 Fármacos que favorecen el vaciamiento
Bloqueantes alfa. Relajantes musculatura estriada. 5 Ari´s D12

90 Otras alternativas terapéuticas
Técnicas de modificación de la conducta. Sondaje permanente Sondaje intermitente Colectores urinarios Dispositivos absorbentes Cirugía (derivaciones y plastias ampliación) D12

91 Master en Med. paliativa y tto. de soporte……
Muchas gracias por vuestra atención.


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