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Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17.

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1 Máster en medicina paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cáncer Modulo IV Lección 17

2 Control de sintomas urinarios Joaquín Carballido Rodríguez Catedrático y Jefe de Servicio de Urología

3 Control de síntomas urinarios Uropatía obstructiva ( I.R.T.).Uropatía obstructiva ( I.R.T.). HematuriaHematuria Disfunción miccional del T.U.I (Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…)Disfunción miccional del T.U.I (Incontinencia urinaria, espasmos vesicales…) …………

4 Control de síntomas derivados de ttos. oncológicos de otra localización y con repercusión G.U. Control de síntomas propios de la enfermedad tumoral Extensión local Control de síntomas urinarios MARCO CONCEPTUAL

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10 1-. Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes (ej: sondas, nefrostomías, incontinencia...) 2-. Repercusión de los tratamientos paliativos y de soporte ¿qué significa mejoría?. 3-. Pertinencia / Idoneidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en virtud de la extensión de la enfermedad……derivacion urinaria MAGNITUD DEL PROBLEMA Control de síntomas urinarios

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14 Aparecen en fases avanzadas de la enfermedad Producen alteraciones funcionales relevantes: Incontinencia Función sexual Esquema corporal En muchas circunstancias URGENCIA con riesgo vital (I.R., hematuria, sepsis...) Control de síntomas urinarios (factores comunes)

15 UROPATÍA OBSTRUCTIVA (I.R.T.) Control de síntomas urinarios

16 Uropatía obstructiva Carácter bimodal. –Neonatos y edad avanzada Hombres = mujeres. No diferencias geográficas. Prevalencia necrópsica. –3,8 % global –25% en urémicos INCIDENCIA

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19 Uropatía obstructiva Clasificación Grado Obstrucción Nivel Obstrucción Tiempo de Evolución Congénita Adquirida Renal Ureteral...

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24 Uropatía obstructiva Clasificación NIVEL Mecánica (inequívoca) Funcional (equívoca) TIEMPOGRADO

25 Uropatía obstructiva Fisiología de la excreción urinaria Carácter miógeno (teoría del multiplicador manométrico) Mecanismos esfinterianos de protección de la función renal CONDICIONES FISIOLÓGICAS

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28 Uropatía obstructiva Aparato urinario superior VEJIGA Dilatación (progresiva) Hidronefrosis Pionefrosis RIÑÓN Ectasia ureteral Pielocaliectasia Multidiverticular vol. residual Obstrucción inequívoca ureteral

29 Uropatía obstructiva Aparato urinario inferior URETRA Hiperpresión Sáculos Divertículos VEJIGA Celdas y trabéculas Divertículo Extravasación Hidrostática Progresiva

30 Uropatía obstructiva Clínica Sintomatología miccional Insuficiencia renal Otros Hematuria Sind. Constitucional Sint. gastrointestinales Dolor

31 Uropatía obstructiva LUMBAR Dolor HIPOGÁSTRICO Agudo: cólico nefrítico Crónico Agudo: R.A.O.

32 Uropatía obstructiva SIN I.T.U. Sintomatología miccional CON I.T.U. Síntomas obstructivos: Dolor miccional Modif. Chorro miccional Goteo terminal Dolor hipogástrico... Síntomas irritativos: Orinas turbias Dolor lumbar Fiebre Afectación del estado general

33 Uropatía obstructiva Clínica Sintomatología miccional Insuficiencia renal Modificaciones en la diuresis Dolor

34 Uropatía obstructiva AGUDA Insuficiencia renal CRÓNICA Modificaciones en la diuresis Presencia o no de historia urológica previa (ej: riñón único, etc. Sintomatologías específicas (uremia...) ¡ojo! a veces silentes

35 Uropatía obstructiva Exploración clínico-urológica LUMBOABDOMINAL TACTO VAGINAL Masas palpables Puntos dolorosos renouretrales HIPOGASTRIO Globo vesical TACTO RECTAL Tono esfinteriano Exploración prostática Exploración anorectal Patología tumoral ginecológica Patología vulvovaginal

36 Uropatía obstructiva RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Patología vertebral medular Siluetas renales Marco óseo MTS Calcificaciones Marco intestinal Lineas renopsoas

37 Uropatía obstructiva Estudios ecográficos Desarrollo reciente. Información diagnóstica relevante por elevada resolución y rapidez. Inocuidad. Valor complementario en el seguimiento. Apoyo a exploraciones instrumentales.

38 Uropatía obstructiva UROGRAFÍA INTRAVENOSA Siluetas renales Grado de obstrucción: Nefrograma Dilatación Anulación Residuo Lugar de obstrucción Ponderar indicación Contemplar limitaciones Placas tardías Proyecciones en prono

39 Uropatía obstructiva Otras exploraciones Pielografías anterógradas y retrógradas Urodinámica del T.U.S. (test de perfusión, flujo y presión) Estudios isotópicos TAC/RMN (diagnósticos complejos) Uroflujometría (aparato urinario inferior) Estudidos urodinámicos (aparato urinario inferior)

40 Uropatía obstructiva Tratamiento PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA Etiología Grado Momento evolutivo Localización

41 Desobstrucción urinaria Desobstrucción Corrección metabólica y de la función renal Tratamiento etiológico definitivo Derivación interna

42 Tipo de obstrucción Factores de riesgo Estado general del paciente Cateterismo uretral Punción suprapúbica Punción anterograda Cateterismo ureteral Cirugía Tratamientos médicos Desobstrucción urinaria

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45 Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva Erradicación del foco primario. Mantenimiento de las funciones de todos los órganos. Inhibición de los efectos - de los mediadores de la inflamación. Riesgo vital - Sepsis 15% - 25%

46 Empírico / Amplio espectro / Asociación Presunción etiológica: –Historia y exploración –Efecto centro Evaluación de factores ambientales y generales Tratamiento de la I.T.U. asociada a uropatía obstructiva

47 Síndrome postobstructivo Poliuria interna ( volumen extracelular) Relevancia acorde al grado y duración previos de la I.R. Grave (factores de riesgo: edad, etc) Exige estrecha monitorización

48 Hematuria ex-vaccuo Mas frecuente de lo deseado. Impacto negativo: –Favorece infección –Hospitalización –Necesidad de tratamiento Evitable (desobstrucción lenta y progresiva).

49 Control de los síntomas urinarios HEMATURIA (sintomática)

50 Control de los síntomas urinarios

51 (Marco conceptual)

52 Hematuria en el paciente oncológico Nunca ignorarla Formas leves –Las más frecuentes –Microscópica –Infecciones, litiasis, instrumentación.. Formas graves GENERALIDADES URGENCIA

53 Patología tumoral G.U. Cistitis hemorrágica post- T.C.T. y post- Q.M.T. Coagulopatía sistemática. Inducida por presencia de sonda vesical HEMATURIA GRAVE Hematuria en el paciente oncológico de sus múltiples etiologías la mas significativa es la oncológica.

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56 Cistitis rádica Incluye lesiones vesicales variadas con diversa traducción clínica secundarias a la acción de la radioterapia. Fases: –Precoz –Tardía Patogenia: –Factores físicos : régimen de tratamiento –Factores biológicos: enfermedad previa tratamiento previo

57 Cistitis rádica Fase aguda (0m-6m) Fase subaguda (6m- 2m) Fase crónica (>2m) Sintomatología miccional Hematuria Fibrosis

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61 Cistitis hemorrágica Mayoritaria y tradicionalmente secundarias a la utilización de quimioterapia -ciclofosfamida e ifosfamida- ( Toxicidad mediada por metabolitos activos (acroleina y clorotilazaisidina) Asociacion con VIRUS (poliomavirus BK, Adenovirus tipo 11, CMV…) (

62 Cistitis hemorrágica (Mecanismo patogénico propuesto Lung, BMT, 2005)

63 Cistitis hemorrágica Incidencia Intensidad Profilaxis Relevancia 7 % - 70 % (Grave 15%) Variable ( Grados I a IV) Si Alta (Morbilidad, coste….) Elevada diuresis Micciones frecuentes Utilización de MESNA

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66 Cistitis hemorragica Implicaciones terapéuticas específicas Hiperhidratación Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas Anticolinergicos y analgesia. Sonda uretral Lavado continuo vesical con sonda de tres vías Solución alumina-potásica, prostaglandinas, formolización vesical…….

67 Cistitis hemorragica Implicaciones terapéuticas específicas Hiperhidratación Consegir nº de plaquetas y coagulacion optimas Anticolinergicos y analgesia. Sonda uretral Lavado continuo vesical con sonda de tres vías Solución alumina-potásica, formolización vesical…….

68 Cistitis hemorragica Implicaciones terapéuticas específicas Lavado continuo vesical (sonda de tres vías) Exige monitorización estrecha. Se apoya en lavados manuales Precisa soporte analgésico (espasmos..) Su fracaso implica indicar maniobras invasivas

69 Solución de formalina 1%-4% (0,37 formaldehído) Anestesia general o regional Llenado pasivo (1000 ml) 10 minutos Lavado vertical al finalizar (24 horas) Complicaciones frecuentes. TRATAMIENTO Hematuria en el paciente oncológico

70 Embolizaciones arteriales. Oxigeno hiperbaric0 Cistectomia radical …… TRATAMIENTO en COMPROMISO VITAL Hematuria en el paciente oncológico TRATAMIENTO antiviral Cidofovir Ganciclovir. ……

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75 DISFUNCIÓN MICCIONAL del T.U.I. Control de síntomas urinarios

76 Ciclo funcional del T.U.I. Fase de llenado. (Acomodacion, cierre esfinteriano y Ausencia de contracciones vesicales) Fase de vaciado. (Contraccion del detrusor, relajacion esfinteriana Ausencia de obstruccion)

77 Ciclo funcional del T.U.I. Fase de llenado. (Acomodacion, cierre esfinteriano y Ausencia de contracciones vesicales) Fase de vaciado. (Contraccion del detrusor, relajacion esfinteriana Ausencia de obstruccion) DISFUNCION MICCIONAL.

78 Función vesicoesfinteriana

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81 Control de síntomas urinarios Expresion máxima de la HIPERACTIVIDAD del DETRUSOR de origen NEUROGENICO o INFLAMATORIO / IRRITATIVO. Etiologia multifactorial ESPASMOS VESICALES.

82 Disfunciones vesicoesfinterianas en el paciente oncológico Lesiones metastásicas vertebrales S. Compresivos Lesiones selectivas plexos / raíces Tratamientos farmacológicos Analgésicos Antidepresivos Patología preexistente H.P.B. Enf. Parkinson Tratamientos quirúrgicos previos Pelvis Columna vertebral

83 Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico Sintomatología muy individualizada Documentar hábitos, antecedentes... Definir patrón miccional –Síntomas obstructivos –Síntomas irritativos –Incontinencia (completa, paradójica, de urgencia) EVALUACIÓN CLÍNICA

84 Síntomas irritativos Frecuencia / Polaquiuria Urgencia. Incontinencia Nicturia Síntomas obstructivos Disuria inicial Interrupción flujo Goteo postmiccional Vaciado incompleto Retención urinaria

85 Disfunciones vesicoesfinterianas en el enfermo oncológico Tratamiento Individualizado Idealmente etiologico Objetivos: –Revertir proceso patológico - oncológico –Mejorar sintomatología –Preservar función renal

86 Favorecer vaciamiento Estimular contractibilidad Disminución de la resistencia uretral Favorecer almacenamiento Disminuir contractibilidad Aumentar resistencia uretral Disfunciones vesico-esfinterianas en el enfermo oncológico

87 Fármacos susceptibles de modificar la función vesical Analgésicos. Alfabloqueantes (Silodosina, Tamsulosina, Alfuzosina…..) Anticolinérgicos (Cl. de trospio, Solifenacina, Tolterodina…..) Antidepresivos tricíclicos ( Imipramina…) Antihistamínicos 5 Ari´s Otros….. inhibidores de la recaptacion de serotonina,vaniloides, ac. Hialuronico, toxina botulinica…)

88 Fármacos que favorecen el almacenamiento Agentes anticolinérgicos Antidepresivos triciclicos Estrogenos

89 Fármacos que favorecen el vaciamiento Bloqueantes alfa. Relajantes musculatura estriada. 5 Ari´s

90 Otras alternativas terapéuticas Técnicas de modificación de la conducta. Sondaje permanente Sondaje intermitente Colectores urinarios Dispositivos absorbentes Cirugía (derivaciones y plastias ampliación)

91 Master en Med. paliativa y tto. de soporte…… Muchas gracias por vuestra atención.


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