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Alumno: Américo Peña-Oscuvilca 1 Profesor: Javier A. Nole-Delgado, MD 1,2 Cátedra: Terapéutica médica y Toxicología 1. Facultad de Medicina Humana, Universidad.

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1 Alumno: Américo Peña-Oscuvilca 1 Profesor: Javier A. Nole-Delgado, MD 1,2 Cátedra: Terapéutica médica y Toxicología 1. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión, Huacho, Perú. 2. Departamento de Medicina Interna, Hospital II Gustavo Lanatta Luján, Huacho, Perú.

2 GENERALIDADES

3 STROKE | ICTUS

4 STROKE Strokes Cerebral Stroke Cerebral Strokes Stroke, Cerebral Strokes, Cerebral Vascular Accident, Brain Brain Vascular Accident Brain Vascular Accidents Vascular Accidents, Brain Cerebrovascular Apoplexy Apoplexy, Cerebrovascular Cerebrovascular Stroke Cerebrovascular Strokes Stroke, Cerebrovascular Strokes, Cerebrovascular CVA (Cerebrovascular Accident) CVAs (Cerebrovascular Accident) Apoplexy Cerebrovascular Accident Cerebrovascular Accidents Stroke, Acute Acute Stroke Acute Strokes Strokes, Acute Cerebrovascular Accident, Acute Acute Cerebrovascular Accident Acute Cerebrovascular Accidents Cerebrovascular Accidents, Acute

5 ICTUS Ataque Ictus Ictus Cerebral AVC Apoplejía Ataque Cerebral Apoplejía Cerebral Apoplejía Cerebrovascular Derrame Cerebral Accidente Vascular Encefálico Accidente Vascular del Cerebro Accidente Vascular Cerebral Accidente Cerebral Vascular

6 Definición de términos Stroke (Ictus) El término stroke es aplicado al síndrome neurológico focal súbito, específicamente debido a una cerebrovascular disease. Cerebrovascular disease (enfermedad cerebrovascular) La cerebrovascular disease (ECV) designa cualquier anormalidad del cerebro, resultante de un pathologic process de los vasos sanguíneos. Pathologic process (proceso patológico) En el contexto, es la oclusión de la luz por un émbolo o trombo, ruptura de una vaso, permeabilidad alterada de los vasos, viscosidad incrementada u otros cambios en la calidad del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales. Trastornos primarios: Ateroesclerosis, cambios ateroescleróticos hipertensivos, arteritis, dilatación aneurismal, malformaciones del desarrollo, etc.

7 Stroke

8 Causas

9 Características por edad

10 En resumen… Index Medicus Grupo de afecciones patológicas caracterizadas por una pérdida súbita y sin convulsiones de la función neurológica debido a isquemia encefálica o hemorragias intracraneales. El accidente cerebrovascular se clasifica según el tipo de necrosis tisular, como la localización anatómica, vasculatura afectada, etiología, edad del individuo afecto y naturaleza hemorrágica o no hemorrágica

11 Clasificación Isquémico (75% infarto cerebral) Oclusivo: Trombosis Embolismo Circulación anterior Oclusión de la arteria carótida (hemisferios cerebrales) Circulación posterior Arteria vertebro-basilar (tronco cerebral y cerebelo)

12 Clasificación Hemorrágico HSA Aneurismas (más común) Malformación arteriovenosa Intracerebral Hipertensión (más común) Angiopatía amiloide en adultos mayores.

13 Factores de riesgo Modificables HTA Tabaco Historia de AIT ICC Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Embarazo, cáncer, etc. Poliglobulia Anemia de células falciformes Historia de soplo carotídeo No modificables Edad Sexo Raza Previo ictus

14 Ictus isquémico Evaluación inicial Instalación súbita Instalación progresiva Diagnóstico diferencial: Migraña Paresia postictal Hipoglicemia Desórdenes conversivos Hematoma subdural Tumores cerebrales

15 Signos y Síntomas Isquémico Circulacion carotídea Parálisis unilateral (controlateral) Pérdida de la sensibilidad (controlateral) Alteraciones del lenguaje Afasia Disartria. Alteraciones visuales (ipsilateral) Ceguera monocular (ipsilateral)

16 Signos y Síntomas Isquémico Circulation vertebrobasilar Vértigo Alteraciones visuales Ambos ojos Diplopía Parálisis ocular Mirada asincrónica Parálisis Pérdida de la sensibilidad Disartria Ataxia

17 Signos y Síntomas Hemorrágico HSA Cefalea severa súbita Pérdida de la conciencia (transitoria) Náuseas y vómitos Dolor cervical Fotofobia AMS Hemorragia intracerebral Signos focales Pérdida de la conciencia Náuseas y vómitos

18 Diagnósticos diferenciales TEC, TVM, TC Encefalitis Meningitis EHP Masa intracraneal Tumor Hematoma sub / epidural Parálisis de Todd Migraña con síntomas neurológicos Metabólicos Hiper e hipoglicemia Sobredosis de drogas

19 Cadena de la supervivencia Detection Early sx recognition Dispatch Prompt EMS response Delivery Transport, approp, prehospital care, prearrival notification Door ER Triage Data ER evaluation incl, CT, etc. Decision Appropriate therapies Drug/Therapy

20 ICTUS HEMORRÁGICO

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22 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

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28 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA

29 HIC Espontánea y HTA

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31 HIC Es - fibrinolisis

32 HIC Es y Cirugía Prevención

33 ICTUS ISQUÉMICO

34 ESTO NO ES STROKE ES CACHASCÁN A LO BOLIVIANO

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36 Ictus isquémico Signos clínicos orientadores Pulso irregular [FA] Presión arterial elevada [EH] Soplos carotideos [EC] Signos clínicos diferenciales Ptosis y miosis contralateral [DAC] Fiebre y soplo cardíaco [EI] Cefalea y eritrosedimentación elevada [ACG] Ateroesclerosis Cardioembolismo Ictus isquémico TE

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38 Ictus isquémico 1a. Level of Consciousness: 1b. LOC Questions: 1c. LOC Commands: 2. Best Gaze: 3. Visual: 4. Facial Palsy: 5. Motor Arm: 6. Motor Leg: 7. Limb Ataxia: 8. Sensory: 9. Best Language: 10. Dysarthria: 11. Extinction and Inattention (formerly Neglect): Evaluación neurológica - Índice de severidad 0 = no stroke 1-4 = minor stroke 5-15 = moderate stroke = moderate/severe stroke = severe stroke

39 Ictus isquémico Exámenes de laboratorio Glicemia [Hipoglicemia] Hemograma completo TP TPT [Trombólisis] EKG [FA, IMP] Enzimas cardíacas [IMA] Ecocardiografía [EI] Ecocardiografía transesofágica [CE]

40 Ictus isquémico: Imágenes Clínica diferencial: Ictus hemorrágico vs isquémico TAC (sc) vs MRI Isquemia cerebral Hemorragia cerebral

41 Ictus isquémico: Imágenes

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44 Ictus isquémico: Trombólisis IV The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator (NINDS rt-PA) Stroke Study. 3 horas Alteplasa 0,9 mg/Kg [IA] 10% en bolo 90% en infusión Dosis máxima: 90 mg. Riesgo de hemorragia: 6% No se recomienda: -Estreptoquinasa (III A) -Ancrod (III C) -Tenectplasa (III C) -Reteplasa (III C) -Desmoteplasa (III C) -Urokinasa (III C)

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46 Tratamiento con rt-PA

47 USA vs Europa

48 Ictus isquémico: Trombólisis IA Ictus severo, menos de 6 horas [IB] Compromiso de la arteria cerebral media [IB] No candidatos a rt-PA IV [IB]

49 Vasodilatadores No se recomienda la medicación de pentoxifilina (IIIA) Inducción de la HTA En casos excepcionales, un médico puede prescribir vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Si se utiliza la hipertensión inducida por fármacos, un estrecho seguimiento neurológico y cardiaco, se recomienda (IC)

50 Intervenciones endovasculares

51 Área hipodensa Área isquémica con edema Mayor de 3 horas de evolución. ¡NO FIBRINOLÍTICO!

52 Anticoagulantes The results of the recent trials show that early administration of either heparin or a LMW heparin/danaparoid is associated with an increased risk of bleeding complications. Early administration of anticoagulants does not lessen the risk of early neurological worsening. The role of anticoagulants as an adjunctive therapy in addition to mechanical or pharmacological thrombolysis has not been defined.

53 Antiplaquetarios Aspirina (dosis inicial es de 325 mg) en las 24 a 48 horas después del inicio del ictus (IA). La aspirina no reemplaza al rt-PA (IIIA). La administración de clopidogrel sólo o en combinación con la aspirina no se recomienda (IIIC).

54 Atorvastatina 2006

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57 Atorvastatina 2009

58 Atorvastatina en infarto lacunar

59 Más sobre estatinas

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63 Stroke le dedica a las estatinas su reciente edición

64 Huacho de mis amores.

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66 Farmacogenética

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68 Demora en el Perú El 29,8% de pacientes con evento cerebrovascular agudo acude dentro de las tres primeras horas al hospital; la media del tiempo de llegada es de 51,11 horas. El 51% de los pacientes acude después de más de 12 horas. Tomando como puntos de corte las tres y las seis horas, el accidente cerebrovascular isquémico se asoció a un tiempo mayor de demora en el análisis uni y multivariado; el diagnóstico de fibrilación auricular se asoció con una demora menor para el tiempo de llegada en el análisis multivariado considerando un tiempo de corte de tres horas Conclusión. A pesar del porcentaje elevado de pacientes que acude tardíamente tras un evento cerebrovascular, existiría aproximadamente un tercio de pacientes susceptible de tratamiento temprano con terapia trombolítica.

69 Demora en el Perú

70 Últimos intentos experimentales

71 Angiogénesis Proliferación microglial Intacto Proliferación atrocítica No estimulado Estimulación No estimulado Estimulación No estimulado

72 ¿Genética?

73 Citicolina

74 GRACIAS POR TODO!


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