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Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental Dr Marcel Deglin M.

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1 Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental Dr Marcel Deglin M.

2 Generalidades Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey 1863 y Burt 1870 Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte por colapso cardiovascular Emerson H. Intra-abdominal pressure. Arch Intern Med 1911; SCA descrito por 1º por Kron et al pacientes con cirugia aneurisma aorta abdominal (1984) Kron IL, Harman PK: The measurement og intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. An Surg 1984; 199:28-30 HISTORIA

3 Generalidades Presión Intra-abdominal PIA normal es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación espontáneaPIA normal es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación espontánea PIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermosPIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermos PIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op CardivascularPIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op Cardivascular PIA está determinada por: –Volumen órganos abdominales –Líquidos ocupan espacios –Compliance pared abdominal

4 HIA se presenta cuando PIA 12 mmHg ?? HIA se presenta cuando PIA 12 mmHg ?? Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos adversos de PIA Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos adversos de PIA HIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOM HIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOM HIA asociada con significativa morbimortalidad HIA asociada con significativa morbimortalidad Incidence and prognosis of intraabdoninal hypertension in a mixed population of critically ill patients; A multiple center epidemiological study. Crit Care Ned 2005 Vol.33, Nº 2: Generalidades

5 HIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de trauma HIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de trauma Ha sido reportada prácticamente en toda población de pacientes Ha sido reportada prácticamente en toda población de pacientes HIA debería ser considerada en todo paciente con:HIA debería ser considerada en todo paciente con: Shock Prolongado Shock Prolongado Isquemia Viceral / Perforación Isquemia Viceral / Perforación Aneurisma roto Aneurisma roto Hemorragia retroperitoneal Hemorragia retroperitoneal Ascitis Ascitis Pancreatitis Pancreatitis Quemaduras Quemaduras

6 Hipertensión Intraabdominal (HIA) Aumento sostenido y repetido de PIA 12 mm hg Aumento sostenido y repetido de PIA 12 mm hg Clasificación Clasificación Hiperagudo Hiperagudo Agudo Agudo Subagudo Subagudo Crónico Crónico Definición Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33:

7 Definición Sindrome Compartamental Abdominal (SCA) PIA 20 mmhg PIA 20 mmhg Entidad clínica caracterizada por consecuencias fisiopatológicas adversas del aumento de la presión intra-abdominal Entidad clínica caracterizada por consecuencias fisiopatológicas adversas del aumento de la presión intra-abdominal Caracterizada por alteraciones: Caracterizada por alteraciones: cardiovasculares cardiovasculares pulmonares pulmonares renales renales esplácnicas esplácnicas intracraneales intracraneales

8 SCA Primario – – Resultado de injuria directa de órganos abdominales SCA Secundario – – Secuela de resucitación de shock, quemadura formación edema intersticial SCA Recurrente – – Fenómeno second hit sigue recuperación inicial de SCA 1º o 2º – – Puede ocurrir a pesar de descompresión abdominal Sindrome Compartamental ( SCA )

9 Grado I12 – 1510– 15 Grado II16 – 2016 – 25 Grado III21 – 2526 – 35 Grado IV 25> 35 HIA - SCA Grados WSAC 1 Grado 2- Burch et al: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: Burch/Meldrum 2 1- Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33:

10 Disminución Compliance Pared Abdominal Ventilación Mecánica Uso PEEP o Auto Peep Neumonia Basal Obesidad Pneumoperitoneo Cirugía abdominal, cierre pared a tensión Posición prono Corrección hernias, gastrosquisis, onfalocele Quemadura con escara abdominal Aumento contenido intra-abdominal Disfunción hepática con ascitis Infección Abdominal ( peritonitis, abscesos) Hemoperitoneo Neumoperitoneo Laparascopia con insuflación excesiva Diálisis peritoneal Leak Capilar Resucitación Fluídos Acidosis Hipotermia Coagulopatía Politransfusión/ Trauma Sepsis Shock séptico Factores Riesgo Desarrollo de HIA y SD Compartamental

11 Causas de Sindrome Compartamental Pacientes Pediátricos Pacientes Pediátricos Beck R, Halberthal M, et al:Abdominal compartment syndrome in children. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2 Nº 1

12 S.N.C. PIC PPC Pulmonar Pº intratoráxica Paw Cdyn C Est Pa02 PaCo2 Alteración V/Q Renal FSR Filtración Glomerular Diuresis Pared Abdominal Compliance Flujo Pared Abdominal Cardiaco Gasto cardiaco Retorno venoso PCP PVC RVS RVP Gastrointestinal Flujo celiaco Flujo AMS pHi Hepático Flujo Portal Función mitocondrial Clearance lactato Fisiopatología

13 Cardiovascular o Aumento PIA, Presión intratoráxica o Retorno venoso Gasto cardiaco o Presión intratoráxica compliance ventricular contractibilidad miocárdica o RVP RVP Cambios mal tolerados en pacientes contractibilidad marginal y/o hipovolemia Aumento Phi EEII riesgo TVP

14 Fisiopatología Cardiovascular PRESION ABDOMINAL Pº capilar pulmonar/ Presión pleural Indice cardiaco ml/min/mt Presion pleural Capilar pulmonar PIA vs GC

15 Fisiopatología Cardiovascular Presion Capilar Pulmonar Transmural PRESIÓN ABDOMINAL (mmhg) Presión CapilarPulmonar/Transarterial

16 Fisiopatología Pulmonar o Presion intratoráxica compresión extrínseca parénquima pulmonar o Compresión Atelectacia Shunt intrapulmonar Hipoxemia Hipercapnea o Compliance dinámica Compliance estática o Aumento PIA CPT CRF VR o Pº Inspiratoria máxima PMWA

17 Fisiopatología Pulmonar Variaciones Compliance dinámica en la Colecistectomia laparoscópica Numero de Pacientes Compliance dinámica Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:

18 Variaciones de la resistencia de la via aérea en la Colecistectomia laparascópica Número Pacientes Resistencia via aérea Fisiopatología Pulmonar Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:

19 Fisiopatología Renal o La HIA reducción FSR o HIA Presión vena renal Resistencia vascular renal o Deterioro función glomerular,tubular diuresis Mecanismos deterioro función renal o Harman et al descartó compresión ureteral Harman PK: Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982 o Sd Compartamental renal, isquemia renal y falla renal Watson RA : Abdominal compartment syndrome. South med J 1998; o Compresión Vena renal rol primario en disfunción renal Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42:

20 Nivel Aldosterona (ng/dl) Actividad Renina Plasma (ng/ml/hr) Fisiopatología Cambios hemodinámicos sistémicos y renales aumentan niveles de : ADH Renina Aldosterona Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: PIA

21 Fisiopatología Gastrointestinal o Flujo sanguineo víceras intrabdominales y retroperitoneales exepción glándulas suprarrenales o Efectos deletéreos aumentan con hipovolemia y Hemorragia o Hipertensión venosa Swelling viceral agrava HIA pHi intramucosa acidosis metabólica sistémica Pérdida integridad barrera traslocación bacteriana Gargiulo NJ, et al : Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure: Arch Surg 1998; 133:

22 Fisiopatología Hepático o Clearance hepático ácido láctico o Flujo arteria hepática, vena hepática y vena porta o Flujo arteria hepática por GC o Flujo Vena Hepática y Vena porta Compresión extrínseca Estrechamiento venas hepáticas en diafragma

23 Fisiopatología Sistema Nervioso Central o HIA aumenta la Pº intratoráxica PIC PPC Mecanismos Propuestos o Flujo sanguineo plexo venoso lumbar o Pa CO2 o Drenaje flujo venoso cerebral PIA crónico -> desarrollo de HTE o pseudotumor cerebri en obesos Sugerman HJ, DeMaria EJ, et al. Increased intra-abdominal pressure and cardiac filling pressure in obesity associated pseudotumor cerebri. Neurology. 1997;49:

24 Presion Intraabdominal Presion Intracraneana No Esternotomia Esternotomia Fisiopatología Sistema Nervioso Central Rol de Hipertensión intratoráxica en PIC en SCA Blocher CR, et al. Relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure. Crit Care Med. 1997;25:

25 Fisiopatología Pared Abdominal o Edema viceral, Packs abdominal, ascitis compliance pared abdominal o Edema pared 2º shock, resucitación compliance abdominal o Flujo pared abdominal mala cicatrización, deshicencia de suturas, fasceitis necrotizante

26 PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL Compresion Renal Disminución retorno venoso Compresion Miocardica Aumento Presion Intratoráxica Flujo sanguineo renal Filtracion glomerular Diuresis GC, VEDV, Contractibilidad RVP RVP Hipoxemia Presion via aérea Compliance Pº capilar pulmonar Lectura PVC CO/ Retorno venoso cerebral PIC/ PPC CO HTN Venosa Mesenterica Isquemia Intestinal /Translocación/ FOM Isquemia Hepática/Disfunción

27 MONITOREO PIA HIA puede ser diagnosticada precozmente y HIA puede ser diagnosticada precozmente y prevenir SCA prevenir SCA Escencial para reducir morbi mortallidad Escencial para reducir morbi mortallidad Medición de PIA es simple y barato Medición de PIA es simple y barato

28 MONITOREO PIA Medición directa cateter intraperitoneal Cateter atachado a transductor Muy Invasivo Medición rectal Desestimada Mala correlación con medición directa Medicion gástrica Requiere uso balon intragástrico Correlación aceptable hasta PIA 20 Vena Cava Inferior Buena correlacion con técnica directa Modelos animales no en humanos

29 Medición Intravesical Reservorio complaciente transmite cambios en PIA sin agregar presión adicional de su propia musculaturaReservorio complaciente transmite cambios en PIA sin agregar presión adicional de su propia musculatura Alta correlación medición directa hasta PIA 70 MMHGAlta correlación medición directa hasta PIA 70 MMHG GOLD STANDARGOLD STANDAR MONITOREO PIA Presión Vesical Presión Abdominal (mmhg) Presión Vesical (mmhg )

30 Transductor de Presión Bajada suero standard Cateter urinario MONITOREO PIA 25

31 Medición Intravesical Medir al final de espiraciónMedir al final de espiración Posición supina completaPosición supina completa Relajación musculatura abdominalRelajación musculatura abdominal 1 cc/k Máximo 25 cc1 cc/k Máximo 25 cc Punto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíacaPunto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíaca MONITOREO PIA Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33:

32 DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO POCO CONFIABLE HIA y SCA pueden ser difíciles de detectar HIA y SCA pueden ser difíciles de detectar La sensibilidad de exámen físico por cirujano experimentado es menor al 50% La sensibilidad de exámen físico por cirujano experimentado es menor al 50% Manu L, Pelosi P et al: Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patientes: a multicentre epidemiological study : Intensive care med 2004: 30:

33 DIAGNÓSTICO Alto índice de sospecha Abdomen tenso distendido Abdomen tenso distendido Disminución GC a pesar adecuadas presiones de llene Disminución GC a pesar adecuadas presiones de llene Oliguria progresiva y refractaria a pesar adecuado GC y presiones de llene Oliguria progresiva y refractaria a pesar adecuado GC y presiones de llene Hypoxemia / hypercarbia con elevadas presiones de via aérea Hypoxemia / hypercarbia con elevadas presiones de via aérea Acidosis metabólica refractaria Acidosis metabólica refractaria Aumento PIC / deterioro neurológico Aumento PIC / deterioro neurológico

34 DIAGNÓSTICO TAC Abdomen Aumento radio AP vs Transverso Signo Round BellyAumento radio AP vs Transverso Signo Round Belly Compresión extrínseca cava inferiorCompresión extrínseca cava inferior Dilatación VCI bajo compresiónDilatación VCI bajo compresión Compresión renalCompresión renal Engrosamiento pared intestinalEngrosamiento pared intestinal

35 DIAGNÓSTICO

36 Monitoreo Hemodinámico Adecuada evaluación de volumen intravascular es esencial en pacientes con IAH/ SCA PIA aumenta presiones intratoráxicas aumentando Pº capilar pulmonar y PVC Resucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA lleva a sub-resucitar a estos pacientesResucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA lleva a sub-resucitar a estos pacientes Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

37 Monitoreo Hemodinámico Índice de volumen de fin diástole del VD (RVEDVI) no alterado por PIA / Pº intratoráxicaÍndice de volumen de fin diástole del VD (RVEDVI) no alterado por PIA / Pº intratoráxica RVEDVI permite más exacta estimación de estado volumen intravascular en pacientes con HIA y SCA RVEDVI permite más exacta estimación de estado volumen intravascular en pacientes con HIA y SCA IC se correlaciona significativamente mejor con RVEDVI vs PCP o PVCIC se correlaciona significativamente mejor con RVEDVI vs PCP o PVC Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

38 Monitoreo Hemodinámico Indice cardiaco Presion capilar pulmonar Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

39 Monitoreo Hemodinámico Indice cardiaco PVC Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

40 RVEDVI Monitoreo Hemodinámico Indice cardiaco r = 0,68 Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:16-22

41 Monitoreo Hemodinámico Presión de Perfusión Abdominal PPA PPA : PAM – PIA Predictor de perfusión tisular (1) Predictor de perfusión tisular (1) End Point resucitación (1) End Point resucitación (1) Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA (2)Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA (2) 2. Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M,Sugrue M, editors. Abdominal compartment syndrome. Georgetown (TX): Landes Bioscience; p. 69–81.

42 Monitoreo Hemodinámico Presión de Perfusión Abdominal PPA PPA : PAM – PIA Objetivo de resucitación 60 mmhg Objetivo de resucitación 60 mmhg End Point superior de resucitación en SCA vs End Point superior de resucitación en SCA vs Ph Arterial Ph Arterial Déficit de Base, LactatoDéficit de Base, Lactato DiuresisDiuresis Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49:

43 TRATAMIENTO Tratamiento Médico Descompresión gástrica ( SNG) Descompresión rectal (enemas, sonda) Sedación Bloqueo Neuromuscular Posición corporal Paracentesis Agentes procinéticos Diuréticos Hemofiltración

44 Paciente tiene PIA 12 mmhg Inicio tto Médico HIA Medir PIA/PPA cada 4-6 hrs Mantener PIA < 12 y PPA 60 Evacuar contenido intraluminal Evacuar lesiones intrabdominales intrabdominales ocupan espacio Mejorar compliance pared abdominal pared abdominal Optimizaradministración Fluidos Fluidos Optimizar perfusión sistémica regional Insertar SNG Sonda rectal IniciarProcinéticos Minimizar nutrición enteral enteral Administrar enemas enemas Descompresióncolonoscopica Descontinuar nutrición enteral nutrición enteral Eco Abdominal identificar lesiones identificar lesiones TAC abdomen identificar lesiones identificar lesiones Drenaje percutáneo catéter percutáneo catéter Considere drenaje Qx de lesiones Asegure sedación analgesia analgesia Retirar ropa constr escara abdominal escara abdominal Evitar prono y cabecera > 20º cabecera > 20º Trendelemburg reverso reverso Considere relajante muscular Evite excesiva resucitaciónfluídos Neutralizarbalances Resucitación goal directed directed Remover fluído Diuresis juiciosa Considere HFVVC HFVVC Mantener PPA 60 PPA 60 Resucitar SSH coloides Monitoreo Hemod Guiar resucitación Vasoactivos PPA 60 mmhg PASO 1 PASO 2 PASO 3 PIA > 25 Y/O PPA 25 Y/O PPA < 50 fracaso tto médico Descompresión quirúrgica IAH/ ACS Medical Management Algorith WSACS, Intensive Care Medicine 2006; 32 (11)

45 TRATAMIENTO Descompresión Abdominal Como ? Cuando ? Donde ? depende de condición clínica de cada paciente y etiología de su SCA Puede realizarse en pabellón o UCI –Determinado por inestabilidad hemodinámica, ventilatoria –Traslado pabellón peligroso, ventilador transporte Preparación descompresión en UCI –Maximizar volumen intravascular –Entibiar la Sala –Manejo Síndrome Reperfusión

46 Descompresión Abdominal Maximizar volumen intravascular Hipotensión frecuente después de descompresión Volumen necesario para reestaurar PA y perfusión Riesgo de PCR si SCA presente Entibiar Sala Temperatura central cae rápidamente con abdomen abierto no cubierto Hipotermia -> coagulopatía y muerte Manejo Sindrome Reperfusión Suero Fisiológico: Restablecer Precarga Bicarbonato: Tamponear liberación de ácido Manitol: Promover diuresis, quelar radicales libres

47 Descompresión Abdominal Disminuir soporte ventilatorio post descompresiónDisminuir soporte ventilatorio post descompresión Mantención altas presiones en VM -> volutraumaMantención altas presiones en VM -> volutrauma Considerar mejoría compliance pulmonar por descenso del diafragmaConsiderar mejoría compliance pulmonar por descenso del diafragma

48 Descompresión Abdominal Cierre temporal abdominal Control de hemorragia, evacuación de packs cierre definitivo Sangramiento por coagulopatía, Re-Packing, edemna viceral, edema retroperitoneal, riesgo de SCA recurrente cierre temporal Cierre Towel Clip, Bolsa Bogota de Silastic, Mallas reabsorbibles

49 Cierre con malla absorbible

50 Resultado largo tiempo

51 Cierre Bolsa Bogota

52 Cierre Vacuum Pack

53 FIN


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