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Oficina de Seguros Red de Salud Lima Ciudad RM 240-2009 Tarifario del SIS para los componentes subsidiado y semisubsidiado; RJ 184-2009 Plan de trabajo.

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Presentación del tema: "Oficina de Seguros Red de Salud Lima Ciudad RM 240-2009 Tarifario del SIS para los componentes subsidiado y semisubsidiado; RJ 184-2009 Plan de trabajo."— Transcripción de la presentación:

1 Oficina de Seguros Red de Salud Lima Ciudad RM Tarifario del SIS para los componentes subsidiado y semisubsidiado; RJ Plan de trabajo y precisiones para la implementación de la RM ; RJ Reglas de consistencia necesarias para el ingreso al aplicativo informático SIS; RJ Proceso de evaluación automática de las prestaciones SIS; Reglas de consistencia y validación corregidas.

2 Desde los 9a 60a 11m 29d Cubre: Dosaje de fracción -HCG en ORINA* RECHAZO si falta EX. AUXILIARES RECHAZO si falta EX. AUXILIARES TOPES DíaMesAño 116

3 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG - Hospitalizado Fallecido Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG - Hospitalizado Apoyo Dx - Alta - Fallecido

4 Desde los 9a 60a 11m 29d Como ATENCIÓN DIRECTA X

5 DuranteELISAPrueba rápida Atención prenatalRealizar si establecimiento tiene lectora de ELISA Si establecimiento NO cuenta con lectora de ELISA Trabajo de parto---En todos los niveles de atención Puerperio---Si pcte. NO tiene tamizaje previo, realizar en todos los niveles de atención RECHAZO si falta EX. AUXILIARES RECHAZO si falta EX. AUXILIARES

6 1 er resultado reactivo (sea ELISA/prueba rápida) 2 do resultado reactivo (sólo ELISA) Gtte/puérperaRealizar 2 da evaluación con ELISARealizar: -Confirmación con WB, IFI o LIA (1 vez) - CD4 (reembolso si INS* lo hace) - Carga viral (reembolso si INS* lo hace) *O su red de laboratorios regionales autorizados RECHAZO si falta EX. AUXILIARES RECHAZO si falta EX. AUXILIARES TOPES DíaMesAño 224

7 Se cubre prueba rápida o ELISA a pareja de gestante/puérpera con resultados reactivos Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG - Hospitalizado Apoyo Dx - Fallecido

8 Desde los 9a 60a 11m 29d Como ATENCIÓN DIRECTA X

9 Cubre materiales e insumos utilizados durante el procedimiento 1 era ecografíaSgts. ecografías - Entre sem 12 y 14 - Para descartar Sd. Down u otras anomalías - Entre sem 27 y 29, o entre sem 37 y 40 - Para evaluar desarrollo y crecimiento fetal, evaluación de placenta y líquido amniótico RECHAZO si falta EX. AUXILIARES RECHAZO si falta EX. AUXILIARES TOPES DíaMesAño 113

10 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG - Hospitalizado Apoyo Dx - Alta - Fallecido

11 A niños desde los 3m 12m 29d Como ATENCIÓN DIRECTA X

12 Regla de validación Nº11-12: tope, requisitos Para REEMBOLSO, serología de NIÑO nacido de madre RPR/VDRL+ DEBE tener: ExámenesCuándo?TOPE # controles VDRL o RPR 3m 4m (ideal a los 3m), y/o 6m 7m (ideal a los 6m), y/o 7m 1d 12m (ideal a los 9m) 3 FTA o TPHA18d 12m1

13 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG Fallecido

14 En RN HASTA los 3d de edad, de zonas de alta prioridad Como ATENCIÓN DIRECTA X

15 Cubre: Consejería padres Toma de muestra de sangre y envío NO cubre procesamiento de examen TOPES DíaMesAño 111

16 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG - Hospitalizado Fallecido

17 Desde 0 12m Como ATENCIÓN DIRECTA X

18 Incluye: Consejería Dosaje Hb: al mes 1, 2, 6 y 12 Suplementación con hierro RECHAZO si falta MEDICAMENTOS y/o EX AUXILIARES, cuando corresponda RECHAZO si falta MEDICAMENTOS y/o EX AUXILIARES, cuando corresponda TOPES DíaMesAño 1518

19 Grupo de edadCuándo hacerlo?TOPE # controles Primeros 15d postalta 1er control24 h del alta 5 2 do, 3 ero, 4 to y 5 to control c/72h 2 do y 3 er mesc/15d4 Desde 4m 1amensual9 TOTAL18

20 Se rechaza reembolso si marca como destino: Emergencia Fallecido

21 Prevenir enf. por déficit de Vit. A y hierro En niños HASTA los 4a 11m 29d Como ATENCIÓN DIRECTA X

22 Cubre: Consejería y material educativo Vit. A: <1a:1 v/año 1 4a:2 v/año Hierro (durante 6 meses): <1a:3 atenciones 12 23m:4 atenciones RECHAZO si falta MEDICAMENTOS RECHAZO si falta MEDICAMENTOS TOPES DíaMesAño 114

23 Se rechaza reembolso si marca como destino: Emergencia Hospitalizado Fallecido

24 En niños de 2 14a 11m 29d Como ATENCIÓN DIRECTA X

25 Cubre: 2 atenciones/año … c/intervalo de 6m Incluye: Geohelmintos Oxiuros H. nana RECHAZO si falta MEDICAMENTOS RECHAZO si falta MEDICAMENTOS TOPES DíaMesAño 112

26 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG - Hospitalizado Fallecido

27 Desde 0d 19a Como ATENCIÓN DIRECTA X

28 Incluye: Evaluación de la visión y medición de agudeza visual 1 v/año NO cubre lentes RECHAZO si falta EX. AUXILIARES y/o PROCEDIMIENTOS RECHAZO si falta EX. AUXILIARES y/o PROCEDIMIENTOS TOPES DíaMesAño 111

29 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG – Hospitalizado Fallecido

30 Desde los 20 60a Como ATENCIÓN DIRECTA X

31 RECHAZO si falta EX. AUXILIARES RECHAZO si falta EX. AUXILIARES Anualmentec/2 años Hasta los 50 años, cualquier mujer CON antecedente FAMILIAR de cáncer de mama. TODAS las mujeres 50a Mujer entre 40-50a + SIN antecedentes + nódulos NO palpables Reembolso por procedimiento completo 1vez/año (incluir informe de resultado) Reembolso por procedimiento completo 1vez/año (incluir informe de resultado) TOPES DíaMesAño 111

32 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG – Hospitalizado Apoyo Dx - Fallecido

33 A varón 45a Como ATENCIÓN DIRECTA X

34 Cubre: Dosaje de antígeno prostático específico (PSA) -1v/año - RECHAZO si falta EX. AUXILIARES RECHAZO si falta EX. AUXILIARES TOPES DíaMesAño 111

35 Se rechaza reembolso si marca como destino: EMG – Hospitalizado Apoyo Dx - Fallecido


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