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Federico Piñero 21 de Octubre 2013. San Miguel de Tucumán.

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Presentación del tema: "Federico Piñero 21 de Octubre 2013. San Miguel de Tucumán."— Transcripción de la presentación:

1 Federico Piñero 21 de Octubre 2013. San Miguel de Tucumán.

2 Presentación del caso. M57 años. Cirugías varias antes del ´90 Tatuaje. Esteatohepatitis 2005 TGP x 1.5 Mayo 2012: Hepatitis aguda: TGP 1200 UI/l Antecedente de extracción dentaria 4 meses antes de la consulta. Ecografía 4/7/2012 Higado de forma y tamaño aumentado, ecoestructura homogénea. Vena porta calibre normal. Pancreas no valorable por meteorismo. Vía biliar no dilatada. Bazo: no esplenomegalia. Sin ascitis. Monotest negativo VCA EBV IgG+ IgM- HVB Ags negativo, Core total neg, IgM neg. HAV IgG+ IgM- Elisa HCV+ Elisa HIV neg

3 VARIABLE/AÑO 2010201105/20127/2012 Hto % /Hb gr/dl 44 / 15.245 / 1543 / 15.246.8 / 16.2 GB mm3 94001140012600 (54/29%)10800 Pqt mm3 172000209000150000169000 Tquick % 100% KPTT seg 36 BilT/d mg/dl 0.63 / 0.260.50 / 0.171.61 / 1.081.1 / 0.45 TGO/TGP UI/l 31 / 4239 / 35608 / 618209 / 223 FAL/GGT UI/l 231 (280) 312 (280) 374 (280) 306 / 198 Glucemia mg% 9611998 U/Creat mg/dl 44 / 0.8741 / 0.9845 / 1.39 Colesterol mg/dl 155180155 Prot T/Alb g/dl 7.57 /8.0 /8.01 /9.1 / 3.87 Gamma g/dl 2.15 Orina completa Normal TSH 0.81 CPK UI/l 307

4 Resto de Wup Ferritina 870 ng/ml (22-322) IgA total 301 mg/dl (90-500) ATG IgA neg, Endomisio neg. FAN + 1:80 (moteado) ASMA + 1:80 AMA IFI neg PCR HCV + Carga Viral 6/8/2012: 843.522 UI/l (log 5,93) Real Time PCR LIPA 2.0 Genotipo 1 b.

5 Primer Planteo-Discusión. Se trata de una infección HCV aguda o crónica ? Tratar o no tratar HCV ? Otra causa de injuria hepática aguda ?

6 Primer Conducta Terapéutica. Se solicita valoración Fibrosis mediante Elastografía Hepática por Fibroscan ® (rechazado por OS). IL28: CT. Posible HCV aguda: Solicitud de PEG INF monoterapia: plan de inicio tratamiento antes 12 semanas y con duración de 6 meses.

7 VARIABLE/AÑO28/7/201215/9/1226/9/12 Hto % /Hb gr/dl 42 / 14.739 /13.542 / 14.6 GB mm3 1150063006800 Pqt mm3 160000109000114000 Tquick % 87% KPTT seg 41 BilT/d mg/dl 0.961.26 / 0.76 TGO/TGP UI/l 282 / 290413 / 434 FAL/GGT UI/l 306 / 172210 / 486 Glucemia mg% U/Creat mg/dl Colesterol mg/dl 150182 Prot T/Alb g/dl 9.18.9 Gamma g/dl 2.15 CPK UI/l 329 FAN / ASMA1:80 / 1:80 AMA-

8 Segundo Planteo-Discusión. Tratar o no Tratar HCV? Cómo explica Plaquetopenia? Biopsia: Si, No ?

9 Biopsia Hepática 1/10/2012

10 Biopsia Hepática

11 Informe PBH 9-10-2012: Dra Lozano Fragmento PBH 2.3 cm. Histoarquitectura globalmente alterada, con formación de nódulos de regeneración de diferentes tamaños. Fibrosis en puente y expansion fibrosa portal con importante infiltrado inflamatorio denso, linfocitario y también polimorfonuclear en alguno de ellos. Se observa también necrosis periportal con ruptura de placa limitante, de moderada a intensa. Focos de Necrosis lobulillar hepatocitaria moderada. Dx: Cirrosis F4. A3. Knodell modificado 13-18

12 Tercer Planteo-Discusión. Cuál es el evento agudo que desencadena insuficiencia hepática ? Se trata de un epifenómeno de la HCV crónica (simil reactivación HVB) ? Otra causa de hepatitis aguda ? Tóxica, medicamentosa, inmunológica ?

13 Evolución. Se suspende inicio de PEGINF alfa2a. VEDA: Sin signos de hipertensión portal. Evoluciona con registros Febriles. Nuevo rebrote bioquímico con coagulopatía y Encefalopatía I. Internación fines de Octubre 2012.

14 VARIABLE/AÑO25/10/201228/10/201229/10/2012 Hto % /Hb gr/dl 39 / 13.337.3 / 12.037 / 12.5 GB mm3 63007100 (67/26)7420 Pqt mm3 115000109000112000 Tquick % 75 RIN 1.2152 RIN 1.4365 RIN 1.34 BilT/d mg/dl 2.41 / 1.683.81 / 3.05.2 / 4.0 TGO/TGP UI/l 539 / 5651148 / 4151081 / 798 FAL/GGT UI/l 231 / 538415155 (150) U/Creat mg/dl 27 / 0.9245 / 2.152 / 1.92 Colesterol mg/dl 150 Prot T/Alb g/dl 8.3 / 3.37.6 / 2.9 Gamma g/dl 3.09 Policlonal CPK UI/l Amilasa UI/l 176183 FAN / ASMA / AMA / LKM + 1:40 / +1:40 / - / - OrinaNormal

15 Planteo-Discusión Final. Interpretación Final ? Observar vs Tratar ? Cómo tratar: Triple Terapia DAA Otra: Esteroides ???

16 Internación Se decide iniciar Meprednisona 20 mg día (1/11/12) VARIABLE/AÑO 2/11/2012 Meprednisona 20 mg/día 9/11/12 Meprednisona 20 mg/día 22/11/12 Meprednisona 16 mg/día Hto % /Hb gr/dl 34.7 / 12.041 /14.138 / 13.0 GB mm3 103001010010200 Pqt mm3 130000122000120000 Tquick % 7980 BilT/d mg/dl 4.63.11.3 / 0.7 TGO/TGP UI/l 313 / 362120 / 167112 / 126 FAL/GGT UI/l 349 / 517166 / 461231 / 371 Glucemia mg% 100 U/Creat mg/dl 35 / 0.9879 / 0.78 Colesterol mg/dl 173200 Prot T/Alb g/dl 8.3 / 3.55 Gamma g/dl 2.72 poli2.4 poli

17 VARIABLE/AÑO28/12/2012 Meprednisona 12 mg/día 13/2/2013 Meprednisona 8-4 mg/dia 20/3/2013 Meprednisona 4 mg 6/5/2013 4 mg Meprednisona 5/8/2013 4 mg Hto % /Hb gr/dl 40.5 / 14.245 / 14.943 / 14.644 / 14.6 GB mm3 10590860077007600 Pqt mm3 128000130000150000108000 Tquick % 938995 BilT/d mg/dl 091.10.80.860.84 TGO/TGP UI/l 107/114128/151109 / 12568 / 6759 / 53 FAL/GGT UI/l 199/488192/352170 / 265180 / 132217 / 149 Glucemia mg% 107 U/Creat mg/dl 49/0.840.860.87 Colesterol mg/dl 224184 Prot T/Alb g/dl 7.5/3.5 Gamma g/dl 2.432.25 poli2.112.14 MarcadoresCA-19.9 71.4 AFP 4.8 CEA 6.2 FERRITINA 359 Crioglobulinas NegLDH 254 CV HCV UI/l (log) 3.920.000 (6.59)


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