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Federico Piñero 21 de Octubre San Miguel de Tucumán.

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Presentación del tema: "Federico Piñero 21 de Octubre San Miguel de Tucumán."— Transcripción de la presentación:

1 Federico Piñero 21 de Octubre 2013. San Miguel de Tucumán.
22º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. “Expandiendo horizontes para un Programa Nacional de Control II” Caso Clínico 2: Tratar o No Tratar HCV? Federico Piñero 21 de Octubre 2013. San Miguel de Tucumán.

2 Presentación del caso. M57 años. Mayo 2012:
Cirugías varias antes del ´90 Tatuaje. Esteatohepatitis 2005 TGP x 1.5 Mayo 2012: Hepatitis aguda: TGP 1200 UI/l Antecedente de extracción dentaria 4 meses antes de la consulta. Ecografía 4/7/2012 Higado de forma y tamaño aumentado, ecoestructura homogénea. Vena porta calibre normal. Pancreas no valorable por meteorismo. Vía biliar no dilatada. Bazo: no esplenomegalia. Sin ascitis. Monotest negativo VCA EBV IgG+ IgM- HVB Ags negativo, Core total neg, IgM neg. HAV IgG+ IgM- Elisa HCV+ Elisa HIV neg

3 VARIABLE/AÑO 2010 2011 05/2012 7/2012 Hto %/Hb gr/dl 44 / 15.2 45 / 15 43 / 15.2 46.8 / 16.2 GB mm3 9400 11400 12600 (54/29%) 10800 Pqt mm3 172000 209000 150000 169000 Tquick % 100% KPTT seg 36 BilT/d mg/dl 0.63 / 0.26 0.50 / 0.17 1.61 / 1.08 1.1 / 0.45 TGO/TGP UI/l 31 / 42 39 / 35 608 / 618 209 / 223 FAL/GGT UI/l 231 (280) 312 (280) 374 (280) 306 / 198 Glucemia mg% 96 119 98 U/Creat mg/dl 44 / 0.87 41 / 0.98 45 / 1.39 Colesterol mg/dl 155 180 Prot T/Alb g/dl 7.57 / 8.0 / 8.01 / 9.1 / 3.87 Gamma g/dl 2.15 Orina completa Normal TSH 0.81 CPK UI/l 307

4 Resto de Wup PCR HCV + Carga Viral 6/8/2012: 843.522 UI/l (log 5,93)
Ferritina 870 ng/ml (22-322) IgA total 301 mg/dl (90-500) ATG IgA neg, Endomisio neg. FAN + 1:80 (moteado) ASMA + 1:80 AMA IFI neg PCR HCV + Carga Viral 6/8/2012: UI/l (log 5,93) Real Time PCR LIPA 2.0 Genotipo 1 b.

5 Primer Planteo-Discusión.
Se trata de una infección HCV aguda o crónica ? Tratar o no tratar HCV ? Otra causa de injuria hepática aguda ?

6 Primer Conducta Terapéutica.
Se solicita valoración Fibrosis mediante Elastografía Hepática por Fibroscan ® (rechazado por OS). IL28: CT. Posible HCV aguda: Solicitud de PEG INF monoterapia: plan de inicio tratamiento antes 12 semanas y con duración de 6 meses.

7 VARIABLE/AÑO 28/7/2012 15/9/12 26/9/12 Hto %/Hb gr/dl 42 / 14.7 39 /13.5 42 / 14.6 GB mm3 11500 6300 6800 Pqt mm3 160000 109000 114000 Tquick % 87% KPTT seg 41 BilT/d mg/dl 0.96 1.26 / 0.76 TGO/TGP UI/l 282 / 290 413 / 434 FAL/GGT UI/l 306 / 172 210 / 486 Glucemia mg% U/Creat mg/dl Colesterol mg/dl 150 182 Prot T/Alb g/dl 9.1 8.9 Gamma g/dl 2.15 CPK UI/l 329 FAN / ASMA 1:80 / 1:80 AMA -

8 Segundo Planteo-Discusión.
Tratar o no Tratar HCV? Cómo explica Plaquetopenia? Biopsia: Si, No ?

9 Biopsia Hepática 1/10/2012

10 Biopsia Hepática

11 Informe PBH 9-10-2012: Dra Lozano
Fragmento PBH 2.3 cm. Histoarquitectura globalmente alterada, con formación de nódulos de regeneración de diferentes tamaños. Fibrosis en puente y expansion fibrosa portal con importante infiltrado inflamatorio denso, linfocitario y también polimorfonuclear en alguno de ellos. Se observa también necrosis periportal con ruptura de placa limitante, de moderada a intensa. Focos de Necrosis lobulillar hepatocitaria moderada. Dx: Cirrosis F4. A3. Knodell modificado 13-18

12 Tercer Planteo-Discusión.
Cuál es el evento agudo que desencadena insuficiencia hepática ? Se trata de un epifenómeno de la HCV crónica (simil reactivación HVB) ? Otra causa de hepatitis aguda ? Tóxica, medicamentosa, inmunológica ?

13 Evolución. Se suspende inicio de PEGINF alfa2a.
VEDA: Sin signos de hipertensión portal. Evoluciona con registros Febriles. Nuevo rebrote bioquímico con coagulopatía y Encefalopatía I. Internación fines de Octubre 2012.

14 VARIABLE/AÑO 25/10/2012 28/10/2012 29/10/2012 Hto %/Hb gr/dl 39 / 13.3 37.3 / 12.0 37 / 12.5 GB mm3 6300 7100 (67/26) 7420 Pqt mm3 115000 109000 112000 Tquick % 75 RIN 1.21 52 RIN 1.43 65 RIN 1.34 BilT/d mg/dl 2.41 / 1.68 3.81 / 3.0 5.2 / 4.0 TGO/TGP UI/l 539 / 565 1148 / 415 1081 / 798 FAL/GGT UI/l 231 / 538 415 155 (150) U/Creat mg/dl 27 / 0.92 45 / 2.1 52 / 1.92 Colesterol mg/dl 150 Prot T/Alb g/dl 8.3 / 3.3 7.6 / 2.9 Gamma g/dl 3.09 Policlonal CPK UI/l Amilasa UI/l 176 183 FAN / ASMA / AMA / LKM + 1:40 / +1:40 / - / - Orina Normal

15 Planteo-Discusión Final.
Interpretación Final ? Observar vs Tratar ? Cómo tratar: Triple Terapia DAA Otra: Esteroides ???

16 Se decide iniciar Meprednisona 20 mg día (1/11/12)
Internación Se decide iniciar Meprednisona 20 mg día (1/11/12) VARIABLE/AÑO 2/11/2012 Meprednisona 20 mg/día 9/11/12 22/11/12 Meprednisona 16 mg/día Hto %/Hb gr/dl 34.7 / 12.0 41 /14.1 38 / 13.0 GB mm3 10300 10100 10200 Pqt mm3 130000 122000 120000 Tquick % 79 80 BilT/d mg/dl 4.6 3.1 1.3 / 0.7 TGO/TGP UI/l 313 / 362 120 / 167 112 / 126 FAL/GGT UI/l 349 / 517 166 / 461 231 / 371 Glucemia mg% 100 U/Creat mg/dl 35 / 0.98 79 / 0.78 Colesterol mg/dl 173 200 Prot T/Alb g/dl 8.3 / 3.55 Gamma g/dl 2.72 poli 2.4 poli

17 VARIABLE/AÑO 28/12/2012 Hto %/Hb gr/dl 40.5 / 14.2 45 / 14.9 43 / 14.6
Meprednisona 12 mg/día 13/2/2013 Meprednisona 8-4 mg/dia 20/3/2013 Meprednisona 4 mg 6/5/2013 4 mg Meprednisona 5/8/2013 4 mg Hto %/Hb gr/dl 40.5 / 14.2 45 / 14.9 43 / 14.6 44 / 14.6 GB mm3 10590 8600 7700 7600 Pqt mm3 128000 130000 150000 108000 Tquick % 93 89 95 BilT/d mg/dl 09 1.1 0.8 0.86 0.84 TGO/TGP UI/l 107/114 128/151 109 / 125 68 / 67 59 / 53 FAL/GGT UI/l 199/488 192/352 170 / 265 180 / 132 217 / 149 Glucemia mg% 107 U/Creat mg/dl 49/0.84 0.87 Colesterol mg/dl 224 184 Prot T/Alb g/dl 7.5/3.5 Gamma g/dl 2.43 2.25 poli 2.11 2.14 Marcadores CA AFP 4.8 CEA 6.2 FERRITINA 359 Crioglobulinas Neg LDH 254 CV HCV UI/l (log) (6.59)


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