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Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal

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Presentación del tema: "Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Dr. Gregorio T. Obrador Vera, M.P.H. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana (México, D.F.) División de Nefrología, Tufts-New England Medical Center (Boston)

2 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías K/DOQI a receptores de Tx renal. Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal. Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

3

4 Definición de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Daño renal de ≥3 meses, definido por alteraciones estructurales o funcionales del riñón manifestadas por anormalidades: Patológicas; o En estudios de imagen; o En estudios de laboratorio (sangre u orina). Se acompañen o no de disminución de la FG, pero que puedan resultar en una reducción de la FG. FG <60 mL/min/1.73 m2 por 3 meses, acompañada o no de otros marcadores de daño renal. K/DOQI CPGs for CKD: Evaluation, Classification and Stratification Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 Levey et al, Kidney Int 67: , 2005

5 Los Receptores de Trasplante Renal Tienen ERC
KDOQI (Amsterdam Conference): a) daño en los riñones nativos, b) presunto daño del riñón trasplantado en base a estudios de biopsias de protocolo de Tx, c) necesidad de seguimiento de por vida debido a las complicaciones de la ERC previa y a la nefropatía crónica del injerto. KDIGO (Lisbon Conference): a) el Tx renal no cura la ERC, b) aún en pacientes con excelente FG, la histología renal muestra “daño subclínico”, c) la restauración de la FG asociada con el Tx no borra el daño producido por la ERC previa. Levey et al, Kidney Int 67: , 2005

6 Clasificación de la ERC
Levey et al, Kidney Int 67: , 2005

7 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal. Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal. Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

8 Cálculo de la Tasa de FG en Receptores de Tx Renal
Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005. Gaspari et al, AJT 4: 1826, 2004. Raju et al, Clin Transplant 19: 259, 2005. Poge et al, AJT 5: , 2005. White et al, JASN16: 3763, 2005 (Cistatina C). Poggio et al, AJT 6: , 2006.

9 Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable
Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable? Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005 476 aclaramientos de inulina en 284 receptores de Tx renal con función renal estable y sin tomar medicamentos que inhiben la secreción tubular de Cr. Evaluar la tasa de FG medida con aclaramiento de inulina y la calculada con varias fórmulas. Sesgo (bias): Absoluto: diferencia promedio entre tasa calculada y medida. Relativo: diferencia porcentual entre tasa calculada y medida. Precisión (accuracy): % de valores de FG calculada entre ± 30% y ± 50% del valor medido. Inulin clearance is performed routinely at 3 months, 1 year, 3 years, 5 years, and every 5 years thereafter

10 Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable
Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable? Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005 Inulin clearance is performed routinely at 3 months, 1 year, 3 years, 5 years, and every 5 years thereafter

11 Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable
Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable? Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005 Precisión 30% Inulin clearance is performed routinely at 3 months, 1 year, 3 years, 5 years, and every 5 years thereafter Precisión 50%

12 Validez de la Tasa de FG con la Fórmula Abreviada del MDRD
No. de Pacientes Sesgo Absoluto Sesgo Relativo Precisión ± 30% Otros MDRD 1628 + 3.8 + 11.5% 90% MDRD > CG Mariat 284 (476) + 8.1% 73% Poggio 209 - 2.6 - 53% (± 20%) Poge 95 + 9.2 67% Gaspari 81 + 6.5 + 6.8% 76% (± 20%) Walser > MDRD > CG Raju 81 (152) + 11.4 66% CG > MDRD > Walser White 117 - 10.0 - 13.1% 74% Cys-C > CG > MDRD > Walser

13 Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based Methods White et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005 117 receptores consecutivos de Tx renal en el Ottawa Hospital, con función renal estable al menos 5 meses post-Tx. Comparación de la tasa de FG medida con Tc-DPTA y la calculada con 7 fórmulas basadas en la Cr sérica y 4 fórmulas basadas en la Cistatina C.

14 Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based Methods White et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005

15 Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based Methods White et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005 There is another study published in KI in 2006 by Rule et al that confirms that GFR estimated by Cys-C relates well to measures GFR in KTRs. Another study by the Mayo Clinic group published in the AJT in April, 2007 also confirms that the precision of GFR estimated by the MDRD formula at different point times after Tx is similar to what has been reported in other studies, but that it may underestimate the rate of GFR loss over time mainly because of underestimation of GFR early after Tx.

16 Razones de la Menor Precisión de las Fórmulas en Receptores de Tx Renal
Las fórmulas no fueron obtenidas en receptores de Tx renal sino en pacientes con ERC de otras causas: Posible efecto sobre la masa muscular de los episodios de rechazo agudo, la dosis acumulada de esteroides y el tiempo previo de diálisis. El número de nefronas del donador no se tomó en cuenta. Diferencias en las técnicas de medida de la Cr sérica y falta de calibración para medirla.

17 ¿Debemos Usar Fórmulas para Estimar la FG en Receptores de Tx Renal?
A pesar de las limitaciones, las fórmulas permiten una estimación razonable de la FG, la cual es útil en el tratamiento de estos pacientes. Aunque cualquier fórmula se puede usar, la versión abreviada de la del MDRD parece ser más precisa. En algunas situaciones puede ser necesario medir directamente la FG (p. ej., extremos de edad o masa corporal, enfermedades del músculo esquelético, dieta vegetariana, ensayos clínicos). Perico et al, AJT 5: 1175, 2005

18 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal. Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal. Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

19 Plan de Acción para el Manejo de la ERC
Kidney Int 62: , 2002

20 ERC en Receptores de Tx Renal
Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003. Gill et al, Kidney Int , 2002.

21 ERC en Receptores de Tx Renal Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003
Estudio transversal de 459 receptores de Tx renal del Ottawa Hospital que sobrevivieron al menos 6 meses. Determinar la prevalencia de: ERC en base a la clasificación K/DOQI. Complicaciones en cada estadio ERC. Tratamiento de la ERC. Cross-sectional, single center, few patients in stage 5

22 La Mayor Parte de los Pacientes Tienen ERC en Estadios 3 y 4
90% of patients had CKD and 60% were in stage 3

23 La Prevalencia de Complicaciones Aumenta al Disminuir la FG
The mean number of complications increased from 1.1 in stage 1 to 2.7 in stage 5

24 Control de la HTA

25 Control de la HTA Número de Antihipertensivos

26 Control de la Anemia Uso de Epo

27 Control de la Anemia Niveles de Ferritina y Sat. de Transferrina

28 Control de las Alteraciones del Ca/PO4

29 Control de la Hiperlipidemia

30 ERC en Receptores de Tx Renal Gill et al, Kidney Int 2193-2000, 2002
Comparar marcadores del tratamiento pre-diálisis en la población general de pacientes con ERC y en receptores de Tx renal con fallo del injerto que retornan a diálisis. Marcadores al inicio de la diálisis: Hematocrito. Uso de Epo prediálisis. Albúmina sérica. Tasa de FG.

31 El Hematocrito Promedio al Inicio de la Diálisis fue de 27.5%
3,818 KTRs and 192,372 general incident ESRD patients. Hct /- 5.9% in KTRs and 28 +/- 5.4% in the other group.

32 Sólo el 35% Recibieron Epo en la Fase de Prediálisis
24% received predialysis Epo in the general incident dialysis population. 3,807 KTRs.

33 La Albúmina Sérica Promedio fue de 3.3 g/dL
3,160 KTRs and 161,869 incident general ESRD patients. Mean serum albumin 3.3 +/- 0.6 and 3.2 +/- 06 g/dL, respectively.

34 La FGe al Inicio de la Diálisis fue de 8.4 ml/min
4,097 KTRs and 210,713 general incident ESRD patients. Mean GFR 8.2 +/- 3.9 and 7.8 +/- 3.8 ml/min, respectively. RETURN TO DIALYSIS AFTER GRAFT LOSS — Compared to those with continued allograft function, patient survival after graft loss is extremely poor [32-34]: In general, less than 40 percent of such patients survive 10 years as compared to more than 75 percent of patients with a functioning kidney transplant surviving beyond 10 years [32]. Data obtained from the USRDS registry shows that the annual adjusted death rate for patients returning to dialysis is over three times higher than the death rate during transplant (9.42 vs 2.81 per 100 patient-years) [32]. More significantly, although these patients were originally on the transplant waiting list, their mortality post-transplant loss is 50 percent higher than the wait-listed group. The exact reasons for this elevated mortality risk remain undefined. It is likely to be related at least in part to the recurrence of renal failure itself. In relation to this, decreased renal function at one year post-transplantation is associated in a dose dependent fashion with increased cardiovascular mortality in patients with functioning transplants [33]. This effect is even more pronounced when cardiovascular deaths after graft loss is included in the analysis, suggesting a continuum of increasing mortality with progressive worsening of renal function. In addition, although ESRD duration prior to transplantation is a powerful predictor of a risk of death after graft loss, the length of time with a functioning transplant has shown no dose-related association with mortality after graft loss [32]; this indicates a protective effect of the transplanted kidney alone on survival [32].

35 La Reducción Progresiva de la FG Impacta en los Resultados Post-Tx
447 kidney transplants performed between 1980 and 1994 with graft function at 12 months. Outcome related to eGFR at 12 months. Limitations: no information regarding variables included in the multivariate logistic regression analysis Marcen et al, Transplant Proceed 37:3718, 2005

36 Plan de Acción del Tratamiento de la ERC
KDIGO Tx Controversies Conference, Lisboa, 2006 Estadio ERC Definición Plan de Acción ERC no Tx (-Tx) ERC con Tx (+T) 1 Daño renal o post-Tx con FG normal o ↑ (≥90 ml/min) Diagnóstico y tratamiento de la ERC Tratamiento de comorbilidades Retrasar la progresión Reducción de riesgo CV Estimar la tasa de progresión Evaluar y tratar las complicaciones de la ERC previa y la post-Tx Tratar aspectos específicos del Tx 2 con ↓ leve de la FG (60-89 ml/min) 3 ↓ moderada de la FG (30-59 ml/min) Evaluar y tratar las complicaciones 4 ↓ severa de la FG (15-29 ml/min) Preparar para la terapia renal sustitutiva Si hay evidencia de progresión de la ERC, preparar para la terapia renal sustitutiva (educación del paciente y su familia, colocar acceso para diálisis, considerar re-Tx como primera opción) 5 Fallo renal (<15 ml/min) Terapia de remplazo (si tiene manifestaciones de uremia) Terapia sustitutiva (si tiene manifestaciones de uremia)

37 Conclusiones Se debe considerar que los receptores de Tx renal tienen ERC. La función renal (tasa de FG, proteinuria) se debe evaluar periódicamente. A pesar de las limitaciones, varias fórmulas proveen una estimación razonable de la FG, lo que permite clasificar la ERC y optimizar el tratamiento en base a las recomendaciones K/DOQI. Este cambio de paradigma es probable que se asocie con mejores resultados del Tx renal a mediano y a largo plazo. Se requieren más estudios sobre el tratamiento óptimo de la ERC en los receptores de Tx renal.


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