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Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal Dr. Gregorio T. Obrador Vera, M.P.H. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana (México,

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Presentación del tema: "Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal Dr. Gregorio T. Obrador Vera, M.P.H. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana (México,"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal Dr. Gregorio T. Obrador Vera, M.P.H. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana (México, D.F.) División de Nefrología, Tufts-New England Medical Center (Boston)

2 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal üAplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías K/DOQI a receptores de Tx renal. Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal. Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

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4 Definición de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) Daño renal de 3 meses, definido por alteraciones estructurales o funcionales del riñón manifestadas por anormalidades: Patológicas; o En estudios de imagen; o En estudios de laboratorio (sangre u orina). Se acompañen o no de disminución de la FG, pero que puedan resultar en una reducción de la FG. FG <60 mL/min/1.73 m 2 por 3 meses, acompañada o no de otros marcadores de daño renal. K/DOQI CPGs for CKD: Evaluation, Classification and Stratification Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 Levey et al, Kidney Int 67: , 2005

5 Los Receptores de Trasplante Renal Tienen ERC Levey et al, Kidney Int 67: , 2005

6 Clasificación de la ERC Levey et al, Kidney Int 67: , 2005

7 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal üAplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal. Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal. Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

8 Cálculo de la Tasa de FG en Receptores de Tx Renal Mariat et al, AJT 5: 2698, Gaspari et al, AJT 4: 1826, Raju et al, Clin Transplant 19: 259, Poge et al, AJT 5: , White et al, JASN16: 3763, 2005 (Cistatina C). Poggio et al, AJT 6: , 2006.

9 Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable? Mariat et al, AJT 5: 2698, aclaramientos de inulina en 284 receptores de Tx renal con función renal estable y sin tomar medicamentos que inhiben la secreción tubular de Cr. Evaluar la tasa de FG medida con aclaramiento de inulina y la calculada con varias fórmulas. Sesgo (bias): Absoluto: diferencia promedio entre tasa calculada y medida. Relativo: diferencia porcentual entre tasa calculada y medida. Precisión (accuracy): % de valores de FG calculada entre ± 30% y ± 50% del valor medido.

10 Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable? Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005

11 Precisión 30% Precisión 50%

12 Validez de la Tasa de FG con la Fórmula Abreviada del MDRD No. de Pacientes Sesgo Absoluto Sesgo Relativo Precisión ± 30% Otros MDRD %90%MDRD > CG Mariat284 (476) %73%MDRD > CG Poggio % ( ± 20%) MDRD > CG Poge %MDRD > CG Gaspari %76% ( ± 20%) Walser > MDRD > CG Raju81 (152) % CG > MDRD > Walser White % 74% Cys-C > CG > MDRD > Walser

13 Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based Methods White et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, receptores consecutivos de Tx renal en el Ottawa Hospital, con función renal estable al menos 5 meses post-Tx. Comparación de la tasa de FG medida con Tc- DPTA y la calculada con 7 fórmulas basadas en la Cr sérica y 4 fórmulas basadas en la Cistatina C.

14 Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based Methods White et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005

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16 Razones de la Menor Precisión de las Fórmulas en Receptores de Tx Renal Las fórmulas no fueron obtenidas en receptores de Tx renal sino en pacientes con ERC de otras causas: Posible efecto sobre la masa muscular de los episodios de rechazo agudo, la dosis acumulada de esteroides y el tiempo previo de diálisis. El número de nefronas del donador no se tomó en cuenta. Diferencias en las técnicas de medida de la Cr sérica y falta de calibración para medirla.

17 ¿Debemos Usar Fórmulas para Estimar la FG en Receptores de Tx Renal? A pesar de las limitaciones, las fórmulas permiten una estimación razonable de la FG, la cual es útil en el tratamiento de estos pacientes. Aunque cualquier fórmula se puede usar, la versión abreviada de la del MDRD parece ser más precisa. En algunas situaciones puede ser necesario medir directamente la FG (p. ej., extremos de edad o masa corporal, enfermedades del músculo esquelético, dieta vegetariana, ensayos clínicos). Perico et al, AJT 5: 1175, 2005

18 Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal üAplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal. Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal. üAplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.

19 Plan de Acción para el Manejo de la ERC Kidney Int 62: , 2002

20 ERC en Receptores de Tx Renal Karthikeyan et al, AJT 4:262, Gill et al, Kidney Int , 2002.

21 ERC en Receptores de Tx Renal Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003 Estudio transversal de 459 receptores de Tx renal del Ottawa Hospital que sobrevivieron al menos 6 meses. Determinar la prevalencia de: ERC en base a la clasificación K/DOQI. Complicaciones en cada estadio ERC. Tratamiento de la ERC.

22 La Mayor Parte de los Pacientes Tienen ERC en Estadios 3 y 4

23 La Prevalencia de Complicaciones Aumenta al Disminuir la FG

24 Control de la HTA

25 Control de la HTA Número de Antihipertensivos

26 Control de la Anemia Uso de Epo

27 Control de la Anemia Niveles de Ferritina y Sat. de Transferrina

28 Control de las Alteraciones del Ca/PO 4

29 Control de la Hiperlipidemia

30 ERC en Receptores de Tx Renal Gill et al, Kidney Int , 2002 Comparar marcadores del tratamiento pre-diálisis en la población general de pacientes con ERC y en receptores de Tx renal con fallo del injerto que retornan a diálisis. Marcadores al inicio de la diálisis: Hematocrito. Uso de Epo prediálisis. Albúmina sérica. Tasa de FG.

31 El Hematocrito Promedio al Inicio de la Diálisis fue de 27.5%

32 Sólo el 35% Recibieron Epo en la Fase de Prediálisis

33 La Albúmina Sérica Promedio fue de 3.3 g/dL

34 La FGe al Inicio de la Diálisis fue de 8.4 ml/min

35 La Reducción Progresiva de la FG Impacta en los Resultados Post-Tx Marcen et al, Transplant Proceed 37:3718, 2005

36 Plan de Acción del Tratamiento de la ERC Estadio ERC Definición Plan de Acción ERC no Tx (-Tx)ERC con Tx (+T) 1 Daño renal o post-Tx con FG normal o (90 ml/min) Diagnóstico y tratamiento de la ERC Tratamiento de comorbilidades Retrasar la progresión Reducción de riesgo CV Diagnóstico y tratamiento de la ERC Tratamiento de comorbilidades Retrasar la progresión Reducción de riesgo CV Estimar la tasa de progresión Evaluar y tratar las complicaciones de la ERC previa y la post-Tx Tratar aspectos específicos del Tx 2 Daño renal o post-Tx con leve de la FG (60-89 ml/min) Estimar la tasa de progresión 3 moderada de la FG (30-59 ml/min) Evaluar y tratar las complicaciones 4 severa de la FG (15-29 ml/min) Preparar para la terapia renal sustitutiva Si hay evidencia de progresión de la ERC, preparar para la terapia renal sustitutiva (educación del paciente y su familia, colocar acceso para diálisis, considerar re-Tx como primera opción) 5 Fallo renal (<15 ml/min) Terapia de remplazo (si tiene manifestaciones de uremia) Terapia sustitutiva (si tiene manifestaciones de uremia) KDIGO Tx Controversies Conference, Lisboa, 2006

37 Conclusiones Se debe considerar que los receptores de Tx renal tienen ERC. La función renal (tasa de FG, proteinuria) se debe evaluar periódicamente. A pesar de las limitaciones, varias fórmulas proveen una estimación razonable de la FG, lo que permite clasificar la ERC y optimizar el tratamiento en base a las recomendaciones K/DOQI. Este cambio de paradigma es probable que se asocie con mejores resultados del Tx renal a mediano y a largo plazo. Se requieren más estudios sobre el tratamiento óptimo de la ERC en los receptores de Tx renal.


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