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Medicina renal vascular-hipertensión: Revisión Literatura M.Goicoechea Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.

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1 Medicina renal vascular-hipertensión: Revisión Literatura M.Goicoechea Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.

2 The sequential occurrence of the continuous clinical manifestations of cardiovascular, cerebral and renal disease that are commonly seen in high risk patients. Cardio- Cerebrovascular death End-stage heart disease/ brain damage and dementia End-stage renal disease Risk Factors hypertensión, dislipidemia, metabolic syndrome diabetes, obesity, smoking Endotelial dysfunction Micro- albuminuria Congestive heart failure/ secondary stroke Nephrotic proteinuria Macro- proteinuria Adaptado de V Dzau. J Hypertens 23 (suppl 1): s9-s16,2005 Myocardial infarction and stroke Atherosclerosis and LVH Ventricular dilatation/ cognitive dysfunction Remodelling

3 Medicina renal vascular-hipertensión: Revisión literatura Enfermedad renal crónica-riesgo cardiovascular Control de presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica Bloqueantes del SRAA Estatinas en la prevención del riesgo cardiovascular en la ERC.

4 Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events and hospitalization. Alan S. Go, M.D., Glenn M. Chertow, M.D., M.P.H., Dongjie Fan, M.S.P.H., Charles E. McCulloch, Ph.D., and Chi-yuan Hsu, M.D. N Engl J Med 2004; 351:

5 New Engl J Med 2004; 351: Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. Nagesh S. Anavekar, M.D., John J.V. McMurray, M.D., Eric J. Velazquez, M.D., Scott D. Solomon, M.D.,Lars Kober, M.D., D.Sc., Jean-Lucien Rouleau, M.D., Harvey D. White, D.Sc., Rolf Nordlander, M.D.,Aldo Maggioni, M.D., Kenneth Dickstein, M.D., Steven Zelenkofske, D.O., Jeffrey D. Leimberger, Ph.D.,Robert M. Califf, M.D., and Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D.

6 Circulation 2004;110:

7

8 Incidencia de eventos EVAS: 1ª ocurrencia de IAM, ICTUS o EAP TRS:tratamiento renal sutitutivo JASN 2005; 16:

9 Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Vanholder R, Massy Z, Argiles A, Spasovski F, Verbeke F and Lameire N. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:

10 CONCLUSIONES I ERC-riesgo cardiovascular Los pacientes con ERC, incluso en estadios iniciales deben ser considerados como pacientes con altísimo riesgo cardiovascular. La relación entre disfunción renal y enfermedad cardiovascular es comparable a la existente entre enfermedad cardiovascular y diabetes. Las medidas preventivas contra la enfermedad cardiovascular deben empezarse en los estadios iniciales de la disfunción renal, siendo por lo tanto de una gran importancia la identificación precoz de la misma.

11 Medicina renal vascular-hipertensión: Revisión literatura Enfermedad renal crónica-riesgo cardiovascular Control de presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica Bloqueantes del SRAA Estatinas en la prevención del riesgo cardiovascular en la ERC.

12 The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: Long-term follow up of the Modification of diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 2005; 142: Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS.

13 The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: Long-term follow-up of the Modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005; 142: Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. 840 adultos con ERC no diabética fueron randomizados a : Normal control PA (MAP<107 mmHg) Estricto control PA (MAP<92 mmHg) p=0,00003 p=0,0024

14 Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Turturro M, Lesti M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, Basile C, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G; REIN-2 Study Group.

15 Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2) Ruggenenti P et al. Lancet Mar 12;365(9463): pacientes con Nefropatía proteinúrica no diabética CCr medio: 39 ml/min Intensified control: Ramipril+ Felodipino (PAM 96 mmHg) Conventional control: Ramipril (PAM 100 mmHg)

16 Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2) No diferencias en la progresión de la ERC entre los dos grupos con diferente control tensional.

17 Independent and Additive Impact of Blood Pressure Control and Angiotensin II Receptor Blockade on Renal Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical Implications and Limitations JASN 2005; 16: Marc A. Pohl *, Samuel Blumenthal, Daniel J. Cordonnier, Fernando De Alvaro, Giacomo DeFerrari ||, Gilbert Eisner ¶, Enric Esmatjes #, Richard E. Gilbert **, Lawrence G. Hunsicker, Jose B. Lopes de Faria, Ruggero Mangili, Jack Moore, Jr. ||||, Efrain Reisin ¶¶, Eberhard Ritz ##, Guntram Schernthaner ***, Samuel Spitalewitz, Hilary Tindall, Roger A. Rodby, Edmund J. Lewis for the Collaborative Study Group.

18 Estudio IDNT: control de la PA en la progresión de la enfermedad renal 1550 pacientes hipertensos con DM tipo 2 Randomizados a recibir irbesartan, amlodipino o placebo. Creatinina 900 mg/día. Tiempo de seguimiento: 2,6 años PAS > 149 mmHg se asoció con un riesgo 2,2 veces de llegar a ERCT que la PAS < 134 mmHg.

19 CONCLUSIONES II Control PA-progresión ERC Los resultados del estudio MDRD a largo plazo y el IDNT avalan el objetivo de PA baja en pacientes con nefropatía no diabética y diabética y son consistentes con las actuales recomendaciones del 7 th JNC. En el estudio REIN 2 el seguimiento a corto plazo y la diferencia pequeña en el control tensional entre ambos grupos probablemente haya condicionado los resultados.

20 Medicina renal vascular-hipertensión: Revisión literatura Enfermedad renal crónica-riesgo cardiovascular Control de presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica Bloqueantes del SRAA Uso de estatinas en la prevención del riesgo cardiovascular en la ERC.

21 HTAPrevención diabetes Enf coronaria/ Post IAM ERC/Nefropatía Diabética Insuficiencia cardiaca VALUECAPP captopril SAVE Captopril REIN Ramipril CONSENSUS Enalapril SCOPEHOPE ramipril AIRE Ramipril AIPRI benazepril SOLVD Enalapril TROPHYALLHAT lisinopril TRACE Trandolapril COLLABORATE captopril EL ITE I-II Losartan LIFE Losartan VALIANT Valsartan RENAAL Losartan RESOLVD Cande/Enal ALLHATCHARM candesartan OPTIMAAL Losartan IRMA 2/IDNT Irbesartan CHARM PREVEND-ITVALUE Valsartan VAL-PREST Valsartan BENEDICT Trandolapril ONTARGET Telmis/Ramip DETAIL Telmis/Ena NAVIGATOR Nateglinide/valsa

22 Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation 2004; 110 (18): Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, de Zeeuw D, de Jong PE, van Veldhuisen DJ, van Gilst WH; Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial (PREVEND IT) Investigators.

23 PREVEND-IT: Efecto de IECA en albuminuria en población sana con microalbuminuria. Delta Albuminuria (%) Months4 Years FosinoprilPravastatin Change from Placebo * p < Asselbergs FW. Circulation 2004 ; 110(18): * * 864 personas Microalbuminuria PA media : 130/76 EUA media: 23 mg/día

24 The primary end point occurred in 45 subjects (5.2%)

25 Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, Mustonen J; Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group.

26 Study Design Prospective, multicenter, double blind five year study comparing the renoprotective effects of angiotensin II receptor blocker (telmisartan) and ACE inhibitor (enalapril) in early type 2 diabetic nephropathy (UAE µg/min and GFR>70 ml/min/1.73 sqm) *Optional reduction of Telmisartan dose to 40 mg or Enalapril to 10 mg at 2 months R R Previous period n=250 Telmisartan 40 mg Telmisartan 80 mg* Enalapril 10 mg Enalapril 20 mg* 59 months1 month

27 Changes from baseline in the GFR based on analysis of the last observation GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Year Enalapril Telmisara Number of Enalapril patients Telmisartan (carried forward) 113 (39) 103 (41) 103 (0) 86 (0) 110 (22) 99 (23) 113 (23) 102 (21) 113 (30) 102 (31) Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:

28 Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004 Nov 4;351(19): Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N, Gherardi G, Arnoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A, Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators.

29 The BENEDICT design Withdrawal of RAS inhibitors Time (months) Run-in Treatment period Time (weeks) Withdrawal of ndCCBs Overnight UAE Blood pressure and routine laboratory tests Trandolapril (2mg/d) Verapamil SR (240mg/d) Verapamil SR (180mg/d) plus trandolapril (2mg/d) Placebo Randomization Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351:

30 Incidence of microalbuminuria over time: trandolapril versus placebo Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: Cumulative incidence of microalbuminuria Time (months) Trandolapril 18 events Placebo 30 events Estimated acceleration factor 0.47; P=0.01 No. at risk Trandolapril Placebo

31 Incidence of microalbuminuria over time: Verapamil + Trandolapril vs placebo No. at risk Verapamil SR plus trandolapril Placebo Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: Cumulative incidence of microalbuminuria (%) Time (months) Verapamil SR plus trandolapril 17 events Placebo 30 events Estimated acceleration factor 0.39; P=0.01

32 CONCLUSIONES III Bloqueantes del SRAA No existen evidencias para recomendar la utilización de un bloqueante del SRAA en prevención primaria de pacientes con microalbuminuria, aunque los datos del PREVEND-IT apoyan un posible beneficio en el riesgo cardiovascular que habrá que confirmar. Los IECAs y ARA2 ofrecen resultados similares en la nefroprotección de los pacientes con DM tipo 2 y nefropatía incipiente, al igual que en otras condiciones de alto riesgo cardiovascular. En diabéticos tipo 2 hipertensos pero con normoalbuminuria, el uso de un IECA o un IECA más antagonista de calcio no dihidropiridinico disminuye la incidencia de microalbuminuria.

33 Medicina renal vascular-hipertensión: Revisión literatura Enfermedad renal crónica-riesgo cardiovascular Control de presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica Bloqueantes del SRAA Estatinas en la prevención del riesgo cardiovascular en la ERC.

34 Atorvastatin in Patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JFE, Ruf G, Rizt E for the German Diabetes and Dialysis Study Investigators.

35 Atorvastatin in patients with Type 2 Diabetes Mellitus undergoing hemodialysis (4D study). Wanner et al, New Engl J Med 2005; 353: ptes en HD con DM tipo 2 Seguimiento: 4 años LDL-C >80 y < 190 mg/dl No diferencias en mortalidad cardiaca, IAM y ACV entre grupo tratado con estatinas vs placebo.

36 Marcadores inflamatorios: efecto atorvastatina group A TNF (pg/ml) group B baseline 6-month Group A : atorvastatina 20 mg/día 44 pacientes Group B: no tratamiento 19 pacientes p=0.02 Data are presented as mean±SEM except for CRP as median p=0.000 Goicoechea et al, SEN Malaga 2005

37 C-reactive protein and albumin as predictors of all-cause and cardiovascular mortality in chronic kidney disease. MDRD study Menon et al, Kidney Int 2005;68: n=840 CKD stage 3 and 4 Median follow-up: 125 months

38 Randomized trials of statin therapy among patients with CKD TrialNumber of pts Publication date Eligibility criteria Intervention (mg/day) Primary end-points Pre-dialysis SHARP Cr 130 or Cr 150 No CHD E10/S20MI, cardiac death, stroke, or revascularization Dialysis SHARP HD or DP No CHD E10/S20MI, cardiac death, stroke, or revascularization AURORA HD 3 months R10Any death, mayor CV events

39 CONCLUSIONES IV Estatinas en ERC No hay evidencias que justifiquen la utilización de estatinas en pacientes en diálisis en la prevención del riesgo cardiovascular. Probablemente la confluencia de múltiples factores cardiovasculares en los pacientes en diálisis sea la explicación a los hallazgos del estudio 4 D. La repercusión clínica beneficiosa sobre el riesgo cardiovascular del efecto antiinflamatorio de las estatinas está por demostrar en pacientes con ERC.


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