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Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico.

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1 Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico

2 Síndrome Nefrótico: Definición Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. De forma arbitraria se considera que la proteinuria está en rango nefrótico si es superior a 3,5g/24h/1,73 m 2 (40 mg/h/m 2 en niños).

3 Síndrome Nefrótico: Trascendencia Implica una lesión glomerular importante. En la mayoría de las glomerulonefritis, la existencia de un síndrome nefrótico constituye un factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión renal. Constituye un trastorno sistémico de importantes consecuencias

4 Síndrome Nefrótico : Consecuencias Clínicas Predisposición a infección (IgG disminuida) Aumento en el riesgo de trombosis Predisposición al shock hipovolémico Posible predisposición a arteriosclerosis Pérdida urinaria de proteinas fijadoras de hormonas, cuyas consecuencias a largo plazo son desconocidas.

5 Síndrome Nefrótico: Etiología Frecuencia: 2/ habitantes (estimación ??) Causa más frecuente en niños: Nefropatía por cambios mínimos. Causa más frecuente en adultos: Nefropatía diabética

6 EVOLUCION DE LA PATOLOGIA RENAL BIOPSIADA Nº Total: REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

7 Síndrome clínico principal % < > 65 S.Nefrótico Alt. Urinar IRA IRC HTA* REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

8 Síndrome nefrótico en adultos (37.4%) REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

9 Síndrome nefrótico en mayores (41.2%) REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

10 MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus N=3007 biopsias SÍNDROME NEFRÓTICO

11 Alcázar R, Nefrología Clínica, Hernando L Ed, 2003

12 Síndrome Nefrótico: Fisiopatología Permeabilidad glomerular: Pared capilar glomerular (célula epitelial, MBG y célula endotelial): Limitación por tamaño Limitación por carga Importancia del papel de la célula epitelial visceral glomerular (podocito)

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14 Importancia del podocito Clave para la filtración glomerular La zona de unión entre podocitos slit diaphragm es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina) Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN

15 Importancia del podocito Clave para la filtración glomerular La zona de unión entre podocitos slit diaphragm es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina) Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN

16 CAMBIOS MÍNIMOS GN FOCAL Y SEGMENTARIA NEFROPATIA MEMBRANOSA GN MESANGIOCAPILAR Entidades Clínicas que cursan con Síndrome Nefrótico

17 MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus CAMBIOS MÍNIMOS

18 PATOGENIA Desconocida. Parece ser un trastorno primario de los podocitos. Se piensa que subyace una alteración en las respuestas inmunes mediadas por linfocitos T. Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs, litio, tiopronina CLÍNICA Síndrome nefrótico habitualmente córtico-sensible. Principal causa de síndrome nefrótico en los niños Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA. Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos) Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO >80% responden a corticoides Las recaídas son frecuentes (> 50 %) La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en los casos resistentes a esteroides o corticodependientes. No suele evolucionar a la insuficiencia renal (excepcional en niño, hasta en un 14 % en adultos). CAMBIOS MÍNIMOS

19 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO Ausencia de edemas: mejor pronóstico, menos recaídas. Edad: Respuesta a corticoides más precoz en el niño. Mayor % de recaídas en el niño Sexo y raza: Más recaídas en el sexo femenino. Peor evolución en raza negra. HLA: DR3/DR7 ó Dq2 mayor frecuencia de corticorresistencia o recaidas. DR2, DR6, Dq1, menos recaídas. Respuesta a corticoides. El 80% de los corticorresistentes evolucionarán a la insuficiencia renal. Número de recaídas. Duración de la remisión. Histología: proliferación mesangial, hipertrofia glomerular. CAMBIOS MÍNIMOS

20 NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO: El tratamiento inicial y de recaídas está muy estandarizado. (ISKDC). A mayor duración, menos remisiones Cochrane Mínimo 3 meses Corticoresistencias y corticodependencias Ciclofosfamida de elección CsA Tacrolimus MFM Levamisol CAMBIOS MÍNIMOS

21 MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus GN FOCAL Y SEGMENTARIA N=3007 biopsias SÍNDROME NEFRÓTICO

22 DEFINICIÓN Entidad clínico-patológica con diversas etiologías y mecanismos patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta a una parte de los mismos. Causa más frecuente del síndrome nefrótico en adultos de raza negra Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a expensas de las formas colapsantes en raza negra. ETIOLOGÍA Primaria Esporádica Formas familiares Secundaria GN FOCAL Y SEGMENTARIA

23 GENETICA DE LA GNFS PODOCITO PODOCINA NPHS2 NPHS1 Alfa Actinina 4 1q25-31 NEFRINA Alpha- actinina 4 CD2AP GNSF Familiar AR Formas esporádicas 19q13-1 Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés 19q13 11q21-22 GNSF Familiar AD FSGS2 GNSF Familiar AD ? CROMOSOMAGENENFERMEDAD

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25 PATOGENIA Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor soluble permeabilizante parece ser el responsable en los casos que recurren tras el trasplante. CLÍNICA Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de los casos Microhematuria en el 50 % de los casos HTA en el % Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. El complemento es normal. CAMBIOS MÍNIMOS GN FOCAL Y SEGMENTARIA

26 PRONÓSTICO Formas primarias: La proteinuria tiene un importante valor pronóstico. Proteinurias masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10 años. Formas secundarias: Variable, pero habitualmente de lenta evolución. TRATAMIENTO Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses) Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o corticorresistentes. MFM Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia tras el trasplante. CAMBIOS MÍNIMOS GN FOCAL Y SEGMENTARIA

27 MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus NEFROPATÍA MEMBRANOSA N=3007 biopsias SÍNDROME NEFRÓTICO

28 EPIDEMIOLOGÍA Causa más frecuente de SN en el adulto y en el anciano. Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la vida. ETIOLOGIA Idiopática: Lo más frecuente (60-85%) Secundaria: Indistinguible clínicamente de la anterior. Histológicamente la presencia de depósitos en las regiones subendoteliales y mesangiales orienta a una etiología secundaria. PATOGENIA. Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una proteina desconocida de los podocitos. - Neoplasias (tumores sólidos) - L.E.S. - Artritis Reumatoide - Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs) - Hepatitis B, Hepatitis C - Sifilis - Sarcoidosis NEFROPATÍA MEMBRANOSA

29 CLÍNICA Síndrome nefrótico de curso insidioso (80%). La proteinuria suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h El resto cursa con proteinuria asintomática con o sin hematuria. Microhematuria en el 50 % de los adultos HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal Función renal bien preservada al inicio del cuadro NM PARANEOPLASICA Especialmente en varones de edad superior a 50 años Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien establecido % manifiestan el síndrome nefrótico antes de diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se diagnostica a la par que el síndrome nefrótico. NEFROPATÍA MEMBRANOSA JNEPHROL 2000; 13:

30 PRONÓSTICO % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15 años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma espontánea. Factores de mal pronóstico: Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil): Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati NEFROPATÍA MEMBRANOSA

31 PRONÓSTICO % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15 años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma espontánea. Factores de mal pronóstico: Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil): Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati NEFROPATÍA MEMBRANOSA Revisión Nefropatía membranosa NEFROLOGIA (pregunte al experto) Cochrane Review Am J Kidney Dis 44: 385, 2004

32 MCD: Cambios Mínimos FSGS: GN segmentaria y focal EndocGN: GN proliferativa endocapilar CRESGN: GN Rápidamente progresiva – Vasculitis MPGN: GN Mesangiocapilar MN: Nefropatía membranosa IgAN: Nefropatía IgA LES: Lupus eritematoso sistémico AMIL: Amiloidosis DM: Diabetes Mellitus GN MESANGIOCAPILAR N=3007 biopsias SÍNDROME NEFRÓTICO

33 DEFINICION Enfermedad glomerular crónica de curso clínico variable, cuya característica predominante es la proliferación mesangial junto con engrosamiento de la pared capilar glomerular e hipocomplementemia. Puede ser primaria o secundaria. TIPO I Mediada por inmunocomplejos TIPO II Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias se asocia a un déficit del Factor H del complemento TIPO III Mediada por inmunocomplejos GN MESANGIOCAPILAR Am J Kidney Dis 2003; 42:

34 FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras. ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial* GN MESANGIOCAPILAR Santana H, Nefrología Clínica 2003 * Asociadas al tipo II

35 FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras. ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial* GN MESANGIOCAPILAR Santana H, Nefrología Clínica 2003 * Asociadas al tipo II Hasta el 80 % de los pacientes con GNMC tipo I tienen una infección por VHC subyacente.

36 CLÍNICA Y DATOS DE LABORATORIO Síndrome nefrótico con hematuria (50 %) Síndrome nefrítico (25 %) Alteraciones asintomáticas (25 %) HTA 30 % Alteraciones en el complemento C3 Descendido en el 50 % del tipo I al diagnóstico (C3 y C4) En casi todos los casos del tipo II C3nef presente en el 60 % del tipo II y en el 30 % del tipo I Anemia desproporcionada para el grado de afectación renal PRONÓSTICO Evolución a la insuficiencia renal % en diálisis a los 10 años. En ocasiones se producen remisiones clínicas espontáneas. GN MESANGIOCAPILAR Am J Kidney Dis 2003; 42:

37 TRATAMIENTO FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso Corticoides Antiagregantes plaquetarios FORMAS SECUNDARIAS Tratar el proceso de base. Interferón y ribavirina para los casos asociados a VHC. GN MESANGIOCAPILAR Am J Kidney Dis 2003; 42:

38 Síndrome Nefrótico: Abordaje Diagnóstico

39 Síndrome Nefrótico: Diagnóstico Diferencial Edad Adultos: Diabetes, GN membranosa, GNFyS Niños: Cambios mínimos CONGRUENCIA con la Hª Natural de la Enfermedad

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