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M.T.CARDEMIL 2010 CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE.

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1 M.T.CARDEMIL 2010 CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE

2 M.T.CARDEMIL Evitar el compromiso sistémico materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc) 2. Diagnostico precoz complicaciones.:síndrome de HELLP. CID 3. Prevenir la eclampsia 4. Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria. 5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin evitar las complicaciones propias del prematuro. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

3 M.T.CARDEMIL 2010 LOS PILARES DEL MANEJO DIAGNÓSTICO PRECOZ DIAGNÓSTICO PRECOZ SEGUIMIENTO ESTRICTO SEGUIMIENTO ESTRICTO ELECCIÓN OPORTUNA DEL MOMENTO DE INTERRUPCIÓN ELECCIÓN OPORTUNA DEL MOMENTO DE INTERRUPCIÓN

4 M.T.CARDEMIL 2010 MANEJO DEL SHIE ESTABLECIDO ANAMNESIS : posee antecedentes familiares de HTA o PE? ANAMNESIS : posee antecedentes familiares de HTA o PE? ha tenido HTA antes de la gestación? ha tenido HTA antes de la gestación? Comprometió el peso de los RN? Comprometió el peso de los RN? presentó el cuadro antes de la semana 24 ? presentó el cuadro antes de la semana 24 ? Ha presentado cefaleas, fotopsias,tinitus? Ha presentado cefaleas, fotopsias,tinitus? Estos antecedentes definen escasa diferencias en el manejo pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal.

5 M.T.CARDEMIL 2010 MANEJO DEL SHIE EXAMEN FÍSICO: Precisar niveles de la P/A en tomas seriadas. con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo ( brazo izquierdo) si está hospitalizada. EXAMEN FÍSICO: Precisar niveles de la P/A en tomas seriadas. con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo ( brazo izquierdo) si está hospitalizada. Compromiso de conciencia Compromiso de conciencia Observar presencia de Edema Facial y lumbar. Observar presencia de Edema Facial y lumbar. Evaluar Peso Evaluar Peso Estado de Reflejos Osteotendinosos Estado de Reflejos Osteotendinosos Ex. Fondo d Ojo ( cronocidad y gravedad ) Ex. Fondo d Ojo ( cronocidad y gravedad ) EXAMEN OBSTÉTRICO: Altura Uterina; Tono EXAMEN OBSTÉTRICO: Altura Uterina; Tono Presentación Fetal, Crecimiento fetal vs EG Presentación Fetal, Crecimiento fetal vs EG Madurez Cervical Madurez Cervical Edema vulvar Edema vulvar Sangramiento Sangramiento FCF, Movs. Fetales FCF, Movs. Fetales

6 M.T.CARDEMIL 2010 MANEJO DEL SHIE EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma : hemoconcentración Hemograma : hemoconcentración alteración en el rcto plaquetario ( trombocitopenia) alteración en el rcto plaquetario ( trombocitopenia) alteraciones morfológicas de las glóbulos rojos. alteraciones morfológicas de las glóbulos rojos. ( esquistocitos, crenocitos, signos de hemólisis) ( esquistocitos, crenocitos, signos de hemólisis) Ex. De Orina: búsqueda de cilindros, hematuria, bacteriuria y /o piuria) Ex. De Orina: búsqueda de cilindros, hematuria, bacteriuria y /o piuria) Uricemia: valor sobre los 5 mg/dl es característico de PE Uricemia: valor sobre los 5 mg/dl es característico de PE Proteinuria: cualitativa o cuantitativa, sobre 300mgrs en orina de 24 hrs. o sobre 1 gr/lt en muestra aislada) Proteinuria: cualitativa o cuantitativa, sobre 300mgrs en orina de 24 hrs. o sobre 1 gr/lt en muestra aislada) Clearence de Creatinina: el mejor parámetro para evaluar la función renal. Se debe recolectar orina de 24 hrs. Clearence de Creatinina: el mejor parámetro para evaluar la función renal. Se debe recolectar orina de 24 hrs. Pruebas hepáticas: Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina Total, LDH Pruebas hepáticas: Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina Total, LDH Pruebas de Coagulación : TTPA, PDF, Dímero D Pruebas de Coagulación : TTPA, PDF, Dímero D

7 M.T.CARDEMIL 2010 Diagnóstico diferencial del los síndromes hipertensivos del embarazo HTA crPEHTA+PEHTA transitoria Paridadmultíparaprimigestamultípara Semana de inicio <20>20<20>36 Antecedentes familiares HTAPEHTA Fondo de ojoesclerosisedema escelerosis y edema - Proteinuria >300 mg/L + o -++- Acido úrico > 5 mg/dl -++- Deterioro función renal + o -++- PA postpartoelevadanormalelevadanormal Recurrencia+-++

8 M.T.CARDEMIL 2010

9 1. Examen obstétrico. 2. Movimientos fetales. 3. Monitorización electrónica de la FCF. 4. Biometría fetal ultrasonográfica. 5. Perfil biofísico. 6 - Velocimetría doppler territorios materno y fetal. Vigilancia antenatal

10 M.T.CARDEMIL 2010 Vigilancia fetal antenatal Ecografía en dos períodos: entre las 11 y 14 semanas (tercer mes y entre las 22 y 25 semanas de gestación (quinto mes) para evaluar flujo uteroplacentario, anomalías fetales, Permite determinar riesgo de parto prematuro, RCF y PE. Ecografía en dos períodos: entre las 11 y 14 semanas (tercer mes y entre las 22 y 25 semanas de gestación (quinto mes) para evaluar flujo uteroplacentario, anomalías fetales, Permite determinar riesgo de parto prematuro, RCF y PE. El marcador ecográfico en la PE es el doppler de arteria uterina, que constituye una forma indirecta de evaluar el flujo útero-placentario y, por lo tanto, del desarrollo de la invasión del trofoblasto. Los marcadores bioquímicos : indicadores de estres oxidativo aumentan al 5º mes en mujeres que desarrollan P.E en el embarazo.

11 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO MEDICO Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes Antihipertensivos Antihipertensivos Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes Corticoides para maduración pulmonar Corticoides para maduración pulmonar ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!! ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!

12 M.T.CARDEMIL 2010 Prevención Primaria Secundaria Terciaria Primaria Secundaria Terciaria Prevención de que ocurra el problema Desaconsejar el embarazo Reducir el número y la Reconocer los criterios de en el grupo de alto riesgo: severidad de las gravedad HTA crónica - > de 35 a. complicaciones Diabéticas – Nefrópatas Derivar oportunamente a Centros especializados Planificación Familiar Detección y tratamiento temprano del problema C.P.N. +++ Signos de alarma (!!) Interrupción de la gestación Reducción de la mortalidad debida a las complicaciones Atención multidis ciplinaria en U.T.I. Neonatología de alta complejidad C.P.N.

13 M.T.CARDEMIL 2010 Conocer población de riesgo Conocer población de riesgo Buena vigilancia prenatal Buena vigilancia prenatal Manipulación síntesis de PG: Manipulación síntesis de PG: AAS 100mg/dia, al acostarse, inicio sem o 1mg/kg/día AAS 100mg/dia, al acostarse, inicio sem o 1mg/kg/día No demostrado en trabajos prospectivos y randomizados. No demostrado en trabajos prospectivos y randomizados. PREVENCIÓN

14 M.T.CARDEMIL 2010 PREVENCIÓN DE LA PE El Acido Acetilsalicílico en dosis de mgrs diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance Pc/ Tx. El Acido Acetilsalicílico en dosis de mgrs diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance Pc/ Tx. El uso profiláctico de Aspirina se recomienda a partir de las 14ª sem en: El uso profiláctico de Aspirina se recomienda a partir de las 14ª sem en: - Mujeres con antecedentes de Hipertensión, RCIU recurrente en 2 o más gestaciones anteriores - Mujeres con antecedentes de Hipertensión, RCIU recurrente en 2 o más gestaciones anteriores - Hipertensas Crónicas - Hipertensas Crónicas - Enfermedades autoinmunes( SAAF) - Enfermedades autoinmunes( SAAF) - Aumento de la reactividad vascular en el Iiº trimestre - Aumento de la reactividad vascular en el Iiº trimestre A estas pacientes se les indica además Dieta hiperproteica, suplementación de Calcio ( 1 gr) y reposo relativo DLI A estas pacientes se les indica además Dieta hiperproteica, suplementación de Calcio ( 1 gr) y reposo relativo DLI El uso de Aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrágicas de la madre ni del RN. El uso de Aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrágicas de la madre ni del RN. Las evidencias señalan disminución de las formas graves y menor incidencia de RCIU. Las evidencias señalan disminución de las formas graves y menor incidencia de RCIU.

15 M.T.CARDEMIL 2010 Antioxidantes en la prevención de P.E. Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R Cochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Los estudios no son concluyentes Los estudios no son concluyentes Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo de preeclampsia y RCIU Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo de preeclampsia y RCIU Deben esperarse los resultados de estudios en curso antes de recomendar el uso de los antioxidantes en la práctica clínica Deben esperarse los resultados de estudios en curso antes de recomendar el uso de los antioxidantes en la práctica clínica

16 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

17 M.T.CARDEMIL 2010 Hospitalización No Cumplimiento Indicaciones No Cumplimiento Indicaciones Agravamiento Patología Agravamiento Patología Deterioro Unidad Feto-Placentaria Deterioro Unidad Feto-Placentaria Preeclampsia Severa Preeclampsia Severa Casos Sociales :extrema ruralidad. Casos Sociales :extrema ruralidad.

18 M.T.CARDEMIL 2010 Uso de Antihipertensivos Antihipertensivos orales si PAD es igual a 100mmHg. Antihipertensivos orales si PAD es igual a 100mmHg. Antihipertensivos vía ev en Crisis hipertensiva ( si la PA es mayor o igual a 170/110 mmHg Antihipertensivos vía ev en Crisis hipertensiva ( si la PA es mayor o igual a 170/110 mmHg. Drogas de elección: Labetalol. Drogas de elección: Labetalol. Antagonistas del calcio: Nifedipino Antagonistas del calcio: Nifedipino Los inhibidores de la Enzima convertidora están absolutamente contraindicados porque deterioran la perfusión fetal

19 M.T.CARDEMIL 2010 ANTIHIPERTENSIVOS EN USO. LABETALOL LABETALOL Bloqueador beta no selectivo y alfa 1 post-sináptico. Bloqueador beta no selectivo y alfa 1 post-sináptico. Disminuye la resistencia vascular sistemica y la FC sin modificar flujo uteroplacentario, renal, cerebral ni coronario Disminuye la resistencia vascular sistemica y la FC sin modificar flujo uteroplacentario, renal, cerebral ni coronario NIFEDIPINO NIFEDIPINO bloqueador de calcio que se administra por vía oral; produce una vasodilatación arteriolar y por tanto, reduce la post- carga, sin modificación del flujo aumenta en forma significativa la diuresis, debido a su efecto vasodilatador arteriolar renal.

20 M.T.CARDEMIL 2010 FARMACODOSISRECOMENDACIONES Hidralazina5 mgrs evRepetir en bolos de 5-10 mgrs hasta estabilizar P/A entre / mmHg Labetalol10-20 mgrs evRepetir cada 10 a 20 min doblando dosis hasta alcanzar dosis máxima ( 300 mgrs). Nifedipino10 mgrs / oral ( no sublingual ) Repetir en 20 min hasta completar 40 mgrs; luego administrar mgrs c/ 4- 6 hrs. FARMACVOTERAPIA EN CRISIS HIPERTENSIVA

21 M.T.CARDEMIL 2010 Alteración del patrón circulatorio r/c aumento de la resistencia vascular periférica y manifestado por P/A de Alteración de la perfusión tisular general; cerebral, hepática, renal r/c vasoespasmo y daño endotelial, manifestado por :irritabilidad sensorial, Pruebas hepáticas alteradas. Pruebas renales, Oliguria, proteinuria, etc. Alteración de la perfusión utero-placentaria r/c isquemia y manifestado por disminución del crecimiento y nutrición fetal y/o signos sospechosos de Hipoxia, DPPNI Potencial / Real Allteración del bienestar fetal r/c insuficiencia placentaria por falla en la perfusión, manifestado por Dips II, variabilidad disminuída, Taquicardia fetal, bradicardias. Potencial riesgo de interrupción prematura de la gestación Potencial riesgo de complicaciones asociadas al daño sistémico PROBLEMAS DE SALUD REALES Y POTENCIALES

22 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO P.E. MODERADA Hospitalización Hospitalización Reposo, de preferencia en DLI Reposo, de preferencia en DLI Regimen común normosódico Regimen común normosódico CSV : P/A, FC, ROT, FR, LCF cada 4 hrs. TNS diario CSV : P/A, FC, ROT, FR, LCF cada 4 hrs. TNS diario Peso y diuresis diaria Peso y diuresis diaria Monitoreo de la Condición UFP ( Perfil, ECO, Doppler ) Monitoreo de la Condición UFP ( Perfil, ECO, Doppler ) Exs. de laboratorio semanales o bisemanales. Exs. de laboratorio semanales o bisemanales. Uso de Antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mmHg. Uso de Antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mmHg. Interrupción del embarazo según normas. Interrupción del embarazo según normas. Mantención de antihipertensivos post-parto según evolución Mantención de antihipertensivos post-parto según evolución

23 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO P.E. SEVERA Hospitalizar en sala oscura, libre de ruidos y estímulos ) Hospitalizar en sala oscura, libre de ruidos y estímulos ) Reposo Absoluto ( DLI) Reposo Absoluto ( DLI) Regimen 0 a regimen liviano normosódico sg tolerancia y condición. Regimen 0 a regimen liviano normosódico sg tolerancia y condición. Control estricto de la ingesta hídrica : Balance Hídrico Control estricto de la ingesta hídrica : Balance Hídrico Control signos vitales maternos y fetales. P/A,FC, FR, ROT, Tª entre 1 a 2 hrs. Control signos vitales maternos y fetales. P/A,FC, FR, ROT, Tª entre 1 a 2 hrs. Control FCF: monitoreo electrónico intermitente c/1 a 2 hrs. sg gravedad. Control FCF: monitoreo electrónico intermitente c/1 a 2 hrs. sg gravedad. Control diuresis horaria : instalación Sonda Foley. Control diuresis horaria : instalación Sonda Foley. Control peso diario./ observación edemas Control peso diario./ observación edemas Referencia de indicadores alterados : signos neuroftálmicos +, Referencia de indicadores alterados : signos neuroftálmicos +, crisis hipertensiva, Oliguria. crisis hipertensiva, Oliguria. Registros actualizados y completos. Registros actualizados y completos. Organización y preparación de la unidad de atención por eventual emergencia. Organización y preparación de la unidad de atención por eventual emergencia.

24 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO P.E. SEVERA. Continuación …. Anticonvulsivante: Sulfato de Magnesio, en dosis de carga y de mantención. Anticonvulsivante: Sulfato de Magnesio, en dosis de carga y de mantención. Antihipoertensivos orales o e/v según presencia de Crisis hipertensiva. Antihipoertensivos orales o e/v según presencia de Crisis hipertensiva. Exámenes de laboratorio diarios : cada 6 hrs. Exámenes de laboratorio diarios : cada 6 hrs. ( hemograma,Uricemia) Inducción de madurez pulmonar según normas Inducción de madurez pulmonar según normas Interrupción del embarazo Interrupción del embarazo Vía del Parto preferentemente vaginal previo Test.Tolerancia a las C.U, intentar Inducción Oxitócica Vía del Parto preferentemente vaginal previo Test.Tolerancia a las C.U, intentar Inducción Oxitócica Anestesia Peridural Continua según conteo Plaquetas. Anestesia Peridural Continua según conteo Plaquetas. En el post-parto mantención en sala Aislamiento bajo vigilancia estricta, con anticonvulsivantes e antihippertensivos. En el post-parto mantención en sala Aislamiento bajo vigilancia estricta, con anticonvulsivantes e antihippertensivos.

25 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE

26 M.T.CARDEMIL 2010 Opuesto a iones de calcio= disminuye liberación de acetilcolina Todo el magnesio es eliminado por los riñones La excreción renal después de una infusión de magnesio es de 100% en 8 horas en mujeres no embarazadas con función renal normal Es controversial el uso de Sulfato de Magnesio en mujeres con compromiso de la función renal En pacientes con enfermedad renal la excreción es proporcional a la alteración del clereance de creatinina No produce cambios significativos frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina CONSIDERACIONES SOBRE EL SULFATO DE MAGNESIO

27 M.T.CARDEMIL 2010 Prevención de convulsiones ¡¡S0 4 Mg droga de elección indiscutida!! Dosis de ataque: 4 a 6 g E.V lento a pasar en 20 min. Mantenimiento: 8g / 500 cc de SG 5% en BIC a 1-2 grs/hora Vigilancia estricta de Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca materna Reflejos Diuresis LCF Antídoto: Gluconato de Calcio: 1 g E.V.

28 M.T.CARDEMIL 2010 Corticoides para maduración pulmonar

29 M.T.CARDEMIL 2010 Corticoides para maduración pulmonar La evidencia científica avala sin discusión la efectividad de los corticoides para: Reducir en un 50% la incidencia del SDR Reducir la mortalidad neonatal Disminuir la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)

30 M.T.CARDEMIL 2010 ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!

31 M.T.CARDEMIL 2010 Término del embarazo Condiciones maternas Condiciones fetales Término del embarazo Condiciones maternas Condiciones fetales Eclampsia repetida Eclampsia repetida Plaquetas < Plaquetas < Sindrome Hellp Sindrome Hellp Edema pulmonar Edema pulmonar Deterioro renal Deterioro renal D.P.P.N.I. D.P.P.N.I. Cefalea severa per- sistente o trastornos visuales Cefalea severa per- sistente o trastornos visuales Dips III graves o Dips II repetidos Dips III graves o Dips II repetidos I.L.A. < 2 cm I.L.A. < 2 cm Peso fetal estimado x eco x p 5º Peso fetal estimado x eco x p 5º Doppler con flujo umbilical reverso Doppler con flujo umbilical reverso

32 M.T.CARDEMIL 2010 ECLAMPSIA Concepto:convulsión tónico-clónica Concepto:convulsión tónico-clónica Frecuencia:<1% de las PE(50% anteparto,25%intrap 25%postp) Frecuencia:<1% de las PE(50% anteparto,25%intrap 25%postp) Fisiopatología: Fisiopatología: Igual que PE+isquemias cerebrales Igual que PE+isquemias cerebrales por vasoespasmo, microhemorragias focales o hemorragia fulminante por vasoespasmo, microhemorragias focales o hemorragia fulminante

33 M.T.CARDEMIL 2010 ECLAMPSIA Clínica Clínica Fase prodrómica (horas o minutos) Signos y síntomas de PE graveFase prodrómica (horas o minutos) Signos y síntomas de PE grave Fase de convulsión tónica (15-20 seg)Fase de convulsión tónica (15-20 seg) Fase de convulsión clónica (1-3 min)Fase de convulsión clónica (1-3 min) Fase de coma (segundos o 2-5 min)Fase de coma (segundos o 2-5 min)

34 M.T.CARDEMIL Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos). 2. Vía aérea y venosa permeables. 3. Yugulación de la crisis convulsiva: contención de la paciente :lateralización, baja lengua, fijación de articulaciones para prevenir lesiones. Se inicia administración sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención. En casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg IV. 4. Disminución de la PA si la hipertensión es severa: usar las drogas de uso endovenoso mencionadas 5. Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca. 6. Exámenes de laboratorio seriados TRATAMIENTO ECLAMPSIA

35 M.T.CARDEMIL 2010 TRATAMIENTO ECLAMSIA, continuación 7. Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea. El tto. del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona 8. Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Según las condiciones clínicas y obstétricas se decidirá la vía de parto, privilegiando la vía vaginal. 9. En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo.

36 M.T.CARDEMIL 2010 Seguimiento post-parto La paciente puérpera que ha cursado con SHIE debe mantenerse en control de PA y sintomatología La paciente puérpera que ha cursado con SHIE debe mantenerse en control de PA y sintomatología En el caso de SHIE severo se dbe continuar con terapia de Sulfato de Magnesio al menos por 24 hrs. y ello implica mantenerla en sala de aislamiento y vigilancia estricta. En el caso de SHIE severo se dbe continuar con terapia de Sulfato de Magnesio al menos por 24 hrs. y ello implica mantenerla en sala de aislamiento y vigilancia estricta. Los parámetros clínicos y de laboratorio tienden a normalizarse en los primeros 10 días Los parámetros clínicos y de laboratorio tienden a normalizarse en los primeros 10 días Las pacientes con PE pura tienen baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores. Las pacientes con PE pura tienen baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores.

37 M.T.CARDEMIL 2010 EL MEJOR TRATAMIENTO DEL SHIE ……..LA PREVENCIÓN


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