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1 TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO Y OVARIOS Prof. Juana Romero Z. Asignatura ENFM 142.

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1 1 TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO Y OVARIOS Prof. Juana Romero Z. Asignatura ENFM 142

2 2 MIOMATOSIS UTERINA Los miomas son tumores benignos constituidos principalmente de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén. Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples. La denominación más correcta es la de leiomioma, pero se designa también con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Entre el 25 y el 35% de todas las mujeres de más de 30 años tienen miomas uterinos.

3 3 MIOMATOSIS UTERINA Los miomas pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque habitualmente se detectan en la vida adulta. El síntoma más habitual es la hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación que, en casos graves, puede durar hasta dos semanas. Los miomas, son también una de las causas más comúnes de infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías son por miomatosis uterina.

4 4 FRECUENCIA La incidencia exacta no se conoce. Está presente en el 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva y se estima que una de cada cuatro o cinco mujeres que sobrepasan los 35 años tienen miomas. Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.

5 5 ETIOLOGIA Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas. FACTORES ASOCIADOS: Aumento del Nº de receptores para Estrógenos y Progesterona ( E y P) Sitios específicos de reconocimiento para factor liberador de Hormona Luteínizante ( LH-RH) a nivel del músculo del mioma. Los E y P modulan la expresión de diversos factores de crecimiento que influyen en el crecimiento de los miomas( F.C. Epidermoide, insulinoide I y II, de queratinocitos e insulina).

6 6 ETIOLOGIA En el miometrio hay endotelina A, que estimula la síntesis de DNA, división celular e hipertrofia de miocitos,fibroblastos y cél. Mesangiales. Son tumores monoclonales Factores nutricionales: consumo de carnes rojas, jamón, IMC 24 y más del 30% Crecen rápidamente en el embarazo.

7 7 ETIOLOGÍA Los miomas están relacionados muy frecuentemente con patologías asociadas a hiperestrogenismo: Anovulación Hiperplasia endometrial Pólipos endometriales Endometriosis Probablemente los miomas se desarrollan a partir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina.

8 8 CLASIFICACION Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en: Subserosos Submucosos Intramurales

9 9 CLASIFICACION y CLÍNICA Miomas intramurales: Es variedad más común Se localizan dentro de la pared uterina. Pueden deformar la cavidad uterina Clínica: Sangrado: menstruación prolongada y abundante

10 10 CLASIFICACIÓN Miomas subserosos: Se sitúan bajo la cubierta peritoneal y protruyen a la cavidad abdominal. Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; producen sintomatología sólo si son de gran tamaño Son móviles, se confunden con tumoraciones ováricas.

11 11 CLASIFICACIÓN Mioma submucoso: Se localizan por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical Útero aumentado pero simétrico. Sangrado intermitente, polimenorrea

12 12 ANATOMIA PATOLOGICA Macroscópicamente: Son encapsulados. La vascularización es de localización periférica, la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos. A la superficie de corte son: Lisos Sólidos Color rosa pálido

13 13 CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración - Hialina - Quística - atrófica ( post-menopausia) - calcárea (obstrucción y precipitación de sales de Ca) - séptica ( degeneración, infección de foco séptico) - carnosa ( en embarazo, cambios necróticos) - mixomatosa (depósitos de grasa) - sarcomatosa ( degeneración maligna ( 0.1 a 0.5%)

14 14 CUADRO CLÍNICO Pueden ser asintomáticos. Dolor. torsión del pedículo y por isquemia progresiva, dolor irradiado ). Compresión. - Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria - Recto: Constipación y dificultad para defecar - Uréter: Presión asintomática con hidronefrosis e hidroureteronefrosis

15 15 CUADRO CLÍNICO Trastornos reproductivos. Esterilidad e infertilidad: los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado, o comprimen el tercio intersticial de las trompas. El sangrado continuo impide la implantación. Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales.

16 16 CUADRO CLÍNICO Los signos encontrados son los siguientes: EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles. EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.

17 17 DIAGNÓSTICO 1. - Historia clínica completa, con T.Vag. E histerometría 2. - Estudios : Biometría hemática. Radiografía simple de abdomen. Eco pélvica. Histerosalpingografía. Pielografía. Legrado uterino. Laparoscopía. Histeroscopía.

18 18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasias ováricas. Embarazo. Masas tuboováricas inflamatorias. Adherencias a epiplón e intestino. Carcinoma endometrial Carcinoma cervical. Hiperplasia y pólipos endometriales. Hemorragia uterina disfuncional Endometriosis

19 19 COMPLICACIONES En el embarazo: En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas del tumor). Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia de posición/ presentación fetal y bloqueo del conducto del parto. Mujer no embarazada: Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías.

20 20 TRATAMIENTO Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses (pesquisar: crecimiento súbito, la posibilidad de embarazo o degeneración maligna o quística) debe hacerse control con ecosonografía. Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia.

21 21 TRATAMIENTO Cirugía: Son indicaciones para cirugía: anemia, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica. Los procedimientos quirúrgicos son: Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias. Histerectomía: Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.

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23 23 COMPETENCIAS A DESARROLLAR Identificación de población de riesgo. Pesquisa Referencia y Colaboración en procedimientos diagnósticos. Preparación pre-operatoria Manejo Postoperatorio. Consejería en SS y RR: * Consejería preconcepcional * Control ginecológico Preventivo * Consejería en Sexualidad

24 24 Tumores Benignos del Ovario Clasificación Tumores No Neoplásicos: Quiste de inclusión germinal Quiste Folicular Quiste del cuerpo Lúteo Luteoma del embarazo Quistes luteínicos de la teca. Ovario escleroquístico.

25 25 Lesiones proliferativas de la superficie ovárica Quistes de inclusión epitelial: invaginación cortical del epitelio, cuando tiene tamaño superior a 1cm se designan como cistoadenoma. Cistoadenoma seroso y mucinoso

26 26 Proliferación mesotelial: pueden aparecer en relación a inflamación y neoplasia. Proliferación estromal de superficie: nodulares, polipoideos. Estroma ovárico con variado grado de hialinización Teratoma o Quiste Dermoide

27 27 QUISTES OVARICOS Lesiones no neoplásicas derivadas del folículo ovárico Quiste folicular: usualmente solitario, es hallazgo común en la mujer no embarazada en edad fértil. Suelen ser hallazgos incidentales Quiste unilocular, 3- 8 cm, contenido seroso o serosanguíneo, < 3 cm se consideran fisiológicos Quiste del cuerpo lúteo: células de la granulosa luteinizadas

28 28 Quistes luteínicos de la teca Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto. Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro. No requieren tratamiento; los quistes se reabsorben si se trata la causa primaria

29 29 Quistes Funcionales del Ovario Quiste lúteo: cuerpo lúteo sobrevive y crece. Son habitualmente hemorrágicos, tamaño aprox. 4 a 7 cms. Clínica : atraso menstrual, hemorragia interna, dolor sordo Regresan espontáneamente pos-menstruación. puede ser acelerada con el uso de terapia combinada de E-P en altas dosis. Tratamiento: Mantener bajos niveles de FSH y LH. La persistencia obliga a descartar proceso neoplásico

30 30 Sindrome de ovario poliquístico Desorden de causa no precisada caracterizado por la secreción inadecuada de gonadotrofinas, anovulación crónica, hiperandrogenismo, aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y ovarios escleróticos Afecta al 5 a 10% Clínicamente: síntomas de sangramiento disfuncional que se inicia en la pubertad, amenorrea 2ria, infertilidad, hirsutismo, puede existir acné.

31 31 Fisiopatología Elevación de LH y una exagerada respuesta de LH GNRH LH estimula células foliculares de la teca interna que producen androstenediona que es convertida a estrona (E1) y < a testosterona Estradiol (E2) permanece normal Es característica una elevada relación de LH: FSH. FSH puede disminuir por acción de inhibina, péptido no esteroidal producido por Células de la granulosa

32 32 Hallazgos macroscópicos Se comprometen ambos ovarios, excepcionalmente uno solo Aumento de tamaño 2 a 5 veces Corteza engrosada con múltiples quistes subcorticales. Ovario poliquístico se define ecográficamente: al menos 8 quistes de entre 2 – 8 mm Hallazgos microscópicos Corteza fibrótica e hipocelular Quistes corresponden a folículos atrésicos Sindrome de ovario poliquístico

33 33 Factores asociados Obesidad: la conversión a estrona ocurre en el tejido adiposo Exceso de andrógenos adrenales: llevan a hiperestronemia y posterior elevación de LH:FSH Hiperinsulinemia: amplifica acción de LH Hiperprolactinemia: gatillada por hiperestronemia, PRL afecta directamente la liberación de LH

34 34 ENDOMETRIOSIS

35 35 Quiste Endometriósico Implante de tejido endometrial fuera del útero (Metaplasia) que pueden invadir todo tejido: ovario,recto, pulmón,etc. Durante la menstruación este tejido sangra también, produce dolor Signos y síntomas: - Dismenorrea importante que no cede con AINE - Disuria, rectorragia - Masa Pelviana :Quiste Ovárico único o bilateral - Infertilidad, sindromes adherenciales severos - Ca elevada: glicoproteína que se produce con la inflamación de los mesotelios

36 36 Quiste Endometriósico Tratamiento: * Resección quirúrgica. Sustancias antiestrogénicas para inhibir y atrofiar foco de crecimiento endometrial: Acetato de Medroxiprogesterona *Laparoscopía o Laparotomía

37 37 Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica Determinar si esta masa anexial está asociada a embarazo. Determinar si está asociada a infección: fiebre, Hemograma. PCR, VHS Determinar si tiene características clínicas o ecográficas de una Neoplasia o presunción de malignidad.

38 38 Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica Considerar además: Edad Tamaño grande. Ascitis asociada. Ca 125 elevado, marcadores Tumorales: alfa feto proteína Frente a sospecha se debe hacer estudio completo

39 39 Todo aumento de tamaño anexial que se prolongue por más de 3 meses, debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. Los tumores ováricos durante la adolescencia o juventud requieren de un análisis especializado – una decisión apresurada - puede condicionar una esterilidad para siempre….. Tumores ováricos durante la lactancia y menopausia constituyen alto riesgo de malignidad, debe hacerse estudio especializado..


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