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INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y DE PARTES BLANDAS ADOLFO VILLARREAL GALINDO SEPTIEMBRE DE 2012.

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1 INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y DE PARTES BLANDAS ADOLFO VILLARREAL GALINDO SEPTIEMBRE DE 2012

2 INTRODUCCION Este tema se centra en las infecciones óseas, articulares y de partes blandas, especialmente causadas por bacterias: 1)Artritis séptica. 2)Infección de prótesis articular. 3) Osteomielitis. 4)Infección de piel y tejidos blandos.

3 ARTRITIS SEPTICA Definición: se consideran artritis sépticas aquellas artritis infecciosas producidas por bacterias de carácter piógeno, que son capaces de originar una rápida destrucción articular, y constituyen por lo tanto, una auténtica urgencia médica.

4 SUBDIVISION Artritis gonocócica Artritis no gonocócica Diferencias epidemiológicas, clínicas y px No tiene una gran vigencia actual Poca frecuencia de artritis gonocócica en nuestro medio

5 SUBDIVISION No se incluyen en el grupo de artritis séptica las producidas por: Mycobacterium tuberculosis. Brucella sp. Candida sp. Criptococcus neoformans. Enfermedad de Lyme. Parvovirus. VIH. Artritis reactivas. Ya que éstas no producen deterioro articular con tanta rapidez, por lo cual no implican un manejo urgente.

6 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA DE LA ARTRITIS SEPTICA Se presenta en todos los grupos de edad. Más frecuente en mayores de 65 años. Más frecuente en inmunodeprimidos. El Staphylococcus aureus es el gérmen causal más frecuente en adultos de cualquier edad. Cualquier articulación puede ser afectada, pero la más frecuente es la rodilla (50%), seguida por el hombro y la cadera.

7 ETIOLOGIA Según la guía del IMSS: El 75 % de los casos se debe a cocos Gram (+), y de éstos el más frecuente es el Staphylococcus aureus. Los bacilos Gram (-) representan alrededor de 20 % de los casos. Estos se presentan en pacientes con enfermedades crónicas como cáncer, diabetes, cirrosis.

8 FISIOPATOLOGIA En la gran mayoría de los casos la vía de contaminación es la hematógena, a partir de un foco primario. Diseminación local de una infección vecina. Menos frecuentemente se debe a la pérdida de continuidad de los tejidos, con inoculación directa.

9 DIAGNOSTICO CLINICO Fiebre, incapacidad para el movimiento de la articulación, con dolor en ésta, y datos de inflamación. Para el diagnóstico clínico de artritis séptica en neonatos y lactantes, se recomienda la búsqueda intencionada de irritabilidad, fiebre, posición antiálgica y limitación de movimiento.

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11 IMÁGENES DIAGNOSTICAS Las radiografías simples usualmente son normales. Los cambios pueden incluir aumento del espacio articular, por aumento del líquido intraarticular. La ecografía es más sensible que la radiografía para demostrar el aumento del líquido intraarticular.

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13 IMÁGENES DIAGNOSTICAS La TAC y la RMN no diferencian la artritis séptica de la artritis no infecciosa. Pero si proporcionan la localización topográfica exacta de la lesión, y si hay osteomielitis concomitante.

14 ASPIRACION El examen de elección para confirmar el diagnóstico de artritis séptica es la aspiración la cual no debe ser diferida si se sospecha dicha patología.

15 TRATAMIENTO El tratamiento empírico inicial debe incluir un antibiótico que cubra el estafilococo, como dicloxacilina o una cefalosporina de primera generación. Los resultados del Gram son la mejor guía para la toma de decisiones posteriores. El tratamiento se mantiene por 3 a 4 semanas.

16 INFECCION DE PROTESIS ARTICULAR La infección de las prótesis articulares se produce en la mayoría de los casos durante su implantación, a partir de la flora cutánea del propio paciente, del personal que realiza la cirugía y del medio ambiente del quirófano.

17 ETIOLOGIA La etiología varía según el mecanismo patogénico de la infección, siendo los cocos Gram positivos los más frecuentes ( > 50 % ), y de éstos los más frecuentes son los estafilococos.

18 PRESENTACION CLINICA Dolor constante. Fiebre. Signos locales como eritema, calor e induración de la piel La presencia de fístula con supuración es diagnóstica de infección del implante.

19 LABORATORIO Y GABINETE La proteína C reactiva y la VSG suelen estar elevadas en las infecciones de prótesis. La leucocitosis solo suele observarse en infecciones agudas. La radiografía simple necesita al menos 6 meses de evolución de la infección para mostrar cambios y por tanto solo es útil en las formas crónicas.

20 FISTULA EN PROTESIS INFECTADA

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22 LABORATORIO Y GABINETE La ecografía es útil para la localización de hematomas y abscesos y sirve de guía para la aspiración percutánea con aguja. La aspiración de líquido de la articulación, además de confirmar el diagnóstico, sirve para iniciar el tratamiento antibiótico específico.

23 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento ante una paciente con una prótesis infectada son: erradicar la infección, eliminar el dolor y restaurar la funcionalidad de la articulación con la menor morbilidad posible.

24 OSTEOMIELITIS La osteomielitis es una infección generalmente bacteriana de la médula y de la cortical del hueso. El estafilococo dorado continua siendo el agente causal más frecuente, pero si se toman en conjunto, los Gram ( - ) lo superan. También puede ser causada por gérmenes anaerobios.

25 OSTEOMIELITIS La osteomielitis afecta más a los huesos largos, la metáfisis de éstos (80 %), predominantemente en miembros inferiores, con más frecuencia en la región distal del fémur. Clínicamente la osteomielitis se puede presentar con fiebre de inicio súbito, dolor óseo, rechazo a mover el miembro afectado y signos inflamatorios locales.

26 DIAGNOSTICO POR PARACLINICOS Biometría hemática muestra leucocitosis con desviación izquierda. VSG elevada. Proteína C reactiva elevada. Radiografía: edema de tejidos blandos y pérdida de las líneas grasas situadas entre los músculos. Sólo hasta que pasan de una a dos semanas, aparece la reacción perióstica y la destrucción de la cortical.

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29 TRATAMIENTO En el manejo de la osteomielitis se recomienda la combinación de dicloxacilina con un aminoglucósido como gentamicina o amikacina, a las dosis de acuerdo a peso y condiciones del paciente, y se debe mantener entre 4 y 6 semanas, de las cuales, los primeros 14 días será por vía intravenosa y posteriormente por vía oral.

30 INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS 1) Erisipela. 2) Celulitis. 3) Impétigo. 4) Foliculitis. 5) Furúnculos y Antrax. 6) Hidrosadenitis supurativa. 7)Infecciones necrotizantes de los tejidos superficiales (gangrenas).

31 ERISIPELA Y CELULITIS Los cuadros de erisipela y celulitis representan una causa importante de morbilidad, hospitalización y en ocasiones de mortalidad en la población general. Para ninguna de las dos condiciones se ha aclarado el valor predictor de los signos o síntomas asociados a ellas, o un gold standard diagnóstico.

32 ERISIPELA Y CELULITIS La erisipela es una infección aguda de la piel asociada a estreptococos, especialmente la especie pyogenes, y menos frecuentemente por los beta-hemolíticos del grupo B o C. La erisipela señala una inflamación infecciosa aguda en placas, que afecta la epidermis, y se asocia con fiebre, linfangitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatías regionales.

33 ERISIPELA Y CELULITIS En la erisipela, el compromiso superficial de la piel explica los límites precisos de la placa, la que además se presenta con bordes sobreelevados. A diferencia de los cuadros de erisipela, la Celulitis, denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa infecciosa, y no tiene bordes definidos ni bordes sobrelevantados.

34 ERISIPELA Y CELULITIS La celulitis puede presentarse con fiebre, ataque al estado general, bacteriemia y abscesos locales. También se asocia con Estreptococo pyogenes, pero en ocasiones es causada por estafilococo dorado. De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, destaca la tromboflebitis superficial, donde por lo general no hay fiebre, y puede mejorar con AINE´s sin necesidad de antimicrobianos.

35 ERISIPELA Y CELULITIS. CRITERIOS DXS TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA Erisipela: Inflamación cutánea bien demarcada y sobreelevada. Inicio agudo ( 38 °) o calosfríos. Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie.

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38 ERISIPELA Y CELULITIS.CRITERIOS DXS TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada). Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O positivos, al inicio o durante el seguimiento serológico.

39 ERISIPELA Y CELULITIS.CRITERIOS DXS TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA Celulitis: Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobrelevantada. Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. Factores de riesgo presentes similares a los de la erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente.

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42 FACTORES DE RIESGO PARA AMBAS Linfedema. Alteración cutánea local. Insuficiencia venosa. Edema de la extremidad. Sobrepeso u obesidad. Diversos estudios no han logrado demostrar que la diabetes sea un factor de riesgo independiente.

43 BASES TERAPEUTICAS DEL MANEJO DE CELULITIS Y ERISIPELA Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio. Antimicrobianos de elección para erisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en caso de alergia a beta lactámicos).

44 TRATAMIENTO Celulitis: beta lactámico y en caso de Estafilococo dorado, se usa dicloxacilina o amoxicilina con ácido clavulánico. También se pueden utilizar las cefalosporinas antiestafilocóccicas, como cefazolina. En caso de alergia a Beta- lactámicos, usar cefazolina o clindamicina.

45 TRATAMIENTO En ambas patologías se deben manejar los factores de riesgo, con antifúngicos tópicos para las micosis, control de obesidad, manejo de insuficiencia venosa y el edema de cualquier causa.

46 IMPETIGO El impétigo es una infección superficial de la piel, más frecuente en niños, que clínicamente se manifiesta por la presencia de pequeñas vesículas rodeadas de un halo inflamatorio, y ampollas de paredes finas que se transforman en pústulas frágiles, que tienden a confluir y a producir grandes erosiones cutáneas, con formación, al secarse la pus, de costras melicéricas.

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48 IMPETIGO Las lesiones causan prurito, y por el rascado se pueden diseminar por autoinoculación. Generalmente es producido por Estreptococo pyogenes, y otro gérmen causal es el Estafilococo dorado. En la actualidad se recomienda amoxicilina. En caso de Estafilococo dorado, dicloxacilina, amoxicilina-ácido clavulánico o indicar una cefalosporina de primera generación.

49 FOLICULITIS Las foliculitis son pequeñas pústulas, rojizas, pruriginosas, que afectan a los folículos pilosos, casi siempre producida por S. aureus. Se pueden tratar con compresas calientes, lavados con clorhexidina, y si fuera necesario un ciclo con un estafilocóccico oral durante unos 5 días.

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51 FOLICULITIS. La foliculitis por Pseudomona aeruginosa, se adquieren en las piscinas y en los jacuzzies, y se tratan con ciprofloxacino oral durante 10 días.

52 FURUNCULOS Y ANTRAX El furúnculo es un nódulo inflamatorio profundo que se suele desarrollar a partir de una foliculitis. Cuando varias lesiones confluyen y llegan a formar abscesos profundos hasta la grasa subcutánea, con bocas múltiples por las que drena pus, se denomina ántrax o carbunco.

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54 FURUNCULOS Y ANTRAX Las localizaciones más frecuentes son cuello, cara, espalda, axilas y glúteos. La etiología casi siempre es estafilocócica. Cuando existe contacto con ganado, B. anthtracis es el agente causal del carbunco. Los furúnculos son más frecuentes en ancianos, diabéticos, obesos, en tratados con esteroides, y en aquellos con defecto en la función de los neutrófilos.

55 FURUNCULOS Y ANTRAX El tratamiento es aplicando calor local, un antiestafilocóccico y drenaje en caso necesario.

56 HIDROSADENITIS SUPURATIVA Es la infección crónica de las glándulas apocrinas localizadas en axilas, ingles y región perianal, que previamente han sufrido un proceso obstructivo por tapones de queratina en los conductos glandulares. Los gérmenes causales más frecuentes son Estafilococo, Estreptococo, E. coli, Proteus sp y anaerobios.

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59 HIDROSADENTIS SUPURATIVA El drenaje quirúrgico adecuado es la base del tratamiento, junto con antimicrobianos de amplio espectro, como amoxicilina-ácido clavulánico o una quinolona más clindamicina.

60 INFECCIONES NECROTIZANTES Bajo éste epígrafe se incluyen una serie de procesos caracterizados por la inflamación progresiva con necrosis, de la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y en ocasiones músculo. En éste grupo se encuentra la celulitis necrotizante, la fascitis necrotizante, que incluye la gangrena de Fournier, y las mionecrosis infecciosas.

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62 INFECCIONES NECROTIZANTES Los signos principales que deben hacer sospechar de una infección necrotizante son: Edema e induración más allá del eritema. Flictenas con contenido hemorrágico o úlceras. Crepitación o gas en la radiología. Ausencia de adenitis regional. Equimosis. Necrosis cutánea. Alteraciones sistémicas.

63 INFECCIONES NECROTIZANTES La exploración quirúrgica precoz es necesaria ante cualquier signo de alarma y puede poner de manifiesto la existencia de tejido necrótico, exudado o pus.

64 INFECCIONES NECROTIZANTES La estrategia común para el tratamiento de las infecciones necrotizantes incluye 4 puntos: Adopción de medidas generales para la estabilización del paciente, con soporte hemodinámico y ventilatorio si es necesario.

65 INFECCIONES NECROTIZANTES Tratamiento antimicrobiano precoz de amplio espectro por vía IV, inicialmente empírico y posteriormente en base a hemocultivos, aspiración de secreciones, tinción de Gram, etc. Desbridación quirúrgica precoz. Medidas coadyuvantes, como el uso de la gammaglobulina IV y la cámara hiperbárica.


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