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URGENCIAS ANORECTALES Y DEL PERINE DRA. LIZBETH MONCAYO DEL ROSAL R2 MF.

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Presentación del tema: "URGENCIAS ANORECTALES Y DEL PERINE DRA. LIZBETH MONCAYO DEL ROSAL R2 MF."— Transcripción de la presentación:

1 URGENCIAS ANORECTALES Y DEL PERINE DRA. LIZBETH MONCAYO DEL ROSAL R2 MF

2 INTRODUCCIÓN Los problemas anorrectales constituyen una fuente importante de ansiedad para los pacientes debido al miedo o al pudor que estas enfermedades conllevan, lo que explicaría el elevado número de diagnósticos tardíos y su alta frecuencia de presentación en Urgencias.

3 Habitualmente los pacientes acuden a los Servicios de Urgencias por presentar dolor, hemorragia, tumoración o supuración anal. La exploración local consiste en la inspección y palpación anal seguido de un tacto rectal (posición genupectoral o decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas).

4 El examen proctológico al que debe ser sometido cualquier enfermo con estas características, es bien tolerado si se realiza con suavidad y se explica de antemano; es importante e imprescindible convencer al paciente para realizársela ya que de ello depende un diagnóstico de certeza.

5 HEMORROIDES Son dilataciones varicosas de los plexos hemorroidales del canal anal. Según la localización de éstas dilataciones respecto a la línea pectínea o dentada, se clasifican en hemorroides internas (por encima de esta línea y visibles sólo con anuscopia) y externas (por debajo de la línea dentada, siendo subcutáneas y visibles a la inspección anal).

6 Según el grado de prolapso, las hemorroides internas se clasifican en: GRADO I: prolapso hemorroidal mínimo en la luz del canal anal. GRADO II: prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva (deposición), desaparecen al cesar el esfuerzo. GRADO III: Prolapso permanente, requieren reducción manual. GRADO IV: Prolapso permanente irreductible.

7 El paciente con hemorroides rara vez presenta dolor, siendo la principal manifestación el sangrado anal (rectorragia: sangre roja brillante que gotea con la defecación). Otros síntomas que puede presentar el paciente son, prurito, escozor, sensación de humedad y dolor; éste último aparece generalmente asociado a complicaciones.

8 SITUACIONES CLINICAS DE URGENCIA a) PROLAPSO HEMORROIDAL: Siempre corresponde a hemorroides internas. Dolor anal de características e intensidad variable con masa o tumoración edematosa en el margen anal. Su tratamiento consiste en la reducción manual cuidadosa asociado a pomadas analgésicas, medidas higiénicas (baños de asiento con agua tibia) y dietéticas (evitar el estreñimiento: laxantes, dieta rica en fibra; evitar alimentos irritantes como los picantes, chocolates, y otros como el alcohol y el tabaco).

9 Si el prolapso no se reduce, esta situación puede complicarse con ulceración o trombosis hemorroidal que obliga a tratamiento quirúrgico de urgencia.

10 b) RECTORRAGIA: habitualmente es mínima pero se debe descartar alteración hemodinámica y su repercusión en el hemograma. Es aconsejable un estudio más completo por el especialista. En el caso de ser una hemorragia masiva se requiere ingreso hospitalario con transfusión, etc., y posible cirugía urgente.

11 TROMBOSIS HEMORROIDAL AGUDA: Sinonimia: hemorroides agudas, hematoma perianal, pseudotrombosis DEFINICIÓN: Se define como tal a la aparición de coágulos sanguíneos (trombos), en número y tamaño variables, en los plexos hemorroidales interno o externo, o bien en ambos, pudiendo asociarse además, edema debido a una alteración en los procesos locales de la coagulación. Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal.

12 Forma de presentación Única (Es frecuente. Sólo un paquete hemorroidal afectado). Múltiple o masiva (Poco frecuente. Es la trombosis de dos o más paquetes hemorroidales).

13 Asociada a edema (Además del dolor, es importante el edema marcado de los paquetes hemorroidales externos. Frecuentemente asociado al embarazo). Sin edema (Llamada también hematoma anal. Predomina el dolor).

14 Síntomas: 1. Dolor intenso las primeras 48 a 72 horas. 2. Sangrado escaso, si se fisura o ulcera. 3. Aumento de volumen, inflamación y en ocasiones edema perianal, que puede persistir de 14 a 21 días. 4. Prurito.

15 Examen Físico: · Inspección: en los casos de trombosis externa se puede observar una masa tumoral de color violáceo, acompañada en ocasiones de edema en la región anal. En fases avanzadas puede apreciarse erosión o ulceración de la misma, por donde se insinúa el coágulo (trombosis fisurada).

16 Palpación: palpar la trombosis hemorroidal es muy dolorosa, en las primeras 72 horas. · Examen digital rectal (EDR): se difiere.

17 TRATAMIENTO Médico: ( Cuando se presenta el paciente en fase de remisión) Recomendaciones Generales y Dietéticas: Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) posdefecatoria y a la hora del baño. · Reposo relativo, excluyendo esfuerzo físico intenso..

18 · Abundantes líquidos y fibra vegetal: frutas, verduras, cereales. Evitar la ingesta de alcohol y picantes. · Hidroterapia: baños de asientos tibios (B.A.T.) durante 20 minutos 3 a 4 veces al día

19 Tratamiento farmacológico: · Flebotónicos: Venatón: 20 gotas diluidas en agua cada 8 horas ó Rutascorbín: 1 tableta cada 8 horas. ·Cremas Hemorroidales · supositorios de sábila una vez al dia. · Analgésicos: Dipirona (300 mg) 1 tableta cada 8 horas. Paracetamol (500mg) 1 tableta cada 8 horas, si dolor. · Antiinflamatorios: Ibuprofeno (400mg) 1 tableta cada 8 horas o Naproxeno (250 mg) 1 tableta cada 8 horas. · Si prevalece el edema es recomendable fomentos fríos constantes.

20 El tratamiento consiste en realizar una trombectomía tras infiltración anestésica de la base de la hemorroide y la incisión con bisturí y extracción por expresión del coágulo.

21 CRISIS O FLUXIÓN HEMORROIDAL Sinonimia: Enfermedad hemorroidal aguda, prolapso hemorroidal trombosado, prolapso de grado IV con estrangulación o hemorroides agudas estranguladas, brote hemorroidal.

22 Es la complicación aguda más dolorosa de las hemorroides; es una tromboflebitis de las hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno o varios paquetes. Se observar zonas de necrosis, y edema desde intenso a moderado de lospaquetes hemorroidales involucrados tanto los externos como los internos prolapsados.

23 Síntomas: · Inflamación y prolapso de masas en la región perianal de aparición brusca. · Molestias anales, dolor de intensidad variable, generalmente intenso. · Sensación de recto ocupado. · Fetidez en caso de necrosis. · Secreción.

24 Examen Físico: Inspección: se observa la protrusión del o de los paquetes hemorroidales a través del ano. Hay participación de hemorroides externas e internas, edema, microtrombosis y micronecrosis. Palpación: debe ser noble, no intentar reducción. Examen digital rectal: Debe diferirse.

25 TRATAMIENTO Médico: Recomendaciones Generales y Dietéticas: · Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) postdefecatoria y a la hora del baño. · Reposo relativo. No esfuerzos físicos. · Evitar el estreñimiento · Dieta rica en fibra. · Hidroterapia: fomentos fríos frecuentes de 15 a 20 minutos las primeras 72 horas en dependencia de la intensidad del edema

26 Tratamiento farmacológico: Flebotònicos Cremas Hemorroidales: Venatón, proctocaina. · Proctokinasa® (Estreptoquinasa recombinante); Quirúrgico: De urgencia, en casos de necrosis e infección que comprometan la vida del paciente.

27 FISURA ANAL Se trata de una lesión ulcerada de la mucosa del canal anal muy dolorosa ya que suele comprometer al esfínter interno provocando espasmo o hipertonía del mismo lo que a su vez incrementa el dolor. Este aparece con la defecación o con esfuerzos seguido de rectorragia mínima de sangre roja brillante.

28 La fisura suele localizarse a las 6 o 12 horas, pudiendo ser única o doble, apareciendo en la base de la lesión el llamado pólipo centinela o fibroma cutáneo. Como consecuencia de la hipertonía esfinteriana la inspección y el tacto rectal resultan difíciles, lo que obliga para el diagnóstico de certeza realizar una infiltración con anestésico local eliminando el espasmo y el dolor.

29 Tratamiento: Inicialmente se puede recomendar un tratamiento conservador con medidas higiénico-dietéticas (laxantes, dieta con fibra, analgésicos, baños de asiento con agua tibia y pomadas anestésicas cómo el lubricante urológico).

30 En ocasiones estas medidas son insuficientes obligando a realizar tratamiento quirúrgico bajo anestesia local o general, practicando esfinterotomía lateral interna (técnica abierta o cerrada).

31 QUISTE PILONIDAL: Es una formación quística con inclusiones pilosas localizada en el pliegue sacrocoxígeo que se presenta como absceso o como orificio fistuloso con drenaje purulento espontáneo. Es obligado el diagnóstico diferencial con abscesos o fístulas anorrectales así como con la hidrosadenitis supurativa y forúnculos.

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33 El tratamiento en la fase aguda es el drenaje bajo anestesia local o general, según el grado de afectación local. La manifestación crónica obliga a la exéresis del quiste de forma programada, existiendo diversas opciones técnicas.

34 TRAUMATISMO ANO-RECTO-PERINEAL En el pronostico inciden factores como la edad, tiempo transcurrido entre el traumatismo y el diagnostico, lugar y tamaño de la lesión, la presencia de infeccion o hemorragia.

35 CLASIFICACION SUPERFICIAL Y PROFUNDOS según el plano de los elevadores Superficiales: por debajo de estos. Dividiendose en anales y perineales Profundos: por encima y a la vez se dividen en intra y retroperitoneal

36 CLASIFICACION DE ACUERDO CON EL AGENTE. CUERPOS EXTRAÑOS EMPALAMIENTO ROTURA NEUMATICA IATROGENIA VIOLACION PUNTAPIES TRAUMATSIMO EXTERNO ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO

37 CUERPOS EXTRAÑOS PUEDEN LLEGAR A RECTO POR: INGESTION MIGRACION INTRODUCCION ATRAVEZ DEL ANO

38 INGESTION Cuerpos extraños pequeños que son deglutidos de forma inarvertida que al alcanzar el recto se enclavan ya sea en la ampolla o linea pectinea ( espina de pescado, agujas, huesos de pollo, etc) El sintoma principal es el dolor rectal, y cuando el dx es tardio se presenta como absceso anorectal

39 MIGRACION Objetos como compresas que se dejan olvidadas en la cavidad peritoneal que son capaces de migrar a traves de la pared del intestino (colon), y alcanzar hasta el recto. La sintomatologia seria el pujo y tenesmo rectal provocado por el cuerpo extraño en la ampula rectal. El antecedente qx, la recto sigmoidoscopia y la ecografia nos ayudaran al realizar el dx.

40 INTRODUCCION A TRAVES DEL ANO Es el mas frecuente El tipo de lesión dependerá del tipo del cuerpo extraño y el mecanismo de introducción. Las lesiones mas graves son aquellas provocadas como acto criminal que provocan disleraciones muy graves como perforacion del recto por encimo o debajo de reflexión perineal

41 IATROGENIA Como con el uso de cánulas, sondas rectales para enemas, rectoscopio, colonoscopio, uso de pinzas de biopsia, etc. El px evoluciona de forma torpida con dolor anorectal, fiebre, molestias urinarias, infiltración de zona perineal culminando en la formación de absceso el cual debe ser drenado

42 EMPALAMIENTO Este traumatismo es por la introduccion de horcajadas sobre un elemento penetrante. La gravedad de la lesion sera de acuerdo a :peso del px, altura de la caida, longitud y diametro del elemento penetrante. El tx va a depender del grado de compromiso del recto, si la lesion es alta en el recto deberá someterse el px a laparotomia para eventual aseo, colostomia derivativa y drenaje

43 TRAUMATISMOS EXTERNOS Exigen una fuerza externa que actua sobre el perine, pelvis e hipogastrio produciendo asi lesiones en anorecto,, esfinter, organos vecinos, y compromiso oseo. Se producen por aplastamientos, caídas, accidentes de transito y explociones

44 BIBLIOGRAFIA LIBRO URGENCIAS PDF 2005 Charúa G, L. Enfermedad hemorroidal. Artículo de revisión. Med Int Mex 2007; 23(4):302-09


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