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Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política Patricio Mellado Talesnik Departamento de Neurología.

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1 Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo progresos, problemas y política Patricio Mellado Talesnik Departamento de Neurología Programa de Medicina Intensiva 5 de noviembre de 2004

2 Identificación del problema en Chile Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre Tasa de ACV = / hab / año 1 era causa de muerte en mujeres 2 a causa de muerte en hombres X 68 años X 62 años 1 era causa de invalidez en ambos sexos

3 Identificación del problema en Chile Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

4 Identificación del problema en Chile Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

5 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico Mejor tratamientoMejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina Gubitz G, Sandercock P. Extracts from Clinical Evidence. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

6 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico Mejor tratamientoMejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina 0.71 ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Gubitz G, Sandercock P. Extracts from Clinical Evidence. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

7 ¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una UTI ? NO Pero.... Costo / Beneficio Stroke. 2001; 32:

8 Sí Costo / Beneficio ¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una Unidad Especializada En Su Tratamiento?

9 BMJ books 1998 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC MortalidadMortalidad MorbilidadMorbilidad Costos para el Paciente Costos para el Hospital Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue

10 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC NNT Sobrevivir33 Independencia Retornar al hogar 20 (IC 95% = ) (IC 95% = ) Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue

11 Panconsenso Europeo Todos los pacientes que sufran de un ACV deben ser tratados en una UTAC Todos los pacientes que sufran de un ACV deben ser tratados en una UTAC Año 2005 Aboderin I, Venables G. For the Pan-European consensus meeting on stroke management. Stroke management in Europe. J Intern Med. 1996; 240: Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC BMJ books 1998

12 Hemorragia intraparenquimatosa Ronning OM, Guldvog B, Staven K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: Fuentes B, Diez-Tejedor E. The advantages of a stroke unit in the treatment of intracerebral hemorrhage. Rev Neurol. 2000; 31: Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC También se benefician de la UTAC

13 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC % Prefiero que me traten como el grupo placebo del ECASS II NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. ECASS II. Lancet. 1998; 352:

14 La disminución de la morbi-mortalidad La disminución de la morbi-mortalidad tiene un efecto que dura al menos 10 años tiene un efecto que dura al menos 10 años Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment. 10 year follow-up. Stroke. 1999; 30: El beneficio se observa en todos los grupos etarios Nakayama H, Jorgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1994; 25: años % M-M Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC

15 Nivel de la evidencia Nivel IR andomizados, bajo falso (+) y bajo falso (-) Nivel IIR andomizados, alto falso (+) y bajo falso (-) Nivel IV NO randomizados y control histórico Nivel III NO randomizados Nivel VA necdóticos Fuerza de la recomendación Grado A Nivel I Grado B Nivel II Grado C Nivel III, IV ó V Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34:

16 Nivel de evidencia Nivel I Fuerza de la recomendación Grado A Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34:

17 ¿ Por qué es eficaz la UTAC ? la UTAC ?

18 Objetivos Terapéuticos en la UTAC Conocer la historia Natural de la enfermedad Anticipar, Evitar y Tratar Precozmente las complicaciones

19 InterésPresencia Conocimiento y Experiencia

20 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC ¿ Qué es una UTAC ? Existen variados modelos Su propia unidad Un equipo que visita a los pacientes en diferentes unidades Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue Kalra L, et al. Alternative strategies for stroke care: A prospective randomised controlled trial. Lancet 2000; 356:

21 Su propia unidad Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC ¿ Qué es una UTAC ? Modelo Nórdico - Inglés Modelo Alemán Existen variados modelos Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue Davis SM, Donnan GA. Stroke unit design: High tech versus low tech. Stroke. 2004; 35:

22 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC Integrantes de la UTAC y requerimientos tecnológicos

23 Neurólogo experto en enfermedad cerebrovascular entrenamiento Enfermera y auxiliares con entrenamiento intensivaingreso Kinesiterapia intensiva desde el ingreso Fonoaudiólogo Terapeuta ocupacional Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC Equipo Multidisciplinario For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

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25 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC Equipo Médico Multidisciplinario Donnan GA, Davis SM. Neurologist, internist or strokologist ? Controversies in stroke. Stroke. 2003; 34: Neurorradiólogo Fisiatra Neurólogo Cardiólogo Cirujano vascular NeurocirujanoIntensivista Urgenciólogo Paciente Neurólogo Experto en enfermedad cerebrovascular

26 Equipo disponible 24 horas / día Neurólogo al lado del paciente en 15 minutos Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

27 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC Requerimientos tecnológicos de una UTAC For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

28 Protocolos escritos y una base de datos prospectiva Exámenes hematológicos generales las 24/h Monitorización periódica de: presión arterial, glicemia, temperatura y GSA TC de encéfalo las 24/h Requerimientos Indispensables para una UTAC Ecografía Doppler extracraneana en 24/h ECG y Ecocardiograma en 24/h For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

29 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC En Chile la mayoría de los hospitales tipo 1 (22) y algunos de los hospitales tipo 2 (37) puede tener una UTAC

30 Requerimientos Recomendados para una UTAC RM y Angio RM RM con Difusión y Perfusión Angio-TAC Ecocardiografía Transesofágica Angiografía Cerebral Ecografía Transcraneana For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

31 Objetivos Terapéuticos en la UTAC 1. Revertir el mecanismo fisiopatológico de la noxa 2. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones neurológicas 3. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas 4. Rehabilitar precozmente y en forma continua Simultánea Evitando la Iatrogenia

32 Objetivos Terapéuticos en la UTAC Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas Nutrición e Hidratación Hipoxia Infecciones Fiebre Hipo e hipertensión arterial Hipo e hiperglicemia Hiponatremia Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un ACV

33 Mayor costo / beneficio Son la causa más frecuente de muerte LUCE POCO Objetivos Terapéuticos en la UTAC Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un ACV Esto explica el beneficio de la UTAC

34 Formar neurólogos expertos en enfermedad cerebrovascular Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC UTAC Problemas Convencer al MINSAL de su costo-beneficio Formar strokólogos Convencer a los hospitales de su costo-beneficio Política Discusión avanzada en el MINSAL Entrega oficial de las normas para la creación de una UTAC Probable ley AUGE en los próximos pocos años !!!

35 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico Mejor tratamientoMejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina 0.71 ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Gubitz G, Sandercock P. Extracts from Clinical Evidence. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6

36 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

37 ECASS. JAMA. 1995; 274: NINDS. N Engl J Med. 1995; 333: NINDS. N Engl J Med. 1999; 340: ECASS II. Lancet. 1998; 352: ATLANTIS. JAMA. 1999; 282: Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The Cochrane Library. 4, CASES 2002 No publicado MAST-I. Lancet. 1995; 346: ASK. JAMA. 1996; 276: AST-E. N Engl J Med. 1996; 335: STARS. JAMA. 2000; Feuerhake et al. Rev Med Chile. 1999; 127: Silver B. et al. Can J. Neurol. Sci. 2001; 28: Clínica Alemana. Octubre 2004 Aprobado por FDA 1996 Aprobado en Europa en abril de 2002 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

38 CASES Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study Feb 1999 – jun 2001 Diseño idéntico al NINDS 60 centros / 1132 pacientes Resultados 30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0) 46% independiente / 3 meses (mRS=0-2) 4.6% hemorragias (6%)NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS CASES Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

39 < de 3 horas = 7 3 – 6 horas = 60 Mucho más eficaz < de 90 min Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico NNT

40 OR 3636 horas 1.4 ( ) – ( ) (1.1 –2.1) – ( ) OR n min 2770 pac NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: The NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000; 55: 1649–1655. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

41 Albers, G W, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke. The standard treatment with Alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA. 2000; 283: Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico OR horas

42 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Mientras antes se realice la trombólisis intravenosa ¡¡¡ Mejor es el resultado !!! The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

43 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Hemorragia Intracraneana post-trombólisis ECASS I % NINDS % ECASS II % Houston % Colonia % Lyon % Oregon % ATLANTIS % Cleveland % STARS % Vancouver % Berlin % Calgary % Houston % CASES % LyonEn prensa5.5% Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004:

44 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico NNH Hemorragia Intracraneana 14 Hemorragia Intracraneana Mortal 20 Davenport R, Dennis M. Acute stroke. En: Hughes RAC. Neurological Emergencies. London. British Medical Journal. 2003:

45 Nivel de evidencia Nivel I Fuerza de la recomendación Grado A Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: ¡¡ Con protocolo NINDS !! Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

46 ¿ Cuántas trombólisis se hacen en Chile ? Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Cl. Santa María Cl. Alemana PUC Cl. Las Condes H. Naval H. FACH Cl. Reñaca Cl. Dávila H. J.J. Aguirre Dipreca H. Concepción H. Temuco (2004) + Hoppe A. Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

47 El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia. ¿ Porqué no se hacen más trombólisis ? Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: Se llama a un médico en vez de correr al SU. Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia. Retardo en hacer una TC. Ineficiencia en el SU. Dificultad en obtener consentimiento informado. Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis. ¡¡ Educación !! ¡¡ By pass !! ¡¡ Educación !! Educación continua / organización ¡¡ Educación y organización !! ¡¡ Hay gato encerrado !! Neurólogo de escritorio v/s Neurólogo de urgencia y UTI Neurólogo v/s Neurocirujano InterésPresencia Conocimiento y Experiencia

48 ¿Qué porcentaje de los pacientes con ACV son trombolizados en Chile y en el mundo? Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: Feuerhake W. Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre Yaneda, et al. 2000Japón 9% Grond, et al. 1998Alemania20% Collins, et al. 1999Irlanda 6% Fiorelli, et al. 1999Italia14% Andre, et al. 1998Brasil 9% Zweifler, et al. 1998US/Canadá 3% Chiu, et al. 1998US/Canadá 3% O´Connor, et al. 1999US/Canadá 3% Engelstein, et al. 2000US 0% Cl. Santa María2004Chile 6% Cl. Alemana2004Chile 10% PUC 2004Chile 3%

49 Marco teórico para Chile Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre Salinas R. Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre ACV isquémicos en Chile / año NNT = beneficiados

50 Falta educación: Población / equipo paramédico / médicos Problemas Eficaz pero peligroso (NNT v/s NNH) Bajo porcentaje de pacientes elegibles Política No es costo / beneficio No será ley AUGE Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico Salinas R. Comunicación personal. 59 o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre Desafortunadamente... sólo en instituciones privilegiadas para pacientes privilegiados

51 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia en el infarto encefálico Mejor tratamientoMejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina 0.71 ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Gubitz G, Sandercock P. Extracts from Clinical Evidence. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6

52 Sandercock P, Gubitz G, et al. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. From The Cochrane Library, Issue 4, Aspirina para el Infarto Encefálico Aspirina en dosis: mg/día NNT100 NNH500 ¿¿¿ Para la tranquilidad mental del doctor ???

53 Resumen NNT NNTNNH UTAC Trombólisis Aspirina

54 La trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficio La aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctor Conclusiones La UTAC es eficaz y costo / beneficio La UTAC será ley en el AUGE La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE La aspirina es eficaz... pero inútil La UTAC es eficaz y costo / beneficio La UTAC será ley en el AUGE La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE La aspirina es eficaz... pero inútil

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