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Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo

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Presentación del tema: "Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de Emergencia del Ataque Vascular Encefálico Oclusivo
progresos, problemas y política Patricio Mellado Talesnik Departamento de Neurología Programa de Medicina Intensiva 5 de noviembre de 2004

2 Identificación del problema en Chile
Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004 Tasa de ACV = / hab / año X 68 años X 62 años 1era causa de muerte en mujeres 2a causa de muerte en hombres 1era causa de invalidez en ambos sexos

3 Identificación del problema en Chile
Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

4 Identificación del problema en Chile
Proyecto PISCIS (revisión Lancet 2004) Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

5 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia
en el infarto encefálico 25 trabajos randomizados Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.71 ( ) UTAC 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6 Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

6 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia
en el infarto encefálico Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina 0.71 ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6 Egido JA, Gómez-Tirado JM. ¿Trombolisis o Trombólisis ? Rev Neurol. 1998; 27: 876.

7 NO Pero .... ¿Vale la pena ingresar pacientes
con un infarto encefálico a una UTI ? NO Costo / Beneficio Stroke. 2001; 32: Pero ....

8 Sí ¿Vale la pena ingresar pacientes con un infarto encefálico a una
Unidad Especializada En Su Tratamiento? Costo / Beneficio

9 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Mortalidad Morbilidad Costos para el Paciente Costos para el Hospital BMJ books 1998 Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue

10 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC NNT Sobrevivir 33 (IC 95% = ) Independencia 20 (IC 95% = ) Retornar al hogar 20 (IC 95% = ) Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue

11 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC “Panconsenso Europeo” Todos los pacientes que sufran de un ACV deben ser tratados en una UTAC Año 2005 BMJ books 1998 Aboderin I, Venables G. For the Pan-European consensus meeting on stroke management. Stroke management in Europe. J Intern Med. 1996; 240:

12 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Hemorragia intraparenquimatosa También se benefician de la UTAC Ronning OM, Guldvog B, Staven K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: Fuentes B, Diez-Tejedor E. The advantages of a stroke unit in the treatment of intracerebral hemorrhage. Rev Neurol. 2000; 31:

13 UTAC “ Prefiero que me traten como el grupo placebo del ECASS II ” %
Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular UTAC “ Prefiero que me traten como el grupo placebo del ECASS II ” % NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. ECASS II. Lancet. 1998; 352:

14 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC La disminución de la morbi-mortalidad tiene un efecto que dura al menos 10 años Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment. 10 year follow-up. Stroke. 1999; 30: años % M-M 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2 4 6 8 El beneficio se observa en todos los grupos etarios Nakayama H, Jorgensen H, Raaschou H, Olsen T. The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1994; 25:

15 Fuerza de la recomendación
Nivel de la evidencia Nivel I Randomizados, bajo falso (+) y bajo falso (-) Nivel II Randomizados, alto falso (+) y bajo falso (-) Nivel III NO randomizados Nivel IV NO randomizados y control histórico Nivel V Anecdóticos Fuerza de la recomendación Grado A Nivel I Grado B Nivel II Grado C Nivel III , IV ó V Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34:

16 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Nivel de evidencia Nivel I Fuerza de la recomendación Grado A Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34:

17 ¿ Por qué es eficaz la UTAC ?

18 Objetivos Terapéuticos en la UTAC
“ Conocer la historia Natural de la enfermedad ” “ Anticipar, Evitar y Tratar Precozmente las complicaciones ”

19 Presencia Interés Conocimiento y Experiencia

20 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC ¿ Qué es una UTAC ? Existen variados modelos Su propia unidad Un equipo que visita a los pacientes en diferentes unidades Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue Kalra L, et al. Alternative strategies for stroke care: A prospective randomised controlled trial. Lancet 2000; 356:

21 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC ¿ Qué es una UTAC ? Existen variados modelos Su propia unidad Modelo Nórdico - Inglés Modelo Alemán Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: Cochrane Review. In The Cochrane Library. Issue Davis SM, Donnan GA. Stroke unit design: High tech versus low tech. Stroke. 2004; 35:

22 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Integrantes de la UTAC y requerimientos tecnológicos

23 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Equipo Multidisciplinario Neurólogo experto en enfermedad cerebrovascular Enfermera y auxiliares con entrenamiento Kinesiterapia intensiva desde el ingreso Fonoaudiólogo Terapeuta ocupacional For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

24

25 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Equipo Médico Multidisciplinario Neurólogo Experto en enfermedad cerebrovascular Neurorradiólogo Fisiatra Neurólogo Cardiólogo Cirujano vascular Neurocirujano Intensivista Urgenciólogo Paciente Donnan GA, Davis SM. Neurologist, internist or strokologist ? Controversies in stroke. Stroke. 2003; 34: 2765.

26 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Equipo disponible 24 horas / día Neurólogo al lado del paciente en 15 minutos For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

27 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Requerimientos tecnológicos de una UTAC For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

28 Requerimientos Indispensables
para una UTAC Protocolos escritos y una base de datos prospectiva Exámenes hematológicos generales las 24/h Monitorización periódica de: presión arterial, glicemia, temperatura y GSA TC de encéfalo las 24/h Ecografía Doppler extracraneana en 24/h ECG y Ecocardiograma en 24/h For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

29 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC \ En Chile la mayoría de los hospitales tipo 1(22) y algunos de los hospitales tipo 2(37) puede tener una UTAC

30 Requerimientos Recomendados
para una UTAC RM y Angio RM RM con Difusión y Perfusión Angio-TAC Ecocardiografía Transesofágica Angiografía Cerebral Ecografía Transcraneana For the Brain Attack Coalition. Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 2000; 283: European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for Stroke Management. Updated Cerebrovasc Dis. 2003; 16: Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: New guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2:

31 Objetivos Terapéuticos en la UTAC
1. Revertir el mecanismo fisiopatológico de la noxa 2. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones neurológicas 3. Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas 4. Rehabilitar precozmente y en forma continua Simultánea Evitando la Iatrogenia

32 en el tratamiento del paciente con un ACV ”
Objetivos Terapéuticos en la UTAC Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas Nutrición e Hidratación Hipoxia Infecciones Fiebre Hipo e hipertensión arterial Hipo e hiperglicemia Hiponatremia Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar “ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un ACV ”

33 Objetivos Terapéuticos en la UTAC
Anticipar, evitar y tratar precozmente las complicaciones médicas “ Es lo más importante en el tratamiento del paciente con un ACV ” “ LUCE POCO ” Mayor costo / beneficio Son la causa más frecuente de muerte “ Esto explica el beneficio de la UTAC ”

34 Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular
UTAC Problemas Convencer al MINSAL de su costo-beneficio Convencer a los hospitales de su costo-beneficio Formar “strokólogos” Formar neurólogos expertos en enfermedad cerebrovascular Política Discusión avanzada en el MINSAL Entrega oficial de las normas para la creación de una UTAC Probable ley AUGE en los próximos pocos años !!!

35 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia
en el infarto encefálico Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina 0.71 ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6

36 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico

37 Aprobado en Europa en abril de 2002
Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico MAST-I. Lancet. 1995; 346: ASK. JAMA. 1996; 276: AST-E. N Engl J Med. 1996; 335: Aprobado por FDA 1996 ECASS. JAMA. 1995; 274: NINDS. N Engl J Med. 1995; 333: NINDS. N Engl J Med. 1999; 340: ECASS II. Lancet. 1998; 352: ATLANTIS. JAMA. 1999; 282: Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The Cochrane Library. 4, 2004. CASES No publicado STARS. JAMA. 2000; Feuerhake et al. Rev Med Chile ; 127: Silver B. et al. Can J. Neurol. Sci. 2001; 28: 113-9 Clínica Alemana. Octubre 2004 Aprobado en Europa en abril de 2002

38 CASES Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico NINDS ECASS I
Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS CASES Feb 1999 – jun 2001 Diseño idéntico al NINDS 60 centros / 1132 pacientes Resultados 30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0) 46% independiente / 3 meses (mRS=0-2) 4.6% hemorragias (6%) Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002

39 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
NNT < de 3 horas = 7 3 – 6 horas = 60 Mucho más eficaz < de 90 min

40 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
OR 1.4 ( ) 801 180 –270 1.16 ( ) 1046 1.53 (1.1 –2.1) 618 90 – 180 2.8 ( ) 311 0-90 OR n min 2770 pac NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS horas 3 6 Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: The NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000; 55: 1649–1655. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

41 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
OR horas Albers, G W, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke. The standard treatment with Alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA. 2000; 283:

42 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Mientras antes se realice la trombólisis intravenosa ¡¡¡ Mejor es el resultado !!! The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363: 768–774.

43 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Hemorragia Intracraneana post-trombólisis ECASS I % NINDS % ECASS II % Houston % Colonia % Lyon % Oregon % ATLANTIS % Cleveland % STARS % Vancouver % Berlin % Calgary % Houston % CASES % Lyon En prensa 5.5% Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004:

44 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
NNH Hemorragia Intracraneana 14 Hemorragia Intracraneana Mortal 20 Davenport R, Dennis M. Acute stroke. En: Hughes RAC. Neurological Emergencies. London. British Medical Journal. 2003:

45 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Nivel de evidencia Nivel I Fuerza de la recomendación Grado A ¡¡ Con protocolo NINDS !! Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34:

46 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
¿ Cuántas trombólisis se hacen en Chile ? Cl. Santa María Cl. Alemana PUC Cl. Las Condes H. Naval H. FACH Cl. Reñaca Cl. Dávila H. J.J. Aguirre Dipreca H. Concepción H. Temuco (2004) + Hoppe A. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

47 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Interés Presencia Conocimiento y Experiencia ¿ Porqué no se hacen más trombólisis ? El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia. ¡¡ Educación !! Se llama a un médico en vez de correr al SU. ¡¡ By pass !! Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia. Neurólogo de escritorio v/s Neurólogo de urgencia y UTI Neurólogo v/s Neurocirujano ¡¡ Educación !! Retardo en hacer una TC. Educación continua / organización Ineficiencia en el SU. ¡¡ Educación y organización !! Dificultad en obtener consentimiento informado. ¡¡ Hay gato encerrado !! Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis. Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33:

48 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
¿Qué porcentaje de los pacientes con ACV son trombolizados en Chile y en el mundo? Yaneda, et al Japón 9% Grond, et al Alemania 20% Collins, et al Irlanda 6% Fiorelli, et al Italia 14% Andre, et al Brasil 9% Zweifler, et al US/Canadá 3% Chiu, et al US/Canadá 3% O´Connor, et al US/Canadá 3% Engelstein, et al US 0% Cl. Santa María 2004 Chile 6% Cl. Alemana 2004 Chile 10% PUC Chile 3% Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: Feuerhake W. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

49 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Marco teórico para Chile ACV isquémicos en Chile / año NNT = 7 127 beneficiados Sacks C. PISCIS Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004 Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

50 Trombólisis Intravenosa en el Infarto Encefálico
Problemas Eficaz pero peligroso (NNT v/s NNH) Bajo porcentaje de pacientes elegibles Falta educación: Población / equipo paramédico / médicos Política No es costo / beneficio Desafortunadamente... sólo en instituciones privilegiadas para pacientes privilegiados No será ley AUGE Salinas R. Comunicación personal. 59o Congreso SONEPSYN. Iquique. Octubre. 2004

51 Beneficio de diferentes estrategias terapéuticas de emergencia
en el infarto encefálico Mejor tratamiento Mejor grupo control 0.83 ( ) Trombólisis 0.99 ( ) Anticoagulante 0-95 ( ) Aspirina 0.71 ( ) UTAC 25 trabajos randomizados Gubitz G, Sandercock P. Extracts from “Clinical Evidence”. Acute ischaemic stroke. BMJ. 2000; 320: 692-6

52 ¿¿¿ Para la tranquilidad mental del doctor ???
Aspirina para el Infarto Encefálico Aspirina en dosis: mg/día NNT NNH ¿¿¿ Para la tranquilidad mental del doctor ??? Sandercock P, Gubitz G, et al. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. From The Cochrane Library, Issue 4, 2004.

53 Resumen NNT NNH 33 UTAC Trombólisis Aspirina 20 14 7 20 100 500

54 Conclusiones La UTAC es eficaz y costo / beneficio
La UTAC será ley en el AUGE La UTAC será ley en el AUGE La trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficio La trombólisis intravenosa es eficaz. Pero no es costo / beneficio La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE La trombólisis intravenosa no será ley en el AUGE La aspirina es eficaz... pero inútil La aspirina es eficaz... pero inútil La aspirina es eficaz... pero inútil La aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctor La aspirina es casi sólo para la tranquilidad mental del doctor

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