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POLITRAUMA Identificación y Manejo del Paciente de Trauma Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México.

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1 POLITRAUMA Identificación y Manejo del Paciente de Trauma Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

2 TRAUMA Mayor causa de morbilidad y mortalidad Mayor causa de morbilidad y mortalidad USA, Costa Rica y en el mundo USA, Costa Rica y en el mundo OMS: año millones murieron OMS: año millones murieron Edad: jóvenes 50% (15-44 años) Edad: jóvenes 50% (15-44 años) Causa principal de muerte: Hemorragia Causa principal de muerte: Hemorragia

3 Hemorragia Hipotensión: 50% mortalidad Hemorragia Hipotensión: 50% mortalidad Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y neurogénico Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y neurogénico Sistema de trauma: Sistema de trauma: a)Acceso Sist. Comunicación: 911, tels emerg a)Acceso Sist. Comunicación: 911, tels emerg b)Manejo Prehospitalario paramédicos, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, helicóptero) b)Manejo Prehospitalario paramédicos, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, helicóptero) c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, enfermeros c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, enfermeros d)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuada d)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuada e)Nuevo: prevención e)Nuevo: prevención

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7 CUIDADO PREHOSPITALARIO Personal entrenado: Personal entrenado: BTLS ABC BTLS ABC-Extracción -Protección espinal -Inmovilización -Control de hemorragia externa -Transporte rápido: Centro Trauma Personal especializado: ATLS Personal especializado: ATLS -Tubos endotraqueales -Fluidos IV -Equipos succión e inmovilización

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9 CONTROVERSIA Scoop and run vs Estabilización en el lugar Scoop and run vs Estabilización en el lugar

10 TRIAGE Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención. Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención.

11 MANEJO DE PRIORIDADES ABC A- Manejo vía Aérea: A- Manejo vía Aérea:-Prioridad -Conciente, orientado, hablando: vía permeable -Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata -Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o mascarillas -Complejas: Intubación endotraqueal (10%) -Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía

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13 INDICACIONES DE INTUBACIÓN Shock Shock Patrón respiratorio anormal Patrón respiratorio anormal Ptes que no protegenla vía aérea (inconcientes) Ptes que no protegenla vía aérea (inconcientes) TCE severo TCE severo Trauma severo de Tórax Trauma severo de Tórax Lesión cervical: nasofaríngea Lesión cervical: nasofaríngea

14 B- Respiración: B- Respiración: -Siguiente prioridad intercambio gaseoso -Lesiones que comprometen: Neumotórax tensión: aguja y sello tórax Neumotórax tensión: aguja y sello tórax Heridas masivas abiertas tórax Heridas masivas abiertas tórax Tórax inestable Tórax inestable Disrupción traqueal Disrupción traqueal

15 C- Circulación: C- Circulación: -Causa más común muerte 1 hora: hemorragia -Presión directa control sangrado externo -2 vías periféricas: Ambas extremidades Ambas extremidades No retardar el transporte No retardar el transporte Extracción complicada Extracción complicada Centro más cercano > 30 min Centro más cercano > 30 min -PASG Pneumatic Antishock Gargment Cuestionado Cuestionado No ventajas en sobrevida No ventajas en sobrevida -Scoop and run: ? distancia centro trauma dificultad extracción dificultad extracción

16 CONTROVERSIA Hemorragia interna Hipotensión Coágulo Hemorragia interna Hipotensión Coágulo Reestablecer vol IV PAM normal Resangrado Reestablecer vol IV PAM normal Resangrado transporte O2 Coagulopatía Exanguinación transporte O2 Coagulopatía Exanguinación Soluciones hipertónicas: normalizan volumen rápido Soluciones hipertónicas: normalizan volumen rápido

17 FASE DE RESUCITACIÓN Centro de Trauma (24/7) Centro de Trauma (24/7) Equipo multidisciplinario: Equipo multidisciplinario:-Emergenciólogos -Cirujanos generales -Ortopedistas-Neurocirujanos-Urólogos-Enfermeros-Técnicos -US, TAC, Rx, Laboratorio

18 Notificación de la emergencia: Notificación de la emergencia: -Mecanismo trauma -Extensión de lesiones -Signos vitales Preparación del equipo de trauma: sala de shock Preparación del equipo de trauma: sala de shock Composición Equipo: Composición Equipo: -Líder (capitán): ideal Cirujano trauma -Médico 1 : cabeza del paciente maneja vía aérea -Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia -Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos

19 SALA DE SHOCK

20 MANEJO INICIAL: REVISIÓN PRIMARIA A-B-C-D-E A-B-C-D-E A: Vía aérea permeable A: Vía aérea permeable B: Respiración – Ventilación B: Respiración – Ventilación C: Circulación C: Circulación D: Desnudar – Exponer D: Desnudar – Exponer E: Evaluación neurológica E: Evaluación neurológica

21 A Ver si habla o respira Ver si habla o respira Proteger vía aérea: Proteger vía aérea: Succión Succión Elevar mentón Elevar mentón Tracción mandibular Tracción mandibular Cánula (Mayo) Cánula (Mayo) Protección cervical: inmovilizar Protección cervical: inmovilizar Insuf. Resp. : Insuf. Resp. : Intubación Intubación Cricotiroidotomía Cricotiroidotomía Si anatomía no lo permite: traqueostomía Si anatomía no lo permite: traqueostomía Vía permeable auscultar y Rx Tórax Vía permeable auscultar y Rx Tórax

22 VÍA AÉREA

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24 B Adecuado intercambio ventilatorio Adecuado intercambio ventilatorio Auscultación pulmonar (descartar): Auscultación pulmonar (descartar):-Hemotórax-Neumotórax -Herniación de vísceras -Tórax inestable -Contusión pulmonar -Broncoaspiración

25 Cianosis Cianosis Esfuerzo ventilatorio intenso Neumotórax Esfuerzo ventilatorio intenso Neumotórax Ingurgitación yugular a tensión Ingurgitación yugular a tensión de ruidos respiratorios de ruidos respiratorios Diagnóstico: Clínico-inmediato NO x Rx Diagnóstico: Clínico-inmediato NO x Rx Aguja: 2do espacio intercostal Aguja: 2do espacio intercostal línea clavicular media línea clavicular media Sello Tórax: 5to espacio intercostal Sello Tórax: 5to espacio intercostal línea axilar media línea axilar media Tórax inestable: TET Presión positiva Tórax inestable: TET Presión positiva Peso sobre lesión Peso sobre lesión

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33 C Estimación: Estimación: -Volumen sanguíneo -Función cardiaca Presión arterial (PAM) Presión arterial (PAM) Pulso Pulso Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Perfusión piel Perfusión piel Llenado capilar Llenado capilar Estado mental Estado mental Sonidos respiratorios Sonidos respiratorios Distensión de venas del cuello Distensión de venas del cuello Todos son indicadores del estado hemodinámico Todos son indicadores del estado hemodinámico

34 Colapso circulatorio: Hipovolemia Colapso circulatorio: Hipovolemia Ocasionalmente: Ocasionalmente: -Enf. Cardiaca -Enf. Cardiaca -Shock Medular -Shock Medular -Edema severo de tejidos blandos -Edema severo de tejidos blandos -Taponamiento cardiaco -Taponamiento cardiaco Tratamiento: Tratamiento: -Cristaloides (Lactato Ringer) -Cristaloides (Lactato Ringer) -CR: S.Fisiol -CR: S.Fisiol -GRE -GRE -2 lts Lactato hipotensión Sangre -2 lts Lactato hipotensión Sangre -Control de hemorragia SOP -Control de hemorragia SOP -Pte frío-pálido: SV estables temporal SOP -Pte frío-pálido: SV estables temporal SOP

35 D Déficit Neurológico Déficit Neurológico Valoración pupilar Valoración pupilar Escala de Glasgow: Escala de Glasgow: a-Apertura ocular a-Apertura ocular b-Verbal b-Verbal c-Motor c-Motor

36 ESCALA DE GLASGOW A- Apertura ocular: A- Apertura ocular: -Espontáneo: 4 -Llamado: 3 -Dolor: 2 -No responde 1 B- Verbal: B- Verbal: -Orientado: 5 -Confuso: 4 -Palabras inapropiadas: 3 -Palabras incomprensibles: 2 -No responde: 1 C- Motor: C- Motor: -Obedece órdenes: 6 -Localiza dolor: 5 -Retira dolor: 4 -Flexión: 3 -Extensión: 2 -No respuesta: 1 Máximo: 15 Máximo: 15 Mínimo: 3 Mínimo: 3 <8: intubación <8: intubación

37 E Exponer-Desnudar Exponer-Desnudar Ver lesiones Ver lesiones Anterior y posterior Anterior y posterior Darle vuelta Darle vuelta Tacto rectal Tacto rectal

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39 TORACOTOMÍA EMERGENCIA Medida agresiva y desesperada Medida agresiva y desesperada Ptes muy críticos : fallecer Ptes muy críticos : fallecer Sin signos vitales al ingreso: No la indica Sin signos vitales al ingreso: No la indica Toracotomía anterior izquierda Toracotomía anterior izquierda Clampeo y Pericardiotomía Clampeo y Pericardiotomía Masaje cardiaco interno Masaje cardiaco interno

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41 REVISIÓN SECUNDARIA Identificación de lesiones específicas Identificación de lesiones específicas Ex Físico completo: observación y palpación Ex Físico completo: observación y palpación Ptes Shock: Ptes Shock: -Revisión rápida -Revisión rápida -Tratar de identificar sitio sangrado -Tratar de identificar sitio sangrado -SOP rápido -SOP rápido Estable: Estable: -Ex Físico completo -Ex Físico completo -Laboratorios -Laboratorios -Rayos x -Rayos x

42 CABEZA CABEZA Palpación cuero cabelludo sangrado sutura Palpación cuero cabelludo sangrado sutura Hematomas, laceraciones, fracturas Hematomas, laceraciones, fracturas Valorar lesiones oculares Valorar lesiones oculares Función pupilar y movimientos oculares Función pupilar y movimientos oculares Fondo ojo: Fondo ojo: -Hipertensión endocraneana edema papila -Hipertensión endocraneana edema papila -Desprendimiento de retina -Desprendimiento de retina

43 CABEZA Equimosis Mastoides Signo Battle Fract Base Cráneo Equimosis Mastoides Signo Battle Fract Base Cráneo Triada de Cushing: Triada de Cushing: -HTA -HTA -Bradicardia -Bradicardia -Trastorno respiratorio -Trastorno respiratorio Hemotímpano, otorragia, otorraquia Hemotímpano, otorragia, otorraquia Rinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posterior Rinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posterior

44 CABEZA Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base Cráneo Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base Cráneo Fracturas Fasciales: Le Fort Fracturas Fasciales: Le Fort Cavidad oral: dientes, maxilar, mandibular Cavidad oral: dientes, maxilar, mandibular TAC cráneo: si está indicado hematomas o fract. TAC cráneo: si está indicado hematomas o fract.

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46 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

47 HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

48 HEMATOMA EPIDURAL

49 CUELLO Al examinar: mantener inmovilización Al examinar: mantener inmovilización Retirar collar y valorar: Retirar collar y valorar: -Desviación de tráquea -Enfisema SC -Hematomas -Ingurgitación yugular -Palpar espina cervical post: defectos o fracturas

50 CUELLO Fractura laríngea: Fractura laríngea: -Enfisema SC -Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides) -Cambio de voz (disfonía) -Contraindicación relativa de intubación -Puede provocar más lesión (falsa vía) -Traqueostomía formal en SOP Pulsos carotídeos: hematoma expansivo lesión art Pulsos carotídeos: hematoma expansivo lesión art Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni cánulas Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni cánulas

51 CUELLO Si penetra Platisma: Si penetra Platisma: -Indicación de exploración en SOP -Angiografía -Faringo – laringoscopía -Esofagoscopía -Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario -TAC

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53 ZONAS DEL CUELLO Zona I Zona I -Esternón y clavículas al Cricoides -Asocia lesiones vasculares de tórax superior Zona II Zona II -Cricoides a ángulos mandibulares -Generalmente se exploran Zona III Zona III -Ángulos mandibulares a base de cráneo

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55 CUELLO Rx cervicales: Rx cervicales: -AP y laterales -Odontoides -Rx dinámicas: flexión y extensión para descartar lesiones ligamentos para descartar lesiones ligamentos TAC (Scan cervical): TAC (Scan cervical): -Si hay sospecha de lesión

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57 TÓRAX Se valora por: Se valora por: -Tórax inestable -Laceraciones, abrasiones y contusiones -Auscultación: hemotórax o neumotórax -Palpación: fracturas costales, enfisema SC -Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax

58 Rx TÓRAX Hemotórax: Hemotórax: -Opacificación sello tórax -Sangrado de inicio > 1500 cc toracotomía -Sangrado es de cc/h toracotomía Contusión pulmonar: Contusión pulmonar: -Patrón irregular intersticial -Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto -Magnitud puede no verse al inicio -Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)

59 TÓRAX EKG EKG Monitoreo continuo (primeras 24 hrs) Monitoreo continuo (primeras 24 hrs) Contusión miocárdica Contusión miocárdica Mayoría son autolimitadas Mayoría son autolimitadas Raro: falla cardiaca Raro: falla cardiaca

60 TÓRAX Trauma cerrado o contuso x desaceleración: Trauma cerrado o contuso x desaceleración: -Transección de Aorta -Rx con ensanchamiento mediastinal -> 8 cms (AP) -Desplazamiento de la tráquea -Depresión del bronquio izquierdo -Desviación de la SNG, etc

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62 TÓRAX Se relaciona con lesiones imp de Aorta: Se relaciona con lesiones imp de Aorta: -Fx esternón -Fx 1era y 2da costillas -Fx de escápula Si hay sospecha de lesión de Aorta: Si hay sospecha de lesión de Aorta:-Aortografía-TAC -ECO transesofágico

63 TÓRAX Ruptura diafragmática: Ruptura diafragmática: -SNG, intestino o vísceras en tórax -Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras -Requiere cirugía Lesión bronquial: Lesión bronquial: -Enfisema SC -Neumomediastino -Sello tórax: fuga de aire

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65 TÓRAX Trauma penetrante: Trauma penetrante: -Heridas confinadas a cavidad pleural: sello tórax -Atraviesa mediastino: Broncoscopía Broncoscopía Esofagoscopía Esofagoscopía Aortografía Aortografía-ECO: Derrame pericárdico Derrame pericárdico Lesión cardiaca Lesión cardiaca

66 ABDOMEN Ex físico: Ex físico: -Lo más importante -20 a 30% no hay hallazgos francos -Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock Pte hemodinámicamente inestable: Pte hemodinámicamente inestable: -Descartar sangrado intrabdominal -Lavado Peritoneal diagnóstico -FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

67 FAST

68 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Positivo Macroscópico: Positivo Macroscópico: -10cc o más de sangre de entrada -Líquido intestinal -Bilis -Restos alimentarios -Materia fecal Positivo Microscópico: Positivo Microscópico: -Se instila 1 Lt S.Fisiol -> GR/ml (cerrado) ->1000 GR/ml(arma blanca) ->500 leucocitos/ml -Bacterias-Amilasas

69 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Pte inestable o peritonitis: Pte inestable o peritonitis: -Contraindica lavado -Debe ser llevado a SOP Contraindicaciones relativas: Contraindicaciones relativas: -Cirugía abdominal previa -Embarazo -Obesidad Mórbida Falso positivo: herida infraumbilical en fract pelvis Falso positivo: herida infraumbilical en fract pelvis con hematoma con hematoma

70 LAVADO PERITONEAL

71 ABDOMEN Pte estable: TAC o laparoscopía Pte estable: TAC o laparoscopía Herida arma fuego (HAF): indicación laparotomía Herida arma fuego (HAF): indicación laparotomía Herida arma blanca (HAB): exploración local Herida arma blanca (HAB): exploración local HAB espalda o flancos: si hay duda TAC HAB espalda o flancos: si hay duda TAC

72 ABDOMEN Hallazgos de TAC que indican laparotomía: Hallazgos de TAC que indican laparotomía: -Hematoma retroperitoneal expansivo -Aire libre -Extravasación del medio de contraste -Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna inestable

73 PELVIS Ex Físico Ex Físico Palpación ósea Palpación ósea Valorar genitales: Valorar genitales: Hematoma escrotal Hematoma escrotal Hematuria o Uretrorragia Hematuria o Uretrorragia Palpación bimanual (mujer): Palpación bimanual (mujer): Laceración vaginal Laceración vaginal Fx pélvica abierta Fx pélvica abierta

74 PELVIS Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley) Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley)-Uretrorragia -Hematoma escrotal -Próstata cabalgante Rx de pelvis: Rx de pelvis:-Fracturas -Hematoma pélvico retroperitoneal -Pte inestable: TAC vs Cirugía

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76 EXTREMIDADES Se valoran heridas abiertas fuente de hemorragia Se valoran heridas abiertas fuente de hemorragia Fracturas expuestas Fracturas expuestas Valoración de pulsos Valoración de pulsos Fracturas huesos largos Fracturas huesos largos Luxaciones, lesiones ligamentosas Luxaciones, lesiones ligamentosas Penetrantes: pulsos, US Doppler, Arteriografía Penetrantes: pulsos, US Doppler, Arteriografía


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