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POLITRAUMA Identificación y Manejo del Paciente de Trauma

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Presentación del tema: "POLITRAUMA Identificación y Manejo del Paciente de Trauma"— Transcripción de la presentación:

1 POLITRAUMA Identificación y Manejo del Paciente de Trauma
Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

2 TRAUMA Mayor causa de morbilidad y mortalidad
USA, Costa Rica y en el mundo OMS: año 2000  5 millones murieron Edad: jóvenes 50% (15-44 años) Causa principal de muerte: Hemorragia

3 Hemorragia  Hipotensión: 50% mortalidad
Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y neurogénico Sistema de trauma: a)Acceso  Sist. Comunicación: 911, tels emerg b)Manejo Prehospitalario  paramédicos, triage, sist respuesta coordinado (ambulancia, helicóptero) c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, enfermeros d)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuada e)Nuevo: prevención

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7 CUIDADO PREHOSPITALARIO
Personal entrenado: BTLS  ABC -Extracción -Protección espinal -Inmovilización -Control de hemorragia externa -Transporte rápido: Centro Trauma Personal especializado: ATLS -Tubos endotraqueales -Fluidos IV -Equipos succión e inmovilización

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9 CONTROVERSIA “Scoop and run” vs Estabilización en el lugar

10 TRIAGE Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención.

11 MANEJO DE PRIORIDADES ABC
A- Manejo vía Aérea: -Prioridad -Conciente, orientado, hablando: vía permeable -Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata -Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o mascarillas -Complejas: Intubación endotraqueal (10%) -Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía

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13 INDICACIONES DE INTUBACIÓN
Shock Patrón respiratorio anormal Ptes que no protegenla vía aérea (inconcientes) TCE severo Trauma severo de Tórax Lesión cervical: nasofaríngea

14 B- Respiración: -Siguiente prioridad  intercambio gaseoso -Lesiones que comprometen: Neumotórax tensión: aguja y sello tórax Heridas masivas abiertas tórax Tórax inestable Disrupción traqueal

15 C- Circulación: -Causa más común muerte 1 hora: hemorragia -Presión directa  control sangrado externo -2 vías periféricas: Ambas extremidades No retardar el transporte Extracción complicada Centro más cercano > 30 min -PASG  Pneumatic Antishock Gargment Cuestionado No ventajas en sobrevida -Scoop and run: ?  distancia centro trauma dificultad extracción

16 CONTROVERSIA Hemorragia internaHipotensiónCoágulo
Reestablecer vol IV  PAM normal  Resangrado  transporte O2  Coagulopatía  Exanguinación Soluciones hipertónicas: normalizan volumen rápido

17 FASE DE RESUCITACIÓN Centro de Trauma (24/7)
Equipo multidisciplinario: -Emergenciólogos -Cirujanos generales -Ortopedistas -Neurocirujanos -Urólogos -Enfermeros -Técnicos -US, TAC, Rx, Laboratorio

18 Notificación de la emergencia:
-Mecanismo trauma -Extensión de lesiones -Signos vitales Preparación del equipo de trauma: sala de shock Composición Equipo: -Líder (capitán): ideal Cirujano trauma -Médico 1 : cabeza del paciente  maneja vía aérea -Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia -Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos

19 SALA DE SHOCK

20 MANEJO INICIAL: REVISIÓN PRIMARIA
A-B-C-D-E A: Vía aérea permeable B: Respiración – Ventilación C: Circulación D: Desnudar – Exponer E: Evaluación neurológica

21 A Ver si habla o respira Proteger vía aérea: Succión Elevar mentón
Tracción mandibular Cánula (Mayo) Protección cervical: inmovilizar Insuf. Resp. : Intubación Cricotiroidotomía Si anatomía no lo permite: traqueostomía Vía permeable  auscultar y Rx Tórax

22 VÍA AÉREA

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24 B Adecuado intercambio ventilatorio Auscultación pulmonar (descartar):
-Hemotórax -Neumotórax -Herniación de vísceras -Tórax inestable -Contusión pulmonar -Broncoaspiración

25 Cianosis Esfuerzo ventilatorio intenso Neumotórax Ingurgitación yugular a tensión  de ruidos respiratorios Diagnóstico: Clínico-inmediato  NO x Rx Aguja: 2do espacio intercostal línea clavicular media Sello Tórax: 5to espacio intercostal línea axilar media Tórax inestable: TET  Presión positiva Peso sobre lesión

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33 C Estimación: -Volumen sanguíneo -Función cardiaca
Presión arterial (PAM) Pulso Frecuencia cardiaca Perfusión piel Llenado capilar Estado mental Sonidos respiratorios Distensión de venas del cuello Todos son indicadores del estado hemodinámico

34 Colapso circulatorio: Hipovolemia
Ocasionalmente: -Enf. Cardiaca -Shock Medular -Edema severo de tejidos blandos -Taponamiento cardiaco Tratamiento: -Cristaloides (Lactato Ringer) -CR: S.Fisiol -GRE -2 lts LactatohipotensiónSangre -Control de hemorragiaSOP -Pte frío-pálido: SV estables temporalSOP

35 D Déficit Neurológico Valoración pupilar Escala de Glasgow:
a-Apertura ocular b-Verbal c-Motor

36 ESCALA DE GLASGOW A- Apertura ocular: -Espontáneo: 4 -Llamado: 3
-Dolor: -No responde 1 B- Verbal: -Orientado: -Confuso: -Palabras inapropiadas: -Palabras incomprensibles: 2 -No responde: C- Motor: -Obedece órdenes: 6 -Localiza dolor: -Retira dolor: -Flexión: -Extensión: -No respuesta: Máximo: 15 Mínimo: 3 <8: intubación

37 E Exponer-Desnudar Ver lesiones Anterior y posterior Darle vuelta
Tacto rectal

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39 TORACOTOMÍA EMERGENCIA
Medida agresiva y desesperada Ptes muy críticos : fallecer Sin signos vitales al ingreso: No la indica Toracotomía anterior izquierda Clampeo y Pericardiotomía Masaje cardiaco interno

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41 REVISIÓN SECUNDARIA Identificación de lesiones específicas
Ex Físico completo: observación y palpación Ptes Shock: -Revisión rápida -Tratar de identificar sitio sangrado -SOP rápido Estable: -Ex Físico completo -Laboratorios -Rayos x

42 CABEZA Palpación cuero cabelludosangradosutura
Hematomas, laceraciones, fracturas Valorar lesiones oculares Función pupilar y movimientos oculares Fondo ojo: -Hipertensión endocraneanaedema papila -Desprendimiento de retina

43 CABEZA Equimosis MastoidesSigno BattleFract Base Cráneo
Triada de Cushing: -HTA -Bradicardia -Trastorno respiratorio Hemotímpano, otorragia, otorraquia Rinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posterior

44 CABEZA Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base Cráneo
Fracturas Fasciales: Le Fort Cavidad oral: dientes, maxilar, mandibular TAC cráneo: si está indicado hematomas o fract.

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46 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

47 HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

48 HEMATOMA EPIDURAL

49 CUELLO Al examinar: mantener inmovilización Retirar collar y valorar:
-Desviación de tráquea -Enfisema SC -Hematomas -Ingurgitación yugular -Palpar espina cervical post: defectos o fracturas

50 CUELLO Fractura laríngea: -Enfisema SC
-Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides) -Cambio de voz (disfonía) -Contraindicación relativa de intubación -Puede provocar más lesión (falsa vía) -Traqueostomía formal en SOP Pulsos carotídeos: hematoma expansivolesión art Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni cánulas

51 CUELLO Si penetra Platisma: -Indicación de exploración en SOP
-Angiografía -Faringo – laringoscopía -Esofagoscopía -Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario -TAC

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53 ZONAS DEL CUELLO Zona I -Esternón y clavículas al Cricoides
-Asocia lesiones vasculares de tórax superior Zona II -Cricoides a ángulos mandibulares -Generalmente se exploran Zona III -Ángulos mandibulares a base de cráneo

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55 CUELLO Rx cervicales: -AP y laterales -Odontoides
-Rx dinámicas: flexión y extensión para descartar lesiones ligamentos TAC (Scan cervical): -Si hay sospecha de lesión

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57 TÓRAX Se valora por: -Tórax inestable
-Laceraciones, abrasiones y contusiones -Auscultación: hemotórax o neumotórax -Palpación: fracturas costales, enfisema SC -Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax

58 Rx TÓRAX Hemotórax: -Opacificación  sello tórax
-Sangrado de inicio > 1500 cc  toracotomía -Sangrado es de cc/h  toracotomía Contusión pulmonar: -Patrón irregular intersticial -Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto -Magnitud puede no verse al inicio -Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)

59 TÓRAX EKG Monitoreo continuo (primeras 24 hrs) Contusión miocárdica
Mayoría son autolimitadas Raro: falla cardiaca

60 TÓRAX Trauma cerrado o contuso x desaceleración: -Transección de Aorta
-Rx con ensanchamiento mediastinal -> 8 cms (AP) -Desplazamiento de la tráquea -Depresión del bronquio izquierdo -Desviación de la SNG, etc

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62 TÓRAX Se relaciona con lesiones imp de Aorta: -Fx esternón
-Fx 1era y 2da costillas -Fx de escápula Si hay sospecha de lesión de Aorta: -Aortografía -TAC -ECO transesofágico

63 TÓRAX Ruptura diafragmática: -SNG, intestino o vísceras en tórax
-Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras -Requiere cirugía Lesión bronquial: -Enfisema SC -Neumomediastino -Sello tórax: fuga de aire

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65 TÓRAX Trauma penetrante:
-Heridas confinadas a cavidad pleural: sello tórax -Atraviesa mediastino: Broncoscopía Esofagoscopía Aortografía -ECO: Derrame pericárdico Lesión cardiaca

66 ABDOMEN Ex físico: -Lo más importante
-20 a 30% no hay hallazgos francos -Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock Pte hemodinámicamente inestable: -Descartar sangrado intrabdominal -Lavado Peritoneal diagnóstico -FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

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68 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Positivo Macroscópico: -10cc o más de sangre de entrada -Líquido intestinal -Bilis -Restos alimentarios -Materia fecal Positivo Microscópico: -Se instila 1 Lt S.Fisiol -> GR/ml (cerrado) ->1000 GR/ml(arma blanca) ->500 leucocitos/ml -Bacterias -Amilasas

69 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Pte inestable o peritonitis: -Contraindica lavado -Debe ser llevado a SOP Contraindicaciones relativas: -Cirugía abdominal previa -Embarazo -Obesidad Mórbida Falso positivo: herida infraumbilical en fract pelvis con hematoma

70 LAVADO PERITONEAL

71 ABDOMEN Pte estable: TAC o laparoscopía
Herida arma fuego (HAF): indicación laparotomía Herida arma blanca (HAB): exploración local HAB espalda o flancos: si hay duda  TAC

72 ABDOMEN Hallazgos de TAC que indican laparotomía:
-Hematoma retroperitoneal expansivo -Aire libre -Extravasación del medio de contraste -Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna inestable

73 PELVIS Ex Físico Palpación ósea Valorar genitales: Hematoma escrotal
Hematuria o Uretrorragia Palpación bimanual (mujer): Laceración vaginal Fx pélvica abierta

74 PELVIS Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley) -Uretrorragia
-Hematoma escrotal -Próstata cabalgante Rx de pelvis: -Fracturas -Hematoma pélvico retroperitoneal -Pte inestable: TAC vs Cirugía

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76 EXTREMIDADES Se valoran heridas abiertas  fuente de hemorragia
Fracturas expuestas Valoración de pulsos Fracturas huesos largos Luxaciones, lesiones ligamentosas Penetrantes: pulsos, US Doppler, Arteriografía


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