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Manejo Rx Estudios no invasivos: valoración inicial ante sospecha, control post.tto TC RM AngioTC/AngioRM Ayuda valoración macroscópica del flujo, establecer.

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1 Manejo Rx Estudios no invasivos: valoración inicial ante sospecha, control post.tto TC RM AngioTC/AngioRM Ayuda valoración macroscópica del flujo, establecer el aporte vascular y el drenaje venoso, postembolización/RDT Estudios 3D con C mejoran definición. ANGIOGRAFÍA Elección para delimitar con detalle la angioarquitectura Planificación tto adecuado

2 MCV con comunicación av Comunicación directa vaso arterial y otro venoso Tipos: Cerebral / Dural / Mixta Plexiformes: MAV Colección de vasos displásicos plexiformes con una o más arts. aferentes y drenadas por una o varias venas. Nido plexiforme o nido mixto plexiforme-fistuloso. Fistulosas: FAV Resulta cuando una art. aferente drena directamente en un canal venoso sin intervenir una red vascular. Únicas o múlt., e irrigadas por un vaso aferente (monopeduculada) o más (multipediculada)

3 Corto-circuitos arteriovenosos Cerebrales (CAVc) MAVc Pial (parenquimatosa) Difusa (no nido compacto identificable sino colección difusa de múltiples vasos tortuosos) Mixta (hemodinámicamente pia-dural / histopatológicamente con ADV o AV) FAVc Malformación aneurismática V. Galeno Fístula cerebral arteriovenosa

4 MAV piales Lesiones congénitas por disregulación angiogénesis con remodelación vasc. contínua Prevalencia esporádica: %. 98% solitarias (múlt. Sdr. Wyburn-Mason y Rendu-Osler- Weber) AP Arts. y vs. dilatadas sin lecho capilar Pueden contener cerebro gliósico, residuos hemorrágicos, Ca++ Aneurisma relacionados con el flujo 10-20% (intranidal o vasos nutricios) Alts. vasculopáticas hab. arts. nutricias Localización 85% Supratentoriales, 15% fosa posterior Extensión desde superf. subpial hasta corteza:cónica base en corteza y vértice dirigido hacia ventrículo lateral Superficial (convexidad) > profunda Edad presentación Pico 20-40ª. No predilec. sexo. 25% infancia/adolescencia Síntomas (MVC + sintomát.) Hemorr. 50% Convulsiones 25% Déficit neurológicos 20-25% Masa de conductos vasculares anormales dilatados (arts. nutricias – colaterales art. - nidus – venas drenaje dilatadas) sin parénquima normal intercalado

5 MAVp Evolución natural Riesgo acumulativo hemorragia 2-4%/a. Sangrado anterior, drenaje v. profundo, reclutamiento venoso, aneurisma intranidal, alta P art. aferente HTA único factor clínico 30% riesgo muerte y 20% morbilidad significativa largo plazo Obliteración espontánea rara (1-3%)

6 Hallazgos radiológicos TC Sin C: Normal si muy pequeñas (a veces en grandes) Vasos serpinginosos iso- ligeramente hiperdensos 25-30% Ca++ Demostrar Hemorragias agudas (variable) Alteraciones por efecto masa, edema periférico Con C: intenso realce MAVp

7 MAV parietal izda. Mujer 26a. Cefalea crisis epiléptica MAV tálamo izdo. Mujer 15a. Cefalea, rigidez nuca y vómitos

8 MAVp MAV occipitoparietal izda. Primera crisis epiléptica, hombre 40a. TC sin/con C

9 MAVp Hombre 44a. TCE ºII Incidental

10 Hallazgos radiológicos RM. Varía con el ritmo del flujo sanguíneo, la dirección, la presencia/edad de la hemorragia, alteraciones secundarias encefálicas. Típica: Panal de vacíos de señal (NIDO) muy compactos, debido a la pérdida de señal de alta velocidad, con efecto masa mínimo o ausente, realzan tras adm. C Pueden verse áreas de señal aumentada en vasos trombosados o con flujo lento o turbulento. Hemorragia. Hipoperfusión encéfalo adyacente (secuestro): hiperIS en T2 dentro del encéfalo atrófico y retraído MAVp T2

11 MAVp T1 T2 T1 C Dif

12 MAVp RM AX GRA T2 AX T2 Cor FLAIR AX T1

13 MAVp RM Sag T1 AX T1 C AX T2

14 MAVp ARM

15 T2 T1 T1C

16 Hallazgos radiológicos Angiografía Masas compactas de arterias nutricias ensanchadas y venas de drenaje tortuosas y dilatadas con poco o ningún parénquima encefálico intercalado en el nido de la MAV. MAVp

17 Hallazgos radiológicos Angiografía Fase arterial MAVp Precoz. Ramas arteriales ensanchadas que alimentan el nido. Media. Nido. Masa cuneiforme con ancha base cortical se vasos entrelazados y anudados que se extiende hacia la superficie subependimaria Tardía. Drenaje venoso precoz. Venas de drenaje dilatadas.

18 Hallazgos radiológicos Angiografía Fase arterial MAVp Precoz. Ramas arteriales ensanchadas que alimentan el nido. Tardía. Drenaje venoso precoz. Venas de drenaje dilatadas. Media. Nido. Masa cuneiforme con ancha base cortical se vasos entrelazados y anudados que se extiende hacia la superficie subependimaria

19 DD: Neoplasias muy vascularizadas o hemorrágicas (+ tejido intercalado) MAV permeable vs glioblastoma con CAV MAV trombosada (críptica) vs AC, Neoplasia calcificada, Oligodendroglioma, Astrocitoma bajo grado MAVp Hallazgos radiológicos Angiografía MAV completamente trombosada puede ser normal, con mínimo efecto masa o mostrar un cortocircuito muy sutil ( una vena de drenaje precoz sin vasos nutricios dilatados o un nido vascular identificable)

20 Corto-circuitos arteriovenosos Cerebrales (CAVc) MAVc Pial (parenquimatosa) Difusa (no nido compacto identificable sino colección difusa de múltiples vasos tortuosos) Mixta (hemodinámicamente pia-dural / histopatológicamente con ADV o AV) FAVc Malformación aneurismática V. Galeno Fístula cerebral arteriovenosa

21 Malformación aneurismática vena de Galeno AP Dilatación aneurismática de la vena cerebral magna, cuyo aporte art. proviene de arts. coroideas y pericallosa en 70%, directamente por una FAV o mediante una MAV Clínica Por lo gral. en r.n. con ICC (FAV coroidea directa sin nido) Niños mayores en MAV talámica con nido TC Malformación iso- hiperdensa respecto al parénquima cerebral sin contraste iv. Densidad mixta si trombosis parcial de la malformación. Realce intenso y uniforme. Areas de baja atenuación (gral secundarias a isquemia) y de alta atenuación (hemorragia) frecuentes. FAVc Varón de 10 meses con aumento de perímetro cefálico e ingurgitación venosa epicraneal. Tipo directa

22 Malformación aneurismática vena de Galeno RM Malformación hipointensa. Identificación de los vasos que nutren la malformación (finos, hipointensos, en conexión con la malformación), estado de la anatomía venosa y arteria l(drenaje y aporte) Trombosis aguda, isointensa al parénquima cerebral en T1 e hipointensas en T2. Trombosis subaguda, hiperintensa en T1 y T2. FAVc

23 Malformación aneurismática vena de Galeno ASD Fase arterial precoz: arterias de drenaje ensanchadas con una comunicación, fistulosa directa o por MAV, a vena cerebral magna masivamente dilatada Senos de drenaje ensanchados FAVc Arterial precozArterial media Arterial tardía Embolización

24 Cortocircuitos arterio-venosos durales CAVd (afectan a la dura y espacio epidural) Malformaciones arteriovenosas durales tipo adulto (FAVd, MAVd) Malformaciones del seno dural con comunicación arteriovenosa Comunicaciones arteriovenosas infantiles

25 10-15% Mayoría adquiridos. Idiopáticos/ tras traumatismos, oclusión venosa o hipertensión venosa Solitarios (cavernosos bilaterales) AP Red de microfístulas con arterias durales engrosadas y venas de drenaje dilatadas en pared de seno dural: como grietas No hay nidus ni lecho capilar Etiología Trombosis y recanalización del seno Localización Fosa posterior, base cráneo Edad presentación 40-60ª. Síntomas Edad, localización, patrón drenaje venoso Soplos y cefaleas (ST, SS), proptosis y quemosis (SC), parálisis n. craneales frec. Hemorragia Infrec., excepto con varices venosas intracraneales CAVdurales Shunts av anormales: arteria dural de aporte y vena dural de drenaje. El lugar del shunt arteriovenoso está localizado exclusivamente en la paquimeninge

26 Hallazgos radiológicos Pral. Signo dx: red de vasos finos como grietas dentro de un seno venoso trombosado TC Sin C: frecuentemente normal, a veces ensanchamiento seno dural/v. drenaje Con C: puede ser Normal con pequeños cortocircuitos; +/- nutrientes serpinginosas, senos venosos ensanchados; vena oftálmica superior dilatada (Fístula carótido- cavernosa (FCC)). CAVd FCC Varón 53a.Cefalea hemicraneal izda. y edema ojo izdo.

27 Hallazgos radiológicos RM Puede ser normal, o mostrar complicaciones (infarto, hemorragia) Vacíos de señal en los senos transverso/sigmoide trombosados por microfístulas FAVd: venas corticales dilatadas sin nido intraparenquimatoso FCC: venas oftálmicas superiores ensanchadas. Estasis dural en estudios postcontraste. ARM Puede ser negativa en cortocircuitos pequeños o de flujo lento Detección macroscópica de los vasos nutricios arteriales, dirección del flujo en las venas de drenaje y los senos de la dura. CAVd

28 FCC RM-AngioRM

29 CAVd FAVd RM-AngioRM Varón 50a. Cefalea brusca, náuseas y vómitos. HSA. T1 T2 Gad AngioRM

30 Hallazgos radiológicos Angiografía Mayoría con múltiples ramas nutricias dilatadas Art. Occipital y Rs. Meníngeas de la ACE) Rs. Tentoriales y durales pequeñas de la ACI o AV. Venas corticales de drenaje ensanchadas y/o varicosas hacia un seno venoso Oclusión senos durales frecuente Ocasionalmente fístula entre una arteria dural aislada y el seno cavernoso: FCC CAVd

31 ASD carótida interna izquierda FCC Arterial tardía Venas de drenaje dilatadas: Vena oftálmica superior izquierda Fase arterial precoz y media Muestra comunicación directa de la ACI con seno cavernoso discretamente ensanchado

32 CAVd FAVd ASD carótidas y vertebral izquierda Varón 50a. Cefalea brusca, náuseas y vómitos. HSA. Arterial precoz Fístula dural vascularizada desde ramas dependientes de la arteria occipital, en menor medida de la meningea posterior, con drenaje a través de venas cerebelosas, venas perimedulares, seno recto y seno petroso Arterial media Arterial tardía

33 CAVd FAVd ASD vertebral derecha A. meníngeas posteriores derecha, y en menor medida izquierda, vascularizan la porción mas inferoposterior de la fístula. Varón 50a. Cefalea brusca, náuseas y vómitos. HSA. Arterial precoz Arterial media Arterial tardía

34 DD MAV pial-dural mixta (rara) En CAVd grandes de fosa posterior. Neoplasia vascular CAVd trombosados agudamente pueden realzar, tener edema/efecto masa. CAVd

35 MCV sin comunicación av Surgen de canales vasculares postarteriolares Tipos: Malf. Venosas Angiomas venosos o AVD Varices venosas Malf. Capilares (TeC) Malf. Cavernosas

36 Variantes anatómicas del drenaje venoso normal. Elementos angiogénicos maduros 60%, la más común en autopsia La mayoría son asintomáticos y solitarios (2,5-9% múlt.) Pueden ser histológicamente mixtos 20% (malformación cavernosa) AP Tributarias medulares dilatadas, orientación radial, convergen a vena colectora ensanchada transcortical o subependimaria Encéfalo normal interpuesto Etiología Probablemente anomalía venosa del desarrollo más que verdadera malformación vasc. Localización SB profunda cerebral/cerebelosa Cerca del ángulo ventricular Gralm. Solitaria (múltip. Sdr. Del nevo azul en tetina de goma) Edad presentación Cualquiera Hallazgo incidental en Rx Síntomas Asintomáticos Cefalea, crisis comiciales (displasia cortical), hemorragia con déficit neurológico focal (MC) Riesgo hemorragia 0,15% /lesión/año, aumenta si estenosis/trombosis v. drenaje o MC coexistente. Angioma venoso (AV)

37 AV Hallazgos radiológicos Pral. Signo dx: cabeza de Medusa (venas dilatadas en la SB) Características generales Colección en forma de paraguas de venas medulares aumentadas de tamaño (sustancia blanca) Cerca de los ventrículos (asta frontal, 4º V) Una gran vena colectora drena en un seno dural o una vena subependimaria profunda TC Sin C: habitualmente normal, +/- calcio/hemorragia de una MC coexistente Con C: numerosos focos lineales o puntiformes de realce que convergen en una única vena tubular de drenaje dilatada RM: Señal variable que depende de su tamaño y flujo Vacío de señal en T1, T2 Realce intenso Vasos tubulares en estrella que convergen en una vena colectora Venas colectoras drenan hacia un seno dural/vena ependimaria +/- Hemorragia (de una MC coexistente)

38 AV Mujer 38 años Angioma venoso parieto-occ izdo. Hipoestesia EEdchas.Sospecha AIT. FLAIR GE T2 T2 T1

39 AV Mujer 38 años. Hipoestesia EE dchas. Sospecha AIT. Angioma venoso parieto-occ izdo. T1 C

40 AV Mujer 38 años. Hipoestesia EE dchas. Sospecha AIT. Angioma venoso parieto-occ izdo. ARM Cor Sag

41 AV Mujer 37 años Crisis tónico-clónica genzda. Con malformación cavernosa T1 C T1 TC T2

42 AV Hallazgos radiológicos ASD: Fase arterial normal Fase capilar: habitualmente normal, rara vez teñido vascular prominente, Corto-circuito Arterio-Venoso (CAV). Fase venosa: cabeza de medusa Arterial Capilar Venosa

43 AV DD Neoplasia Vascular (GBM): venas medulares aumentadas de tamaño, con efecto masa, habitualmente realza Oclusión crónica del seno venoso con estasis venoso: trombosis en seno, con las venas medulares que ingurgitan como drenaje colateral Enfermedad desmielinizante (raro): desmielinización activa con venas medulares prominentes

44 Numerosos y pequeños vasos capilares dilatados separados por tej. cerebral normal 15-20% Descubrimiento incidental (autopsias, imagen) Clínicamente benignas (excepto mixtas) Frecuentemente múltiples AP Nidos de capilares dilatados con parénquima cerebral normal intercalado Productos sanguíneos: mixtas Localización Lesiones múlt. en protuberancia, ME y cerebelo, pero puede aparecer en cualquier otro sitio Sdr. Rendu-Osler-Weber asocia lesiones mucocutáneas Edad presentación Lo más frec. hallazgo incidental de autopsia Síntomas Raramente sintomática Puede sangrar: AV, AC Evolución natural quiescente a no ser que sean histológicamente mixta; no cambia en tamaño o configuración. Telangiectasia capilar (TeC)

45 TeC Hallazgos radiológicos : Angiográficamente Negativas (excepto en mixta) Ccas grales. Pequeña, de márgenes mal definidos No hemorragia macroscópica Localizaciones más frecuentes: Mesencéfalo, Protuberancia, Bulbo, Médula espinal TC. Habitualmente normal. A veces débil realce. RM. Solitaria. T1 Normal habitualmente, 50% hiperintensas en T2 y FLAIR, puede hipointesnsa en T2* realce tenue punteado o en forma de cepillo con pequeños vasos puntuales y lineales/ramificados. Hasta 2/3 partes tiene una vena colectora dilatada (puede estar mezclada con una malf. venosa) Múltiples: hipointensidades multifocales en T2, GRE (puntos negros) Pral. Signo dx: lesión mal definida con tenue realce en forma de cepillo

46 Mujer 18a. Sospecha de TeC de otro centro. GR T2* T1 T2 T1 C

47 Mujer 35a. Hallazgo incidental. Múltiples TeC. GR T2* T1 T2 T1 C

48 Mujer 35a. Hallazgo incidental. Múltiples TeC. GR T2* T1 C T2 T1 C

49 TeC Hallazgos radiológicos ASD Suelen quedar ocultas. A veces débil mancha vascular en las racemosas. DD Metástasis. Habitualmente realzan intensamente y se localizan en unión sustancias gris-blanca, siendo raras en protuberancia/cerebelo. Malformación Cavernosa. La sangre se locula con niveles líquido- líquido, suele haber alteraciones en el cerebro adyacente (anillo de hemosiderina) así como coexistir con otra malformación vascular.

50 Localización Cualquier sitio 80% supratentoriales (frontal) 14-20% infra- (protuberancia) Edad de presentación 61% 20-60a, pico 40-60a. 27% pediátrica 75% esporádica solitaria 10-30% Familiar, múltiples (HAD penetrancia incompleta) Síntomas 50% convulsiones, 25% déficit neurológico focal, 20% asint. Riesgo hemorragia esporádica bajo %/a. (fam. 1%) Malformación cavernosa (angioma cavernoso: AC) Malformación hamartomatosa vascular benigna. Grupo angiográficamente ocultas más frec. 8-15% Prevalencia % pobl. gral. Comportamientos dinámicos Familiar: alto riesgo hemorr., lesiones de novo Mvenosas asociación frec. (10-30%) AP Masa de vasos dilatados con sangre en espacios sinusoidales tapizados por endotelio No hay encéfalo normal en la lesión Cicatrización fibrosa y hemorr. en diferentes estadíos dentro y alrededor de la lesión: anillo periférico de hemosiderina +/- gliosis, +/-Ca++

51 Diagnóstico por imagen TC Baja S y E: negativo 30-50% Sin C: Lesiones focales redonda/ovoidea, Iso-moderadamente hiperdensos, heterogéneas, calcificaciones frec. Minoría hipodensas Parénquima cerebral circundante normal, sin efecto masa salvo hemorragia reciente Con C Variable (desde nulo o mín. hasta llamativo realce) AC Mujer 37 años Crisis tónico-clónica generalizada (Angioma cavernoso calcificado + Angioma venoso) Pral. signo diagnóstico: bola de palomitas de maíz con un anillo de hemosiderina completo Varón 44 años Síncope con pérdida de conciencia (varios Angiomas Cavernosos con sangrado + Angioma Venoso)

52 RM Hallazgos variable, dependiendo de hemorragia/estadío Lesión en palomitas de maíz reticulada, más típica márgenes relativamente precisos, anillo completo hipoIS con núcleo de intensidad mixta heterogéneo loculaciones de sangre con niveles líquido-líquido HiperIS en perifería ocasional: gliosis perilesional Realce mínimo o ausente. Vasos sanguíneos en relación: anomalías venosas asociadas (Angioma Venoso) GRE: hematomas agudos y crónicos. Varias lesiones:puntos negros Extraaxiales (múltiple familiar): pueden simular meningiomas (intensa captación) AC

53 T1 T2 T1 C GR Mujer 37 años Crisis tónico-clónica generalizada. FLAIR T2 AV

54 AC T1 T2 T1 C GR Varón 44 años Síncope con pérdida de conciencia FLAIR T2 AV

55 Mujer 17a. Crisis convulsivas RT por LLA T1 GE T2 T1

56 ASD Mayoría angiográficamente ocultos, Puede verse como un área avascular con efecto masa por sangrado, o un débil sombreado en fase capilar tardía-venosa precoz. AC ASD CARÓTIDA IZQUIERDA Varón 44 años Síncope con pérdida de conciencia AV Arterial precoz Arterial tardía Venosa precoz

57 AC DD Lesión pelota de palomitas de maíz MAV (edema, efecto masa, a menudo producto único sanguíneo) Neoplasia hemorrágica (anillo hemosiderina incompleto, evolución desordenada de los productos sanguíneos, realce intenso) Neoplasia calcificada (oligodendroglioma; algo de contraste) Múltiples puntos negros Traumatismo antiguo (LAD, contusiones) Microhemorragias hipertensivas (Hª HTA larga evolución) Angiopatía amiloide (edad avanzada, demencia, patología de sustancia blanca) Telangiectasias capilares (tenue realce en forma de cepillo)

58 MAV Parenquimatosa Permeable Iso-Hiperdensa. C Intenso Hematoma, Edema, Efecto Masa) Ca % Vacíos de flujo concentrados Nido, vasos Gliosis HiperIS T2, Hemorr. Art.-Venas dilat. Cortocircuito AV (CAV), venas drenaje precoz Mínimo efecto masa TrombosadaCa++. C variable Lesión señal mixtaPuede NR + flujo estenosado y efecto masa. Sutil CAV De la dura+/-NR + seno dural dilat., variz venosa +/-NR Direcc. flujo a Fístula Art. duramadre dilat. CAV Seno dural estenótico/ocluido frec. TeCNR/hiper. Ca++ y C variable Edema-Efecto Masa no frec. Racemoso débil realce cepillo/Cavernosos hipoIS NR Racemoso débil mancha vasc. MCIso-hiperdensa. C nulo/mín. Ca++ variable No Edema-Efecto Masa Núcleo reticulado heterog., reborde hipoIT hemosiderina:palomitas de maíz ( GRE T2*) NR MV Angiomas venosos NR C penacho de vasos periventriculo con v. drenaje dilat. Cabeza medusa Vasos tub. y estrellados C Intenso 10-15% gliosis, hemorragia Fase art. NR, capilar +/-brillo, Venosa Cabeza medusa Vs. Drenaje transcortical o subependimaria dilat. Malf. V. Cerebral Magna Masa iso-hiperdensa linea ½ post. 3er Ventrículo C I permeables Hidrocefalia, malacia Señal mixta flujo turbulento + áreas pérdida de señal de alta velocidad Arst.coroidea/perforante tálamo dilat., dilat. aneurismática v. Cerebral Magna, seno recto atrésico/flujo lento/trombosado Seno accesorio/ de la hoz Varices venosasVasos iso-hiperdensos C I y uniforme Vasos ovoid/fusiform., a menudo pérd. de señal de alta velocidad + MAV/FAV/ AV Dilat. Sacular v. corticales/profundas Puede senos pericraneales MalformacionesTCRMASD


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