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7 Clasificación TNM (american Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T)Tumor primario (T) –T0: No evidencia de t. primario –Tis: In situ. Intramucoso.

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1 7 Clasificación TNM (american Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T)Tumor primario (T) –T0: No evidencia de t. primario –Tis: In situ. Intramucoso –T1: Invade submucosa –T2: Invade muscular propia –T3: Llega a subserosa o al tejido pericolónico/perirrectal. pT3a:pT3a: pT3b: < 1mm por fuera de muscular propiapT3b: < 1mm por fuera de muscular propia pT3c: 1-5 mmpT3c: 1-5 mm pT3d: > 5-15 mmpT3d: > 5-15 mm –T4: >15 mms por fuera de muscular propia Ganglios locorregionales (N)Ganglios locorregionales (N) –N0: No hay iniltración ganglionar –N1: Metástasis 1-3 ganglios –N2: Mtx 4 ó más ganglios Metástasis a distanciaMetástasis a distancia –M0: No hay –M1: Hay Tx: No se puede evaluar el tumor primario Nx: los ganglios regionales no pueden evaluarse Mx: No se puede evaluar la presencia de metástasis

2 8 ESTADIOSTNM Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV Tis T1, T2 T3 T4 T1, T2 T3, T4 Cq T N0 N1 N2 Cq N M0 M1

3 12 SECUENCIAS Básicamente se utilizan secuencias TSE T2 de alta resolución en planos sagital, axial y coronal, teniendo como referencia el eje longitudinal del recto. No es necesario la administración de contraste iv. Gel ecográfico por vía rectal, para una buena valoración del tumor, sin distender la luz. Permite una buena valoración de la extensión de la afectación de la pared intestinal por el tumor, así como distinguir la recurrencia de la fibrosis.

4 ¿QUÉ HAY QUE VALORAR? ESTADIFICACIÓN LOCAL Distancia del polo distal del tumor al plano del puborrectal, margen anal. Longitud del tumor. Extensión circunferencial del tumor a través de la pared rectal (estadio T). Relación del tumor con reflexión peritoneal Distancia al margen anal externo (línea pectínea radiológica)

5 Integridad del complejo esfinteriano. Integridad de elevadores. Extensión tumoral al mesorrecto. Invasión venosa extramural. Invasión de la FMR. Adenopatías Distancia de adenopatía tumoral a la fascia

6 RTM, Resección Mesorrectal Total Cuando existe compromiso transmural (T2 y T3) Resección radical en bloque del recto y de la grasa perirrectal que contiene los nódulos linfáticos regionales Los candidatos a RTM necesitan evaluación precisa de la afectación de la fascia mesorrectal Cuando existe compromiso de la Fascia Mesorrectal es mandatoria la RT preoperatoria Es el tratamiento quirúrgico de elección. Recurrencia inferior al 10% cuando se usa como único tto.

7 Estadificación Preoperatoria T con RM Identificación y Diferenciación en secuencias T2 de alta resolución 1. Mucosa y Submucosa, capa hiperintensa interna 2. Muscularis Propia, capa hipointensa intermedia 3. Mesorecto, gruesa capa hiperintensa externa 4. Fascia Mesorectal, estructura delgada hipointensa. Intensidad de señal intermedia entre la submusosa/grasa hiperintensas y la capa muscular hipointensa Tumor

8 Estadio T1, Invasión de mucosa y submucosa Capa muscular respetada con intensidad de señal conservada. Tratamiento: Resección microquirúrgica endoscópica transanal (MET)

9 Estadio T2, Invasión de la capa muscular, aparece engrosada en T2 Neoplasia que compromete la capa muscular pero no invade la grasa mesorrectal. La FMR aparece demarcando nítidamente el límite del mesorrecto. Presenta adenopatías. Sin invasión de la grasa perirrectal. Afectación parcial de la capa muscular con pérdida de la interfase con capa submucosa sin dejar de visualizar la fina línea hipointensa en secuencias T2 que corresponde a la muscular propia.

10 Tras tratamiento neoadyuvante RT y QT, ha disminuído de tamaño, Tumor polipoideo en la pared rectal lateral derecha con protrusión en la luz rectal. a.Es difícil determinar si la pared muscular, que aparece adelgazada, está infiltrada o no. b. Invasión de la pared muscular sin infiltración de la grasa perirrectal En este plano la distancia entre el tumor y el plano del músculo elevador del ano y el complejo esfinteriano puede determinarse con facilidad

11 Engrosamiento mural circunferencial Elevadores conservados

12 Infiltración de venas extramurales (IVEM) Asociado a T3 o T4. El vaso penetra en la pared del recto en la zona de infiltración tumoral. Expansión del vaso. Intensidad de señal intravascular similar al tumor, con expansión del vaso y contornos nodulares.

13 Estadio T3, Invasión de la grasa perirrectal Facilmente visualizado en RM dada la diferencia entre la grasa, marcadamente hiperintensa, y la baja señal del tejido tumoral Engrosamiento circunferencial de las paredes del recto. Con espiculaciones hipointensas hacia el espesor de la grasa del mesorrecto. Contacta con el elevador del ano derecho, alterando su señal. Invasión vascular: Pequeños vasos alrededor del implante. Adenopatías fuera de la fascia.

14 Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular e invade el mesorrecto. FMR íntegra

15 Los tumores T3 que comprometen la FMR para efectos prácticos deben ser considerados como T4 Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular e invade el mesorrecto y la FMR que aparece engrosada.

16 39 Importante definir el límite del mesorrecto dado por la FMR, y la distancia del tumor o adenopatías a la FMR. Los pacientes con margen MRC menor a 5 mm se benefician de QT y RT previas a la cirugía. Esta distancia es el marcador más preciso de predicción de recurrencia tras la cirugía El riesgo de recurrencia es inversamente proporcional a la distancia del tumor a la FMR. Tumor a menos de 5 mms de FMR TTO NEOADYUVANTE FMR respetada Resección Mesorrectal

17 Engrosamiento concéntrico de la pared rectal. Implante tumoral en el espesor de la grasa del mesorrecto (sobre las 4-5) Implante que contacta FMR. Metástasis hepáticas. Estadio T4, Comprometen estructuras vecinas

18 43 A través de dos rutas: Dos tercios superiores recto: Cadena mesentérica inferior. Recto inferior: Cadena ilíaca interna. Si infiltran el canal anal pueden drenar a los ganglios inguinales. Su valoración por RM se basa en criterios morfológicos tales como tamaño, forma y contorno de los ganglios, lo que parece insuficiente tomando en consideración los siguientes hechos: a. El cáncer rectal frecuentemente desarrolla micrometástasis ganglionares. En más del 50% casos los ganglios metastáticos miden menos de 5 mm y se encuentran a menos de 3 cms del tumor. b. Es imposible distinguir entre ganglios aumentados de tamaño en forma reactiva, de aquéllos metastásicos. Diseminación ganglionar

19 Las mayoría de los ganglios metastásicos están a menos de 3 cm del tumor. Se pueden ver hipointensos, pero no se pueden distinguir de ganglios reactivos. Si son > de 5 mms, 53% de probabilidad de ser metastásicos. Pero el 18% de < 5 mms, son metastásicos.


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