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A. Alcalá-Galiano, MJ Argüeso, D. Zamora Mantas, Á. Nóvez, J. Ayala Servicio de RadiodiagnósticoServicio de Traumatología Hospital Asepeyo Coslada, Madrid.

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1 A. Alcalá-Galiano, MJ Argüeso, D. Zamora Mantas, Á. Nóvez, J. Ayala Servicio de RadiodiagnósticoServicio de Traumatología Hospital Asepeyo Coslada, Madrid Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlación clínica, destacando las roturas amplias

2 INTRODUCCIÓN ÍNDICE Evolución del MANEJO QUIRÚRGICO de las lesiones de menisco: >>> excisión completa abierta >>> resección parcial artroscópica >>> reparación / reemplazo reparación meniscal: 2 % del total de Cx

3 NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES REQUIEREN RESECCIÓN zona R-R (pequeñas) >>> cicatrizar espontáneamente (posible) zona B-B >>> resección (meniscectomía parcial) zona R-B, roturas mayores o inestables … … teóricamente podrían repararse R-RR-B B-B

4 TÉCNICAS de REPARACIÓN enhebrado de canales vasculares, coágulo autólogo… IMPLANTES: (st reabsorbibles) dardos, tornillos, flechas… SUTURA –fuera-dentro (outside-in) >> CA y C simple y barato –dentro-fuera (inside-out) >> CP riesgo lesión VN poplíteo –todo dentro (all-inside) TÉCNICAS HÍBRIDAS *** –combinan implantes + suturas –fácil y rápido (caro) Papoutsidaki A. Suturing of the meniscal tears.

5 INDICACIONES de REPARACIÓN (idealmente) –paciente joven (< 40 años) –rotura vertical (no degenerativa) * –en zona vascular (R-R o B-R) –rotura > 8 mm –rotura LCA asociada La valoración de los meniscos operados sigue siendo un RETO para los radiólogos papel de la RM convencional (RM) todavía cuestionado –amplia variación en los resultados publicados * roturas radiales

6 OBJETIVOS Valoración por imagen de los meniscos reparados es un RETO –RM convencional (RM) cuestionada Pocos estudios de imagen, valoración postoperatoria > clínica OBJETIVOS: 1.Evaluar y clasificar la apariencia postoperatoria de los meniscos suturados con RM convencional 2.Correlacionar los hallazgos con la exploración clínica 3.Centrarnos en las roturas amplias reparadas (asas de cubo y roturas longitudinales de 1/3- 2/3) OBJETIVOS ÍNDICE

7 M & M: PACIENTES Estudio prospectivo TOTAL: 32 pacientes voluntarios Con 33 roturas verticales longitudinales reparación meniscal artroscópica RM de seguimiento + evaluación clínica simultánea Previamente excluimos 8 pacientes –6 no pudieron ser contactados/no acudieron –2 habían sido reintervenidos sin RM previa 1 infección 1 rerrotura M & M ÍNDICE

8 PACIENTES EDAD: 19 – 49; media= 31 años SEXO: 29 / 4 RODILLA: 18 derecha / 14 izquierda MENISCO: –24 MI –9 MI 15 roturas completas de LCA (47%) + reconstrucción simultánea

9 ROTURAS MENISCO TIPO DE ROTURA: dependiendo de localización (R<>B) y extensión (CA-C-CP): pequeñas periféricas asas de cubo longitudinales < 2/3 PEQUEÑAS ROTURAS PERIFÉRICAS R-R = 9 extensión < 1/3 ROTURAS MAYORES EN ZONA R-B: ROTURAS LONGITUDINALES < 2/3 = 9 ROTURA EN ASA DE CUBO = con fragmento luxado

10 REPARACIÓN MENISCAL TODOS LOS CASOS: implantes híbridos reabsorbibles todo dentro total= 62 (FasT-Fix® Meniscal Repair System Smith & Nephew) Se añadieron suturas adicionales en roturas extensas –dentro-fuera: SharpShooter ® (Linvatec); total= 24 –fuera-dentro: Makkar ® (Smith & Nephew); total= 3 suturas totales = 90 –media de suturas por paciente = 2.9 (rango 1- 6)

11 SEGUIMIENTO CLÍNICO Evaluación clínica sin conocimiento de los resultados de la RM CLASIFICACIÓN CLÍNICA: 3 grupos –ASINTOMÁTICO: no limitación de la actividad, realiza deportes, ausencia de dolor. –SÍNTOMAS LEVES: dolor intermitente, no limitación de la actividad normal (limitación para algunos deportes), signos meniscales negativos –SUGESTIVO DE FRACASO: dolor persistente o bloqueos, derrames, etc… limitación de la actividad normal, signos meniscales positivos

12 RM: TÉCNICA RM: Philips Intera 1.5 T antena de superficie específica protocolo standard de rodilla secuencia potenciada en T2 (con supresión grasa) RM: evaluación de las imágenes 2 radiólogos con experiencia en MSK consenso conocimiento de la cirugía meniscal sin conocer el resultado de la exploración clínica comparativamente con RM preoperatoria

13 Clasificación según la intensidad de señal –grado 0: baja señal en todas las secuencias –grado 1: señal intrameniscal, sin extensión a la superficie –grado 2: imagen lineal de hiperseñal que no alcanza la superficie articular –grado 3: imagen lineal que se extiende a la superficie articular GRADOS se consideran roturas reparadas/cicatriz GRADO 3 se considera rotura grado 1grado 2grado 3

14 CONSIDERAMOS LOS HALLAZGOS: señal intrameniscal morfología meniscal –conservada / alteración del contorno patrón y localización de rerrotura –incluyendo roturas en localizaciones sutura fragmentos inestables o desplazados señal intrameniscal fragmentos desplazados morfología alterada rotura en localización sutura … clasificación más clínica

15 NUESTRA CLASIFICACIÓN RM grupo 0: normal o correctamente reparado –señal y morfología normales –persistencia de señal aumentada (no fluido) grupo I: no concluyente (pero no normal) –anormalidad de señal persistente sin alteración morfológica significativa –alteración morfológica sin clara disrupción del contorno meniscal normal –defecto de espesor parcial sin pérdida de aposición de bordes grupo II: rerrotura o fracaso de la reparación –defecto de espesor completo, disrupción de la morfología normal, fragmentos desplazados… –rerrotura en la zona de sutura –rotura en una localización distinta a la sutura

16 GRUPO 0: normal o reparado >>> REPARADO –señal y morfología normales –persistencia de señal aumentada (no fluido) 4 meses 8 meses rotura original alt. señal señal normal

17 GRUPO I: no concluyente >>> FRACASO rotura original: asa de cubo+ LCA tiempo: 24 meses - clinicam. reparado

18 GRUPO II: rerrotura, no reparado >>> FRACASO tiempo: 34 meses - fracaso clínico rotura original: asa de cubo

19 RM señal intrameniscal (T2) morfología fragmentos desplazados rotura zona de sutura grupo 0 reparado grupo I no concluyente grupo II rerrotura REPARADO FRACASO

20 RESULTADOS: RM REPARADOS ( 0 ) TOTAL = 17 >>> 52 % 0 a0 b II aII b REPARADOS FRACASOS FRACASOS ( I+ II ) TOTAL = 16 >>> 48 % RESULTADOS ÍNDICE Nalt. señal FRACASOS TIEMPO DESDE CIRUGÍA 6-46 meses (media= 18,9) –REPARADOS media= 22.8 meses –FRACASOS media= 16 meses La diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa

21 CORRELACIÓN RM – EXTENSIÓN ROTURA PERIFÉRICAS PEQUEÑAS LONGITUDINALES < 2/3 ASAS DE CUBO 9915 REPARADAS 0 % FRACASOS 44 % FRACASOS73 % FRACASOS R F R F diferencia entre grupos (periféricas-reparadas vs. asas de cubo-fracaso) MUY estadísticamente significativa: p < ( 2 )

22 RM – CORRELACIÓN CLÍNICA diferencia entre grupos (reparado-asintomático vs. fracaso-clínica de fracaso) MUY estadísticamente significativa: p < ( 2 ) REPARADOS FRACASOS 6 artroscopias de revisión –4 rerroturas (grupo II) –2 sutura íntegra (1 grupo 0, 1 grupo I) RM

23 ASAS DE CUBO R F los peores resultados alteraciones morfológicas y de señal más evidentes sólo 1/4 (4/15) reparadas con éxito 69% de los fracasos fueron asas de cubo REPARADOSREPARADOS FRACASOS asas cubo otras

24 rotura original: asa de cubo luxada tiempo: 4 meses - síntomas leves (meniscales -) ARTRO REVISIÓN: SUTURA OK

25 LOCALIZACIÓN DE ROTURAS R F El CUERPO fue la porción más propensa al fracaso –tanto rerrotura en la zona de sutura –rotura degenerativa sitio de sutura mayor estrés

26 RECONSTRUCCIÓN LCA relacionada con mejores tasas de reparación –hemartros >>> factores de crecimiento no fue significativo en nuestra serie TODAS LAS RODILLAS: ESTABLES (no signos de insuficiencia de LCA)

27 RM de seguimiento previa Varios pacientes tenían RM de seguimiento previa –sin cambios alt. señal persitente –normalización de la señal intrameniscal –de no concluyente a rerrotura tiempo: 26 meses

28 ASOCIADOS CON LA REPARACIÓN MENISCAL: –quistes parameniscales: 7 –engrosamiento unión menisco-capsular: 14 –bursitis LLI: 1 11/22 presentaban síntomas!! sin signos de fracaso de la sutura en RM ASOCIADOS CON LA RECONSTRUCCIÓN DE LCA –infarto óseo: 1 –expansión del túnel tibial + colección líquida: 1 CONDROPATÍA DEGENERATIVA: 3 HALLAZGOS EXTRAMENISCALES

29 DISCUSIÓN Apariencia de menisco operado es MUY VARIABLE y depende de: –rotura original: localización y extensión –tiempo transcurrido desde la cirugía –técnica de reparación: número y tipo de suturas Cambios en la señal en el sitio de la sutura pueden persistir mucho tiempo tras la cirugía NO ES NECESARIAMENTE un signo de rerrotura tener en cuenta otros hallazgos You can sew it up but you still see the tear Sweetest Thing U DISCUSIÓN ÍNDICE

30 Nuestra serie Casi todos pero NO TODOS los meniscos presentaron señal anormal en el sitio de sutura Cambios morfológicos y de señal relacionados significativamente con extensión de rotura original y número - tipo de suturas –dispositivos reabsorbibles todo dentro >>> cambios sutiles –suturas dentro-fuera >>> mayor alteración de la señal y artefactos

31 REPARACIÓN ANATÓMICA RECUPERACIÓN CLÍNICA –cicatrización anatómica solo valorable mediante métodos invasivos: artroRM/artroscopia >>> pocos estudios –criterios clínicos tienden a sobreestimar la curación reparaciones parciales clínicamente silentes en ausencia de clara rerrotura, un menisco reparado puede recuperar su función clínica y biomecánica – se requieren estudios a largo plazo Nuestra serie signos de rerrotura y nuevas roturas en pacientes asintomáticos –NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES SON SINTOMÁTICAS –necesario seguimiento a largo plazo

32 FACTORES PRONÓSTICOS concomitante con reparación LCA (hemartros, factores crecimiento) rotura periférica (vascularización) extensión de la rotura –resultados discordantes según las series –muchos estudio NO lo consideran tiempo transcurrido lesión-cirugía edad: controvertido –NO es una contraindicación

33 valorar el menisco reparado –signos de rerrotura o fracaso de la reparación excluir lesiones extra-meniscales concomitantes limitaciones (incluso poco fiable) –falsos negativos … técnicas invasivas (artroRM/artroTC… artroscopia) PAPEL DE LA RM CONVENCIONAL

34 LIMITACIONES Muestra pequeña Consideramos que no es ético realizar artroRM o atroscopia en ausencia de síntomas clínicos accidentes de trabajo (mutua laboral) >>> sesgo

35 CONCLUSIÓN Papel de la RM convencional: –valorar meniscos reparados –excluir patología extra-meniscal concomitante Limitaciones evaluación inicial técnica inocua y no invasiva (RM) … técnicas invasivas casos no concluyentes (discordancia clínica-RM) 1º: RM 2º: artroRM/artro TC o artroscopia de revisión CONCLUSIÓN ÍNDICE

36 1.Seil R, VanGiffen N, Pape D. Thirty years of arthroscopic meniscal suture: Whats left to be done? Prthop Traumatol Surg Res Dec;95(8 Suppl): Miao Y, Yu ZK, Zheng ZZ, Yu CL, Ao YF, Gong X Wang YJ et al. MRI signla changes in completely healed meniscus confirmed by second-look arthroscopy after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Feb Gerdeman AC; Hogan MV, Miller MD. What´s new in sports medicine. Bone Joint Surg Am 2009;91: Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O. Evaluation of the postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clinical Imaging 32 (2008) Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Am J Sports Med Aug;36(8): Tielinen L, Lindahl J, Koskinen S, Hirvensalo E.clinical and MRI evaluation of meiscal tears with bioabsorbable arrows. Sacnd J Surg. 2007;96(3): Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1): Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1): Mustonen AOT, Tielinen L, Lindahl J, Hirvensalo E, Kiuru M, Koskinen SK. MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows. Skeletal Radiol (2006) 35: Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM. Meniscal repair using the Fast-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 2005 Feb;21(2): Toms AP, White LM, Marshall TJ, Donell ST. Imaging the post-operative meniscus. European Journal of Radiology 54 (2005) Kurzweil PR, Tifford CD, Ignacio EM. Unsatisfactory clinical results of meniscal repair using the meniscus arrow. Arthroscopy 2005;21:905.e1-905.e7 13.Hantes ME, Zachos VC, Zibis AH, Papanagiotou P, Karahalios T, Malizos et al. Evaluation of meniscal repair with serial magnetic resonance imaging: a comparative study between conventional MRI and indirect MR arthrography. Eur J Radiol 50(2004) Magee T, Shapiro M, Rodriguez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful. Radiology 2003; Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 Sep;9(3): Eggli S, Wegmuller H, Kosina J, Huckell C, Jakob RP. Long-term results of arthroscopic meniscal repair: an analysis of isolated tears. Am J Sports Med Nov;23(6) 17.Farley TE, Howell SM, Love KF, Wolfe RD, Neumann CH. Meniscal tears: MR and arthrographic findings after arthroscopic repair. Radiology 1991;180: Scott GA, Jolly BL, Henning CE. Combined posterior incision and arthroscopic intra-articular repair of the meniscus. An examination of factors affecting healing. J Bone Joint Surg Am. 1986;68: BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE

37 MUCHAS GRACIAS


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