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Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlación clínica, destacando las roturas amplias A. Alcalá-Galiano, MJ Argüeso, D. Zamora Mantas,

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1 Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlación clínica, destacando las roturas amplias A. Alcalá-Galiano, MJ Argüeso, D. Zamora Mantas, Á. Nóvez, J. Ayala  Servicio de Radiodiagnóstico Servicio de Traumatología  Hospital Asepeyo Coslada, Madrid

2 OBJETIVOS M & M RESULTADOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE INTRODUCCIÓN Evolución del MANEJO QUIRÚRGICO de las lesiones de menisco: >>> excisión completa abierta >>> resección parcial artroscópica >>> reparación / reemplazo reparación meniscal: 2 % del total de Cx pero la frecuencia de este tipo de intervenciones aumentó de un 0% en 1980 a un 25% en 2003, y con las mejoras técnicas y la tendencia a una cirugía menos invasiva, probablemente aumentarán más

3 NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES REQUIEREN RESECCIÓN
R-R R-B B-B si los bordes se refrescan, se aposicionan y se estabilizan zona R-R (pequeñas) >>> cicatrizar espontáneamente (posible) zona B-B >>> resección (meniscectomía parcial) zona R-B, roturas mayores o inestables … … teóricamente podrían repararse

4 TÉCNICAS de REPARACIÓN
enhebrado de canales vasculares, coágulo autólogo… IMPLANTES: (st reabsorbibles) dardos, tornillos, flechas… SUTURA fuera-dentro (outside-in) >> CA y C simple y barato dentro-fuera (inside-out) >> CP riesgo lesión VN poplíteo todo dentro (all-inside) TÉCNICAS HÍBRIDAS *** combinan implantes + suturas fácil y rápido (caro) Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. Los recursos, la experiencia radiológica y el escenario clínico deberían determinar la técnica a utilizar Papoutsidaki A. Suturing of the meniscal tears.

5 INDICACIONES de REPARACIÓN (idealmente)
paciente joven (< 40 años) rotura vertical (no degenerativa) * en zona vascular (R-R o B-R) rotura > 8 mm rotura LCA asociada * roturas radiales La valoración de los meniscos operados sigue siendo un RETO para los radiólogos papel de la RM convencional (RM) todavía cuestionado amplia variación en los resultados publicados la reparación puede/debe realizarse en DETERMINADOS TIPOS DE ROTURA las roturas potencialmente reparables se suelen dar en pacientes más jóvenes Cuando el cirujano mete la mano… el radiólogo mete la pata Tanto al RM convencional, la artroRM y la artroTC pueden emplearse para valoración de los meniscos operados

6 OBJETIVOS OBJETIVOS: ÍNDICE
M & M RESULTADOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE OBJETIVOS Valoración por imagen de los meniscos reparados es un RETO RM convencional (RM) cuestionada Pocos estudios de imagen, valoración postoperatoria > clínica OBJETIVOS: Evaluar y clasificar la apariencia postoperatoria de los meniscos suturados con RM convencional Correlacionar los hallazgos con la exploración clínica Centrarnos en las roturas amplias reparadas (asas de cubo y roturas longitudinales de 1/3- 2/3) Cuando el cirujano mete la mano… el radiólogo mete la pata amplia variación en los resultados publicados

7 M & M: PACIENTES Estudio prospectivo 2005 - 2009
OBJETIVOS M & M RESULTADOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE M & M: PACIENTES Estudio prospectivo TOTAL: 32 pacientes voluntarios Con 33 roturas verticales longitudinales reparación meniscal artroscópica RM de seguimiento + evaluación clínica simultánea Previamente excluimos 8 pacientes 6 no pudieron ser contactados/no acudieron 2 habían sido reintervenidos sin RM previa 1 infección 1 rerrotura

8 PACIENTES EDAD: 19 – 49; media= 31 años SEXO: 29 ♂ / 4 ♀
RODILLA: 18 derecha / 14 izquierda MENISCO: 24 MI 9 MI Dibu lateralidad y ME/MI, lca 15 roturas completas de LCA (47%) + reconstrucción simultánea

9 ROTURAS MENISCO TIPO DE ROTURA: dependiendo de localización (R<>B) y extensión (CA-C-CP): PEQUEÑAS ROTURAS PERIFÉRICAS R-R = 9 extensión < 1/3 ROTURAS MAYORES EN ZONA R-B: ROTURAS LONGITUDINALES < 2/3 = 9 ROTURA EN ASA DE CUBO = 15 13 con fragmento luxado pequeñas periféricas asas de cubo longitudinales < 2/3

10 (FasT-Fix® Meniscal Repair System
REPARACIÓN MENISCAL TODOS LOS CASOS: implantes híbridos reabsorbibles “todo dentro” total= 62 (FasT-Fix® Meniscal Repair System Smith & Nephew) Se añadieron suturas adicionales en roturas extensas dentro-fuera: SharpShooter ® (Linvatec); total= 24 fuera-dentro: Makkar ® (Smith & Nephew); total= 3 suturas totales = 90 media de suturas por paciente = 2.9 (rango 1- 6) El TIEMPO TRANSCURRIDO desde la lesión hasta la reparación Cx se ha relacionado con MEJORES RESULTADOS… por lo que se aboga por una reparación temprana del menisco (y dejar la reparación de la lesión LCA para un segundo tiempo diferido) pero se cree que si se refrescan los bordes, lesiones de mayor tiempo de evolución podrían repararse eficazmente

11 SEGUIMIENTO CLÍNICO CLASIFICACIÓN CLÍNICA: 3 grupos
Evaluación clínica sin conocimiento de los resultados de la RM CLASIFICACIÓN CLÍNICA: 3 grupos ASINTOMÁTICO: no limitación de la actividad, realiza deportes, ausencia de dolor. SÍNTOMAS LEVES: dolor intermitente, no limitación de la actividad normal (limitación para algunos deportes), signos meniscales negativos SUGESTIVO DE FRACASO: dolor persistente o bloqueos, derrames, etc… limitación de la actividad normal, signos meniscales positivos

12 secuencia potenciada en T2 (con supresión grasa)
RM: TÉCNICA RM: Philips Intera 1.5 T antena de superficie específica protocolo standard de rodilla secuencia potenciada en T2 (con supresión grasa) RM: evaluación de las imágenes 2 radiólogos con experiencia en MSK consenso conocimiento de la cirugía meniscal sin conocer el resultado de la exploración clínica comparativamente con RM preoperatoria Y si puede ser MUY T2 mejor (detectar señal fluido)

13 Clasificación según la intensidad de señal
grado 0: baja señal en todas las secuencias grado 1:  señal intrameniscal, sin extensión a la superficie grado 2: imagen lineal de hiperseñal que no alcanza la superficie articular grado 3: imagen lineal que se extiende a la superficie articular GRADOS se consideran roturas reparadas/cicatriz GRADO 3 se considera rotura grado 1 grado 2 grado 3 Muchos autores han clasificado las reparaciones meniscales ÚNICAMENTE según la intensidad de señal.

14 fragmentos desplazados
CONSIDERAMOS LOS HALLAZGOS: señal intrameniscal morfología meniscal conservada / alteración del contorno patrón y localización de rerrotura incluyendo roturas en localizaciones ≠ sutura fragmentos inestables o desplazados señal intrameniscal morfología alterada fragmentos desplazados … clasificación más clínica rotura en localización ≠ sutura la propia sutura altera la morfología

15 NUESTRA CLASIFICACIÓN RM
grupo 0: normal o correctamente reparado señal y morfología normales persistencia de señal aumentada (no fluido) grupo I: no concluyente (pero no normal) anormalidad de señal persistente sin alteración morfológica significativa alteración morfológica sin clara disrupción del contorno meniscal normal defecto de espesor parcial sin pérdida de aposición de bordes grupo II: rerrotura o fracaso de la reparación defecto de espesor completo, disrupción de la morfología normal, fragmentos desplazados… rerrotura en la zona de sutura rotura en una localización distinta a la sutura

16 GRUPO 0: normal o reparado >>> REPARADO
señal y morfología normales persistencia de señal aumentada (no fluido) alt. señal señal normal rotura original 4 meses 8 meses

17 GRUPO I: no concluyente >>> FRACASO
tiempo: 24 meses - clinicam. reparado rotura original: asa de cubo+ LCA

18 tiempo: 34 meses - fracaso clínico
GRUPO II: rerrotura, no reparado >>> FRACASO tiempo: 34 meses - fracaso clínico rotura original: asa de cubo

19 RM REPARADO FRACASO señal intrameniscal (T2) morfología
fragmentos desplazados rotura ≠ zona de sutura grupo 0 reparado grupo I no concluyente grupo II rerrotura REPARADO FRACASO

20 RESULTADOS: RM REPARADOS ( 0 ) TOTAL = 17 >>> 52 %
OBJETIVOS M & M RESULTADOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE RESULTADOS: RM REPARADOS ( 0 ) TOTAL = 17 >>> 52 % FRACASOS ( I+ II ) TOTAL = 16 >>> 48 % REPARADOS FRACASOS TIEMPO DESDE CIRUGÍA 6-46 meses (media= 18,9) REPARADOS media= 22.8 meses FRACASOS media= 16 meses La diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa N 0 a alt. señal 0 b FRACASOS II a II b

21 CORRELACIÓN RM – EXTENSIÓN ROTURA
PERIFÉRICAS PEQUEÑAS LONGITUDINALES < 2/3 ASAS DE CUBO 9 15 REPARADAS R R F F 0 % FRACASOS 44 % FRACASOS 73 % FRACASOS diferencia entre grupos (periféricas-reparadas vs. asas de cubo-fracaso) MUY estadísticamente significativa: p < (2)

22 diferencia entre grupos
RM – CORRELACIÓN CLÍNICA REPARADOS RM FRACASOS diferencia entre grupos (reparado-asintomático vs. fracaso-clínica de fracaso) MUY estadísticamente significativa: p < (2) 6 artroscopias de revisión 4 rerroturas (grupo II) 2 sutura íntegra (1 grupo 0, 1 grupo I)

23 ASAS DE CUBO los peores resultados
alteraciones morfológicas y de señal más evidentes sólo 1/4 (4/15) reparadas con éxito 69% de los fracasos fueron asas de cubo R F R E P A D O S FRACASOS asas cubo otras

24 rotura original: asa de cubo luxada
tiempo: 4 meses - síntomas leves (meniscales -) ARTRO REVISIÓN: SUTURA OK

25 LOCALIZACIÓN DE ROTURAS
El CUERPO fue la porción más propensa al fracaso tanto rerrotura en la zona de sutura rotura degenerativa ≠ sitio de sutura mayor estrés R F

26 TODAS LAS RODILLAS: ESTABLES (no signos de insuficiencia de LCA)
RECONSTRUCCIÓN LCA relacionada con mejores tasas de reparación hemartros >>> factores de crecimiento no fue significativo en nuestra serie TODAS LAS RODILLAS: ESTABLES (no signos de insuficiencia de LCA) incluso se ha hablado de que lesiones del ME, que no está implicado en la estabilización AP de la rodilla, asociadas a rotura del LCA, pueden cicatrizar espontáneamente Las lesiones del MI al contrario, aumentan en rodillas inestables por lesión del LCA >>> requieren estabilización

27 RM de seguimiento previa
Varios pacientes tenían RM de seguimiento previa sin cambios alt. señal persitente normalización de la señal intrameniscal de no concluyente a rerrotura tiempo: 26 meses

28 HALLAZGOS EXTRAMENISCALES
ASOCIADOS CON LA REPARACIÓN MENISCAL: quistes parameniscales: 7 engrosamiento unión menisco-capsular: 14 bursitis LLI: 1 11/22 presentaban síntomas!! sin signos de fracaso de la sutura en RM ASOCIADOS CON LA RECONSTRUCCIÓN DE LCA infarto óseo: 1 expansión del túnel tibial + colección líquida: 1 CONDROPATÍA DEGENERATIVA: 3

29 NO ES NECESARIAMENTE un signo de rerrotura
OBJETIVOS M & M RESULTADOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE DISCUSIÓN Apariencia de menisco operado es MUY VARIABLE y depende de: rotura original: localización y extensión tiempo transcurrido desde la cirugía técnica de reparación: número y tipo de suturas Cambios en la señal en el sitio de la sutura pueden persistir mucho tiempo tras la cirugía NO ES NECESARIAMENTE un signo de rerrotura tener en cuenta otros hallazgos “You can sew it up but you still see the tear” Sweetest Thing U2 1987

30 Nuestra serie Casi todos pero NO TODOS los meniscos presentaron señal anormal en el sitio de sutura Cambios morfológicos y de señal relacionados significativamente con extensión de rotura original y número - tipo de suturas dispositivos reabsorbibles “todo dentro” >>> cambios sutiles suturas “dentro-fuera” >>> mayor alteración de la señal y artefactos

31 Nuestra serie REPARACIÓN ANATÓMICA ≠ RECUPERACIÓN CLÍNICA
cicatrización anatómica solo valorable mediante métodos invasivos: artroRM/artroscopia >>> pocos estudios criterios clínicos tienden a sobreestimar la curación reparaciones parciales clínicamente silentes en ausencia de clara rerrotura, un menisco reparado puede recuperar su función clínica y biomecánica se requieren estudios a largo plazo Nuestra serie importante distinguir entre signos de rerrotura y nuevas roturas en pacientes asintomáticos NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES SON SINTOMÁTICAS necesario seguimiento a largo plazo

32 FACTORES PRONÓSTICOS concomitante con reparación LCA (hemartros, factores crecimiento) rotura periférica (vascularización) extensión de la rotura resultados discordantes según las series muchos estudio NO lo consideran tiempo transcurrido lesión-cirugía edad: controvertido NO es una contraindicación incluso se ha hablado de que lesiones del ME, que no está implicado en la estabilización AP de la rodilla, asociadas a rotura del LCA, pueden cicatrizar espontáneamente Las lesiones del MI al contrario, aumentan en rodillas inestables por lesión del LCA >>> requieren estabilización

33 PAPEL DE LA RM CONVENCIONAL
valorar el menisco reparado signos de rerrotura o fracaso de la reparación excluir lesiones extra-meniscales concomitantes limitaciones (incluso poco fiable) falsos negativos … técnicas invasivas (artroRM/artroTC… artroscopia)

34 LIMITACIONES Muestra pequeña
Consideramos que no es ético realizar artroRM o atroscopia en ausencia de síntomas clínicos accidentes de trabajo (mutua laboral) >>> sesgo

35 2º: artroRM/artro TC o artroscopia de revisión
OBJETIVOS M & M RESULTADOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE CONCLUSIÓN Papel de la RM convencional: valorar meniscos reparados excluir patología extra-meniscal concomitante Limitaciones evaluación inicial técnica inocua y no invasiva (RM) … técnicas invasivas casos no concluyentes (discordancia clínica-RM) 1º: RM 2º: artroRM/artro TC o artroscopia de revisión

36 ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS M & M RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN DISCUSIÓN ÍNDICE Seil R, VanGiffen N, Pape D. Thirty years of arthroscopic meniscal suture: What’s left to be done? Prthop Traumatol Surg Res Dec;95(8 Suppl):85-96. Miao Y, Yu ZK, Zheng ZZ, Yu CL, Ao YF, Gong X Wang YJ et al. MRI signla changes in completely healed meniscus confirmed by second-look arthroscopy after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Feb 17. Gerdeman AC; Hogan MV, Miller MD. What´s new in sports medicine. Bone Joint Surg Am 2009;91: Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O. Evaluation of the postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clinical Imaging 32 (2008) Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Am J Sports Med Aug;36(8): Tielinen L, Lindahl J, Koskinen S, Hirvensalo E.clinical and MRI evaluation of meiscal tears with bioabsorbable arrows. Sacnd J Surg. 2007;96(3):252-5. Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1):3-9. Mustonen AOT, Tielinen L, Lindahl J, Hirvensalo E, Kiuru M, Koskinen SK. MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows. Skeletal Radiol (2006) 35: Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM. Meniscal repair using the Fast-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 2005 Feb;21(2): Toms AP, White LM, Marshall TJ, Donell ST. Imaging the post-operative meniscus. European Journal of Radiology 54 (2005) Kurzweil PR, Tifford CD, Ignacio EM. Unsatisfactory clinical results of meniscal repair using the meniscus arrow. Arthroscopy 2005;21:905.e1-905.e7 Hantes ME, Zachos VC, Zibis AH, Papanagiotou P, Karahalios T, Malizos et al. Evaluation of meniscal repair with serial magnetic resonance imaging: a comparative study between conventional MRI and indirect MR arthrography. Eur J Radiol 50(2004) Magee T, Shapiro M, Rodriguez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful. Radiology 2003; Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 Sep;9(3): Eggli S, Wegmuller H, Kosina J, Huckell C, Jakob RP. Long-term results of arthroscopic meniscal repair: an analysis of isolated tears. Am J Sports Med Nov;23(6) Farley TE, Howell SM, Love KF, Wolfe RD, Neumann CH. Meniscal tears: MR and arthrographic findings after arthroscopic repair. Radiology 1991;180: Scott GA, Jolly BL, Henning CE. Combined posterior incision and arthroscopic intra-articular repair of the meniscus. An examination of factors affecting healing. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:

37 MUCHAS GRACIAS


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