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COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENAL Dr. ABELARDO GONZALEZ DUARTE.

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1 COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENAL Dr. ABELARDO GONZALEZ DUARTE

2 NUMERO DE PACIENTES EN DIALISIS 180 PACIENTES EN HEMODIALISIS 60% 120 PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL 40% 300 PACIENTES TOTAL100%

3 ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO Fuente: base de datos del servicio de Nefrología 2006

4 TRASPLANTE RENAL 15 AÑOS PACIENTES 66% 42 PACIENTES 34% 123 TRASPLANTES HNAAA

5 ACTIVIDAD TRASPLANTADORA HNAAA DONANTE VIVODONANTE CADAVERICO

6 EVOLUCION POST TRASPLANTE RENAL VIVOS % VIVOS SIN DIALISIS79 VIVOS CON DIALISIS22 FALLECIDOS2217.8% (F) NUNCA FUNCIONO02 (F) CON INJERTO FUNCIONANTE14 (F) EN DIALISIS06

7 MESES % HNAAA ESSALUD 123 PACIENTES: SOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOS

8 SOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVO MESES 42 INJERTOS DONANTE VIVO

9 SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE CADAVERICO MESES 81 INJERTOS DE DONANTE CADAVERICO

10 T.RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTE PACIENTES:

11

12 Complicaciones Quirúrgicas Vasculares: Vasculares: Estenosis arterial Estenosis arterial Urológicas: Urológicas: Estenosis/obstrucción Estenosis/obstrucción Fístula Fístula Colecciones: Colecciones: Hematomas Hematomas Linfoceles Linfoceles Complicaciones peritoneales Complicaciones peritoneales Dehiscencia de sutura Dehiscencia de sutura

13 AREA OPERATORIA

14 Las complicaciones tempranas del Trasplante Renal Las complicaciones tempranas del Trasplante Renal Trombosis arterial sangrado Isquemia o rechazo pueden llevar a la obstrucción del ureteral Urinoma Linfocele

15 LINFOCELE Incidencia 0.4 a 20% Incidencia 0.4 a 20% La causa es la excesiva disección de los vasos iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos que rodean estos vasos. La causa es la excesiva disección de los vasos iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos que rodean estos vasos. Tratamiento conservador a menos que la colección sea importante o produzca uropatía obstructiva. Se realiza una punción aspiración o la instilación de sustancias esclerosantes como yodopovidona. Tratamiento conservador a menos que la colección sea importante o produzca uropatía obstructiva. Se realiza una punción aspiración o la instilación de sustancias esclerosantes como yodopovidona. Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento quirúrgico, marsupialización intraperitoneal. Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.

16 COMPLICACIONES MEDICAS Mialgias Fatiga, cefalea Vómitos, Nauseas Dolor, Fiebre > 38º C hipovolemia e hipotensión La toxicidad Enfermedad recurrente infección del tracto urinario Disnea Cardiomegalia Hipertensión Creatinina

17 Evaluación clínica Evaluación abdominal Hepatomegalia Esplenomegalia Arritmias Soplos Presión Sanguínea Soplo vascular Flujo de sangre periférica Masas Disfunción Cardiaca, hepática, o renal Retención de fluidos Edema Evaluación neurológica Temblor común con los inhibidores de calcineurina Cáncer prostático Cáncer del colon oculto Ulceras por neuropatías y osteomielitis en los pacientes diabéticos Evaluación cardiovascular

18 Evaluación clínica Talla y peso Evaluación dental Hiperplasia gingival, lesión bucal (tumores) Evaluación Oftalmológica Formación de catarata o retinopatia del diabético Búsqueda cuidadosa para cualquier lesión de la piel Evaluación de la piel

19 Complicaciones médicas: disfunción temprana del injerto renal NTA NTA Rechazo hiperagudo Rechazo hiperagudo Trombosis vascular Trombosis vascular Rechazo agudo Rechazo agudo

20 Complicaciones médicas: disfunción crónica del injerto renal Rechazo crónico Rechazo crónico Nefropatia cronica del injerto renal Nefropatia cronica del injerto renal Glomerulopatia del trasplante Glomerulopatia del trasplante

21 Complicaciones médicas: glomerulopatias Recidiva de glomerulonefritis Recidiva de glomerulonefritis GN de novo GN de novo Nefrotoxicidad por drogas Nefrotoxicidad por drogas

22 Complicaciones médicas Infecciones Infecciones Neoplasias post trasplante Neoplasias post trasplante Complicaciones cardiovasculares Complicaciones cardiovasculares

23 Infecciones post trasplante renal 60 – 80 % de pacientes con trasplante renal 45 % en el primer mes post trasplante

24 INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL 1. Infección urinaria 2. Infecciones de la herida quirúrgica. 3. Infecciones pulmonares. 4. Infecciones por hongos, virus y gérmenes oportunistas. gérmenes oportunistas. 5. Bacteriemia. 6. Otras

25 CRONOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS POST TRASPLANTE RENAL

26 INFECCIONES POST TR PRIMER MES BACTERIAS INTRAHOSPITALARIAS: STAFILOCOCOS KLEBSIELLA PSEUDOMONA ENTEROBACTERIAS ENTEROCOCO INFECIONES FUNGICAS: CANDIDA ASPERGILLUS VIRUS: HERPES SIMPLEX

27 INFECCIONES POST TR: PRIMER A SEXTO MES INFECCIONES OPORTUNISTICAS: CITOMEGALOVIRUS EPSTEIN BARR VIRUS PNEUMOCYSTIS CARINII LISTERIA NOCARDIA MYCOBACTERIUM ASPERGUILLUS CANDIDA CRYPTOCOCUS

28 INFECCIONES POST TR: DESPUES DEL SEXTO MES INCIDENCIA IGUAL A LA POBLACION GENERAL SECUELAS DE INFECCIONES COMO RETINITIS POR CMV LINFOMAS POST INFECCION A EBV INFECCION A VIRUS DE HEPATITIS B Y C

29 ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DE LA INFECCION POST TRASPLANTE AntimicrobianosInmunomodulaciónMedidas generales Profilaxis clásica Terapia anticipada Vacunas IgS Otras Técnica exquisita Cuidado ambiental Selección De donantes

30 EVALUACION POST TRASPLANTE 1.SOSPECHA DE INFECCION BACTERIANA Y/O FUNGICA hemocultivos, urocultivos, cultivo de secreciones lavado y cepillado broncoalveolar si hay sospecha de p. Carinii, TBC, legionella, hongos (gram, ziehl, giemsa, tinta china) 2.SOSPECHA DE INFECCION POR CMV: Estudio de CMV en sangre y orina, serologia IgM 3.SOSPECHA DE INFECCION POR VHS: Investigar presencia de virus en las lesiones vesiculares o frotis de la úlcera. Serología: la seroconversión indica infección activa MEC: Abs en suero y LCR y calcular indice albúmina LCR/suero si es mayor de 0.8 con serología positiva en LCR se considera + 4.SOSPECHA DE INFECCION POR VEB, VHB, VHC: Marcadores serológicos. 5.SOSPECHA DE INFECCION POR TOXOPLASMA GONDII: Serologia

31 CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE RECHAZO AGUDO RECHAZO AGUDO OKT3 OKT3 LINFOGLOBULINA ANTILINFOCITARIA LINFOGLOBULINA ANTILINFOCITARIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

32 CITOMEGALOVIRUS Favorece el desarrollo de otras infecciones oportunistas como P. Carinii, hongos o listeria. Favorece el desarrollo de otras infecciones oportunistas como P. Carinii, hongos o listeria. Favorece rechazo agudo y crónico. Favorece rechazo agudo y crónico. Causa enfermedades malignas. Causa enfermedades malignas.

33 CMV POST TRASPLANTE RENAL OBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TR OBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TR PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004 PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004 CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM post TR CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM post TR POBLACION: 113 pacientes POBLACION: 113 pacientes INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63% INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63% TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 pacientes trasplantados/año TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 pacientes trasplantados/año DELGADO BOCANEGRA, M. I TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

34 CMV: CLINICA DE PRESENTACION Fiebre63.6% Fiebre63.6% Sintomas generales54.0% Sintomas generales54.0% Leuco/trombocitopenia36.0% Leuco/trombocitopenia36.0% Nefritis36.0% Nefritis36.0% Transaminasemia18.0% Transaminasemia18.0% Infecciones intercurrentes Infecciones intercurrentes –ITU27.0% –Herida operatoria 9.0% –Bacteriemia 9.0% DELGADO BOCANEGRA, M. I TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

35 PNEUMOCYSTIS CARINII Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 % Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 % Los test serológicos muestran que la infección subclínica es muy común. Los test serológicos muestran que la infección subclínica es muy común. Mayor riesgo de infección por P. Carinii: Mayor riesgo de infección por P. Carinii:. Seis primeros meses post TR.. Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me. Inmunosupresión incrementada. Infección activa por CMV

36 TBC POST TR PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 % 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES RENALES EN LA INDIA – 1999 : 1414 TRASPLANTES RENALES EN LA INDIA. TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % ) TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % ) MORTALIDAD EN TBC POST TR: MORTALIDAD EN TBC POST TR:31.9%

37 LOCALIZACION TBC POST TR PULMON Y PLEURA48.2% PULMON Y PLEURA48.2% DISEMINADA19.3 DISEMINADA19.3 F° DE ORIGEN DESCONOCIDA15.7 F° DE ORIGEN DESCONOCIDA15.7 GANGLIONAR 4.8 GANGLIONAR 4.8 PIEL Y TEJ BLANDOS 4.2 PIEL Y TEJ BLANDOS 4.2 INTESTINO 3.0 INTESTINO 3.0 SNC 1.8 SNC 1.8 HUESO 1.2 HUESO 1.2 PERICARDIO 1.2 PERICARDIO 1.2 TRACTO URINARIO 0.6 TRACTO URINARIO 0.6 George Tharayil et al (India) KI: vol 60 (2001):

38 ITU POST TR INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 % FACTORES DE RIESGO: FACTORES DE RIESGO: – SONDA VESICAL – MANIPULACION DUARANTE CIRUGIA – ANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVO – VEJIGA NEUROGENICA – RECHAZO E INMUNOSUPRESION

39 ITU POST TR BACTERIOLOGIA: BACTERIOLOGIA: – BACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOS – ENTEROCOCUS – CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM CUANDO OCURREN: CUANDO OCURREN: – DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX. – 12% TENDRAN BACTERIEMIA – 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A RECHAZO AGUDO

40 Hematológicas Policitemia tratada con la flebotomía e inhibidores de ACE Policitemia (en los pacientes con la función renal excelente) La anemia y leucopenia pueden ser debidos a la terapia de droga Los corticosteroides pueden causar ulceración gástrica y el sangramiento gastrointestinal Pérdida sangre Anemia Leucopenia Los antimetabólicos, trimethoprim/sulfametho xazola, ranitidina, y ganciclovir causan la supresion de la médula

41 Tumores La piel Linfoma Sarcoma de Kaposi Cáncer de cervix Los tumores del donante El riesgo de cáncer en pacientes trasplantados aumenta al grado de la inmunosupresión

42 Otras complicaciones medicas del trasplante renal Complicaciones óseas Complicaciones óseas Diabetes post trasplante Diabetes post trasplante Gestación Gestación Rechazo crónico Rechazo crónico

43 Complicaciones Enfermedades cardiovasculares Complicaciones Enfermedades cardiovasculares HipertensiónHiperlipidemia Riñón nativo enfermo Enfermedad recurrente Rechazo agudo o crónico Estenosis de la arteria renal o iliaca Obesidad Diabetes Disfunción renal Fumar Historia Familiar Prevención de hipertensión Perdida de peso Ejercicio Evite el alcohol, reduzca el sodio

44 Causas de enfermedad metabólica del hueso ( osteoporosis) El trastorno hepático (las cirrosis biliares primarias) Terapia del corticoesteroides Hipogonadismo Disfunción renal Hipertiroidismo Primario o secundario Diálisis a largo plazo El resto de la cama prolongado antes del trasplante corazón-pulmón La evaluación clínica incluye densidad del hueso, PTH, la vitamina D, gonadal y hormonas tiroideas La enfermedad metabólica del hueso tratadas con terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopausia y en hombres con hipogonadismo

45 Vacunación Dieta baja en grasas y calorías Ejercicio regular Cuidado de infecciones Tratamiento antidepresivo La función del injerto debe ser estable ante viajes de larga distancia trastorno sexual

46 Gracias !!!


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