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SANGRADO DIGESTIVO DR. HECTOR LUIS HERNANDEZ BRICEÑO COORD. DE SEMINARIOS DE CIRUGIA.

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1 SANGRADO DIGESTIVO DR. HECTOR LUIS HERNANDEZ BRICEÑO COORD. DE SEMINARIOS DE CIRUGIA

2 Sangrado Digestivo Alto Es el sangrado que ocurre desde la boca hasta el Angulo de Treitz. Epidemiología: Es el más común de los sangrados digestivos. La incidencia anual es de 170 x mil adultos que aumentan por la edad, es mas frecuente en hombres. Mas del 50% se le atribuye a enfermedad erosiva o ulcerativa de estómago o duodeno. Un promedio de hospitalizaciones x SDA es de aprox. por lo menos en 150 pac x cada habitantes x año. A pesar de los avances endoscópicos la mortalidad se mantiene entre un 5% a un 11%.

3 DIVISIONES DEL ESTOMAGO

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5 PALABRAS CLAVES HEMATENESIS MELANEMESIS HEMATOQUESIA MELENA 30 – 40 cc (o +) de S.D.A. PRODUCE MELENA

6 Factores de riesgo que aumentan la mortalidad y morbilidad Edad >60 Comorbilidades Enfermedad renal Enfermedad Hepática Insuficiencia respiratoria Enfermedad cardiaca Enfermedad del SNC Magnitud de la hemorragia Presión sistólica < 100 Requerimientos de transfusion Persistencia o sangrado recurrente. Inicio de la hemorragia durante la hospitalisacion Compromiso hemodinámico importante, con sangrado activo en momento de endoscopía con requerimientos de transfusión de más de 5 unidades de sangre. Pacientes con Cx de emergencia.

7 ABORDAJE INICIAL

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13 CAUSAS ESPECIFICAS DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICIAL Enfermedad ulcerosa péptica (H.pylori ) Ulcera duodenal Ulcera gástrica Mallory Weiss Gastritis por stress: Cushing y Curling Esofagitis (E.R.G.E.). Lesiones de Dieulafoy Ectasia Vascular Antral (GAVE) Ulceras malignas Fistulas aortoentéricas Sangrado Iatrogénicos

14 INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI 1994 AGENCIA INTERNACIONAL PARA LA INVESTIGACION DE CANCER LO DEFINIO COMO CARCINOGENICO EN LA PIRAMIDE VA DE INFLAMCION CRONICA - GASTRITIS CRONICA ATROFICA - METAPLASIA INTESTINAL INCOMPLETA - METAPLASIA INTESTINAL COMPLETA DISPLASIA LEVE, MODERADA, SEVERA - CA IN SITU - ADENOCARCINOMA. PREDOMINIO PERI PILORICO. 80% DE ULCERAS DUODENALES

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17 GASTRITIS POR STRESS Ocurre posterior a un trauma físico, shock, sepsis, hemorragias o patologías de insuficiencias respiratorias; que conducen todas ellas a poner en riesgo la vida del paciente. La gastritis por stress se caracteriza por múltiples erosiones superficiales o micro ulceras en la parte proximal del estomago y progresa hacia la parte distal. Ulceras de Cushing que se asocian a patologías del S.N.C. Ulceras de Curling que se asocia a patologías de injurias por quemaduras que involucran más del 30% de quemadura del área de superficie corporal.

18 Síndrome de Mallory Weiss Laceración de la mucosa gástrica en cardias o unión gastroesofágica. Común en alcohólicos. Presentación clásica: -Balsalva, vómitos y tos a repetición seguidas de hematemesis. -Generalmente sangrado es moderado, sangrado activo se trata con inyecciones de epinefrina o electrocauterio.

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20 Otras etiologías menos frecuentes: Esofagitis: Sangrados muy leves cuando los produce. Neoplasias: Adenocarcimoma puede presentarse como sangrado franco u oculto. Anomalías vasculares: Angiodisplasias Malformaciones arteriovenosas Lesión de Dieulafoy (produce sangrado masivo).

21 S.D.A. POR ULCERAS DE DIELAFOY - O.3% - 7% SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL - ARTERIAS TORTUOSAS ANORMALES EN LA SUBMUCOSA QUE SE EROSIONAN POR EXPOSICION A CONTENIDO DE JUGOS GASTRICOS. -SE ENCUENTRAN PRINCIPALMENTE EN EL FONDO Y CARDIAS GASTRICO.

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29 ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL S.D.A RELACIONADO CON HIPERTENSION PORTAL.

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33 TRATAMIENTO A. MANEJO MEDICO B. MANEJO ENDOSCOPICO C. OTROS MANEJOS

34 Sonda de Senkstaken Blakemore se utiliza en casos donde sangrado ya no se puede controlar, balón no se debe mantener inflado por mas de 48 horas x riesgo de necrosis. Considerar stents intrahepáticos transyugular (TIPS) en pacientes dificiles o Cx de descompresión portal.

35 Sonda de Sengkstaken Blakemore Se utiliza en casos donde el sangrado ya no se puede controlar, balón no se debe mantener inflado por más de 48 horas x riesgo de necrosis. Considerar stents intrahepáticos transyugular (TIPS) en pacientes difíciles o Cx de descompresión portal.

36 SANGRADO DIGESTIVO BAJO DR. HECTOR LUIS HERNANDEZ BRICEÑO COORD. DE SEMINARIOS DE CIRUGIA

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38 Epidemiología: -Originado distalmente al ligamento de Treitz. -Mas frecuente en la región colónica -Incidencia de 2.4% por año. -Sangrado por hemorroides es la causa mas común seguida por divertículo sangrante.

39 DEFINICION: TODO SANGRADO QUE OCURRE DESDE EL ANGULO DE TREITZ HASTA EL ANO.

40 HEMORROIDES SANGRANTES Sangrado de bajo volúmen en intermitente Sangre brillante y roja en heces o en papel higiénico goteo de sangre en el escusado posterior a mov. Intestinal. Puede evolucionar a un sangrado severo y se confirma por rectoscopía o sigmoidoscopía. Suplemento de fibra es importante en el tx médico. Sangrados recurrentes es indicación para ligar hemorroides con bandas o hemorroidectomía. Nota: Sangrado se puede confundir con fístulas anales pero en este caso es todavía menor.

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46 DIAGNOSTICO TIPICAMENTE PRESENTA HEMATOCHEZIA QUE VA DEL ROJO BRILLANTE A LOS CUAGULOS OSCUROS.

47 S.D.B. POST. TRAUMA

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50 CAUSAS ESPECIFICAS DEL S.D.B. ENFERMEDAD DIVERTICULAR (COLON SIGMOIDES) ANGIO DISPLASIA (MALFORMACIONES AVS) POLIPOS NEOPLASIAS ENFERMEDADES ANO RECTALES COLITIS (INFLAMATORIAS Crohn´s, C.U.C.I. COLITIS INFECCIOSAS (E. coli, Cytomegalovirus, Salmonella, Shigella, Campilobacter spp. y Clostridium difficile, Proctitis por radiación PROCTITIS POR RADIACION POR Tx DE NEOPLASIAS ISQUEMIA POST. Tx.

51 DIVERTICULOSIS COLONICA

52 Divertículo Colónico Se desarrollan como resultado de un aumento de la presión intraluminal y se producen en sitios donde hay mayor debilidad en el colon sigmoides que es donde se localizan las arterias transmurales. Raramente producen sangrado masivo pero si se presenta reuqire de un dx rápido por angiografía, seguido de una infusión de octreótido arterial o reseccion de segmento. Sangrados recurrentes es una indicación para Cx si sitio de sangrado en identificado.

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55 CLASIFICACION DE HINCHEY PARA DIVERTICULITIS

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58 Causas menos frecuentes: Anomalías vasculares: -Angiodisplasias -Dieulafoy Colitis isquémica, infecciosa o inflamatoria: -Diarrea sanguinolenta x C.difficile lo mas común. Divertículo de Meckel: -Causa mas frecuente de sangrado en intestino delgado. Tiene mucosa heterotropica gástrica que sangra. -Diverticulotomía o resección de segmento -Dx con Scan de tecnesio (Gama). Neoplasias de intestino delgado.

59 ESTUDIOS PARA ANGIODISPLASIAS SCANNIG CON RADIONUCLEOTIDO TEGNESIUM 99m. ANGIOGRAFIA MESENTERICA ( A. Mesentérica superior e Inferior.

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62 C.U.C.I

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68 CROHN

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72 POLIPOSIS COLONICA

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84 POST. RADIACION

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87 FIN


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