ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS

Presentación del tema: "ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS"— Transcripción de la presentación:

1 ASMA BRONQUIAL EN NIÑOS
LLIGA EL PULMON

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3 Cual de los siguientes Medicamentos es mas eficaz en las exacerbaciones de Asma en niños menores de 5 años 1.B2 acción corta 2. B2 acción Prolongada 3. Glucorticoides inhalados 4. 1 y 2 5. 2 y 3

4 El diagnostico de asma en niños menores de 5 años debe de tomar en cuenta
1. Factores de riesgo y fenotipo 2. Historia y síntomas 3. Antecedentes de Atopia 4. Todas las anteriores son correctas

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6 1. Exposición al tabaco durante el embarazo, ambiente de tabaco
Cual de los siguientes factores de esta asociado a mayor riesgo de desarrollar sibilancias, así como reducción de la función pulmonar en niños 1. Exposición al tabaco durante el embarazo, ambiente de tabaco 2. Colonización bacteriana al nacimiento 3. Bronquiolitis antes del año 4. Exposición a cucarachas y Acaros

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8 OBJETIVOS Planificar lo regímenes terapéuticos e función de los Factores de riesgo asociados y los diversos fenotipos en Asma en Niños menores de 5 años Diagnosticar a los niños menores de 5 años con riesgo de desarrollar Asma Bronquial Tratamiento farmacológico niños menores de 5 años Manejo adecuado de las exacerbaciones Agudas en Niños menores de 5 años

9 AL FINAL DE LAPRESENTACION
identificaran los diferentes fenotipos y los factores de riesgo en los niños menores de 5 años para su adecuado tratamiento . Diagnosticaran Asma en niños menores de 5 años Trataran las exacerbaciones en el Niño menor de 5 años

10 Descripción Historia natural Fisiopatología Diagnóstico Manejo
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI Descripción Historia natural Fisiopatología Diagnóstico Manejo Monitoreo El Informe del Consenso Pediátrico provee una revisión del asma en la infancia. Este documento revisa la historia natural de la enfermedad, con un enfoque en determinantes de la enfermedad y fenotipos del asma .1 La fisiopatología del asma se describe con respecto a anormalidades inmunológicas, en particular la inmunidad y atopia de células T y las relaciones entre estructura-función dentro de las vías respiratorias.1 Aunque se podría sospechar un diagnóstico de asma en niños con base en la observación de sibilancia recurrente y episodios de tos, el seguimiento a largo plazo y la evaluación podrían ser necesarios para confirmar el diagnóstico.1 El informe resume los métodos actuales para el manejo clínico del asma y provee recomendaciones para monitorear pacientes con asma.1 Las siguientes diapositivas se enfocan en el diagnóstico y el manejo. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

11 GINA INICIATIVA GLOBAL DEL ASMA
Objetivos de un buen tratamiento: Evitar la presencia de síntomas molestos durante el día y noche No utilizar o utilizar el mínimo los medicamentos de rescate. Adecuada tolerancia ejercicio Función Pulmonar nl Evitar crisis severas

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14 Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
Asma en América Latina Cuernavaca 6.6% La prevalencia de Asma varía en cada región David Panamá 17.6% Guatemala 28.1%* Costa Rica 23.7% Colombia 14.1% Recife 19.7% *ISAAC:2006 Solo 15% con Dx de Asma Salvador 27.0% Lima 26.0% Sao Paulo 23.3% Asunción 19.4% Curitiba 18.4% Santiago Central 11.7% Porto Alegre 24.7% Rosario 11.8% Montevideo 19.0% Santiago Sur 11.1% Buenos Aires 9.9% Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8% Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000;

15 Guatemala: Una de las más altas del mundo
28% Guatemala: Una de las más altas del mundo

16 Coexistencia entre Asma, Rinitis y Eczema
12% ECZEMA 16% 6% 1% 4% n = 6,298 Pérez-Martini LF, ISAAC Guatemala, Oct Pend. Publicación

17 ASMA RINITIS SINUSITIS

18 TRES TIPOS DE FENOTIPOS
Sibilancias Transitorias: Síntomas intermitentes y terminan antes de los 3 años inician Sibilancias Persistentes: Síntomas inician después de los 3 años y continúan antes de los 6 años. Sibilancias tardías: Síntomas inician después de los 3 años.

19 Fenotipos de sibilancias
en el niño Sibilancias Persistentes: Asma Atópica Sibilancias Persistentes: Asma No Atópica Sibilancias transitorias Prevalencia de sibilancias 3 6 11 Edad

20 La identificación de los fenotipos del asma es crítica
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI La identificación de los fenotipos del asma es crítica Fenotipos del asma en niños mayores de dos años ¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos? Sí No ¿Los resfriados son el factor precipitante más común? No ¿El ejercicio es el factor precipitante más común o el único No ¿El niño tiene sensibilización alérgica clínicamente importante? Sí Sí Sí No Varios fenotipos del asma se pueden definir con base en la edad del niño y los disparadores del asma. El reconocimiento de estos diferentes fenotipos y gravedad de la enfermedad pueden ayudar a proveer mejor dirección para el pronóstico y estrategias terapéuticas.1 Esta diapositiva resume un enfoque para determinar fenotipos de asma en niños mayores de dos años de edad. En este enfoque, la pregunta inicial se basa en si el niño está completamente bien entre periodos sintomáticos.1 Si el niño está bien entre tales periodos, los fenotipos posibles son asma inducida por virus y asma inducida por ejercicio, dependiendo de los factores descencadenantes. Para cualquiera de estos fenotipos, se debe explorar también la posibilidad de que el niño pudiera ser atópico.1 El niño que no está completamente bien entre periodos sintomáticos y no cumple los criterios para asma inducida por virus o ejercicio podría tener sensibilidad alérgica importante desde el punto de vista clínico. En este caso, el niño podría tener asma inducida por alergenos o asma no resuelta. En el último caso, podría ser necesario considerar causas distintas, entre otras la exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.1 Entre los niños preescolares de 3 a 5 años de edad, la persistencia de los síntomas de asma durante el año pueden ser un diferenciador clave de fenotipo de asma. Puesto que los virus son el disparador más común en estos niños, el asma inducida por virus es un diagnóstico apropiado entre estos pacientes cuyos síntomas desaparecen por completo entre episodios y recurren por lo común después de un resfriado. El fenotipo del asma inducida por ejercicio se puede observar también en este grupo de edad.1 Se deben llevar a cabo pruebas para detectar la presencia de anticuerpos específicos de inmunoglobulina E (IgE), como pruebas de sensibilidad cutáneas o pruebas in vitro, para obtener información que pudiera complementar la información clínica respecto a una relación entre la exposición a un alergeno potencial y la ocurrencia de síntomas de asma. Los hallazgos de tales anticuerpos son congruentes con el fenotipo de asma inducida por alergeno. El Informe de Consenso Pediátrico remarca que la atopia es un factor de riesgo para la persistencia de asma, sin importar ninguna observación de que los alergenos son disparadores obvios o no de la actividad de enfermedad en un niño. La ausencia de un activador alérgico específico podría indicar un fenotipo de asma no alérgica. No obstante, el especialista clínico debe considerar este fenotipo con precaución, puesto que no identificar un disparador alérgico podría reflejar el hecho de que no se detectó un disparador alérgico específico.1 Entre los niños de edad escolar, de 6 a 12 años, los diferenciadores de fenotipos del asma son idénticos a los de niños más jóvenes; sin embargo, el especialista clínico debe considerar que los casos de asma inducida por alergenos son más comunes y visibles en los niños más grandes, y la estación podría ser un factor más evidente. Por último, el asma inducida por virus se debe considerar también en estos niños debido a que es todavía común.1 Asma inducida por virusa Asma inducida por ejercicioa Asma inducida por alergenos Asma no resueltaa,b aLos niños podrían ser atópicos. bCausas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

21 Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diagnóstico Historial clínico Examen físico Alergia mediada por IgE Otras pruebas Radiografía de tórax, eNO, condensados de respiración exhalada, etc Evaluar la función pulmonar Respuesta a broncodilatador Diagnóstico diferencial y comorbilidades El diagnóstico de asma continúa presentando problemas en pacientes pediátricos, en particular en infantes y niños preescolares. La sibilancia recurrente y episodios de tos deben aumentar la sospecha para el diagnóstico en cualquier niño. El especialista clínico necesitará considerar y preguntar también acerca del posible papel de los disparadores, como contacto pasivo con el humo, mascotas, patrones del sueño alterados que podrían tener relación con el despertar, tos nocturna o apnea del sueño o exacerbaciones dentro del último año. Se debe evaluar también la presencia de síntomas nasales, como flujo, comezón, estornudos en todos los niños, con atención particular a las estructuras nasales y escuchar la respiración forzada.1 La evaluación de alergia mediada por IgE debe conllevar la realización de pruebas in vivo e in vitro para alergias, así como otras pruebas, radiografía de tórax, óxido nítrico inhalado o condensados de respiración exhalados, que podrían indicar la presencia de inflamación alérgica.1 Se recomienda la evaluación de la función pulmonar en términos del flujo espiratorio máximo o flujo espiratorio forzado, con evaluación de sensibilidad a broncodilatadores como una medida de la reversibilidad de las limitaciones del flujo de aire con un agonista β2.1 Por último, el diagnóstico diferencial de asma debe excluir otras posibles causas para síntomas de asma en niños, en particular la presencia de comorbilidades que podrían agravar la situación.1 IgE=inmunoglobina E; eNO=óxido nítrico exhalado. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

22 Indice Predictor de Asma (IPA)
~ 77% niños IPA positivo en la infancia van a tener asma a edad escolar  70% niños IPA negativo en la infancia no van a tener asma a edad escolar 97% de escolares sin asma tuvieron el IPA negativo en la infancia Niño IPA positivo en infancia tiene 7 veces mas riesgo* de tener asma a edad escolar

23 DETECCION TEMPRANA DEL ASMA EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR
1. Presenta el Niño tos persistente noche y madrugada 2.Falta a la escuela por tos o catarros frecuentes 3. El Niño se cansa al jugar en el recreo o no juega 4.Cuando efectúa Educación física se fatiga , tose 5, El niño ha presentado ahogos 6. En casa le han escuchado silbido o pito en el pecho Liga del Pulmón

24 ASMAS CUESTIONARIO 7. Presenta estornudos frecuentes
8. Ronca por la noche 9. Hay antecedentes de Asma en la familia 10. En alguna ocasión lo han Nebulizado o utilizado Spray o inhalador Flujo espiratorio___________________________ Liga del Pulmón

25 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Problemas obstructivos Mecánicos Aspiracion de Cuerpo extraño Reflujo gastroesfogico

26 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INFECCIONES Infecciones respiratorias recurrentes Rino sinusitis Crónica Tuberculosis PROBLEMAS CONGENITOS Traqueomalacia Fibrosis quistica Inmunodeficiencias

27 DAÑO PULMONAR INTERROGANTES EN EL TIEMPO EN QUE OCURRIA LA PERDIDA DE LA FUNCION PULMONAR. Ocurria después del Nacimiento Ocurría después de los 6 años Medical hypotesis :68: Sam Behjati. North Middlesex-Universety Hospital Sterling Way-London

28 DAÑO PULMONAR El impacto del Asma puede estar asociado a daño estructural del pulmon.que se refleja en la función pulmonar . La pregunta es cuando ocurre este daño ,como progresa. 3 estudios Australia, Arizona (Tucson), New Zeland, La oportunidad para prevenir el desarrollo de estos cambios esructurales y modificar el curso de la enfermedad esta dado o confinado en el periodo temprano de la infancia The developement of lung damage en asthma is confined to infanci and early chilhood Behati,s. Medical hipotesis 68 (5): ,01/05/2007

29 Pruebas de función pulmonar 3 estudios
Pacientes control Pacientes Asma A Infancia y niñez Edad nacimiento

30 LA PERDIDA DE LA FUNCIÓN PULMONAR INICIA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA
CONCLUSIÓN LA PERDIDA DE LA FUNCIÓN PULMONAR INICIA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA

31 ASMA EN LA NIÑEZ DESPUES DE COLONIZACIÓN BACTERIANA HANS BISGAAR: M. D
ASMA EN LA NIÑEZ DESPUES DE COLONIZACIÓN BACTERIANA HANS BISGAAR: M.D. N.ENGLAND 2007: 357: ABSTRACTO. La patología de las vía aérea en niños jóvenes con sibilancias recurrentes severa, sugiere una asociación entre colonización bacteriana y el inicio de eventos de asma temprana.

32 METODOS Estudio prospectivo niños Copenhagen,nacidos de madres Asmaticas. Monitorizados por 5 años. No 321 neonatos. Aspirados de la región hipofaringea, niños de 1 mes de edad. Cultivos: Stretoccoccus pneumonie, Hemophilus influenzae, Mraxella catarralis, y Staphiloccocus aureus. Eosinifilos en sangre, Ige total y especifica edad 4 años Pruebas de función pulmonar

33 Definiciónes Episodio de sibilancia: definido como 3 días consecutivos de sibilancia Sibilancia persistente: definido como 5 episodiods en 6 meses o sintomas diarios por 4 semanas. Exacerbación aguda de sibilancia: Si el diagnostico fue efectuado por el clinico delestudio o trtado con esteroides orales o altas dosis de esteroides inhalados. Asma a los 5 años criterios de Gina.

34 COLONIZACION(No 321) 1 MES DE EDAD: 30 (9%) . S,pneumoniae
27 (8%) M. Catarrhalis 196 (61%) s. Aureus 1 (menos de 1 % S. pyogenes 66 (21 %) S. pneumonie, M catarralis o H. influenzae 1 AÑO DE EDAD: Prevalencia fue de 71 % para S. pneumoniae, M. catrrhalis, H. influenzae o combinacines. S. aureus 13 %.

35 Riesgo de colonización sibilancia persistente

36 HOSPITALIZADOS

37 SIBILANCIAS PRIMEROS 5AÑOS

38 CONCLUSION Los neonatos colonizados en la región de la hipo faringe con S.pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis, o con combinación de estos organismos estan en riesgo temprano en la vida de sibilancias recurrentes y asma .

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41 Opciones para el tratamiento por pasos con base en el control
Guías GINA Opciones para el tratamiento por pasos con base en el control Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educación sobre el asma Control ambiental Agonista β2 de acción rápida según sea necesario Opciones de controlador Seleccione 1 Añada 1 o más Añada 1 o ambos CSI en dosis baja CSI en dosis baja más LABA CSI en dosis media o alta más LABA Glucocorticosteroide oral (la dosis más baja) Modificador de leucotrieno* CSI en dosis media o alta Modificador de leucotrieno Tratamiento con anti-IgE CSI en dosis baja más modificador de leucotrieno Teofilina de liberación sostenida CSI en dosis baja más teofilina de liberación sostenida El paso 1 ilustra el nivel mínimo de terapia con medicación paliativa según se requiera. Este paso se reserva para pacientes no tratados que satisfacen dos criterios: la presencia de síntomas diurnos ocasionales de tos, sibilancia y dispepsia que ocurren no más de dos veces a la semana o menos si son nocturnos, y la duración del síntoma no excede unas cuantas horas.1 El paso 2 debe ser considerado el paso de tratamiento inicial para pacientes sin experiencia en el tratamiento que tienen síntomas de asma persistentes. Este paso debe incluir una medicación paliativa, como un agonista beta 2 de acción rápida, con una medicación controladora regular. El uso de una dosis baja de CSI se recomienda como la medicación controladora inicial en el paso 2. Un LTRA es una elección optativa para la terapia de control inicial. Los LTRA pueden ser particularmente apropiados para pacientes que no pueden o no están dispuestos a usar un CSI; experimentan situaciones adversas intolerables, como ronquera, en la terapia con CSI, o tienen RA concomitante.1 Los pasos 3 al 5 incluyen también el uso de terapia con agonistas beta 2 de acción rápida según se requiera con una o más medicaciones controladoras regulares.1 Las opciones preferidas se muestran en los cuadros sombreados CSI = glucocorticosteroide inhalado. *Antagonista receptor o inhibidores de síntesis. Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Accessed 9 January 2008. Referencia Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised Consultado el 9 de enero 2008.

42 Tratamiento farmacológico (Niños >2 años)
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI Tratamiento farmacológico (Niños >2 años) CSI (equivalentes a 200 µg de BDP) LTRAa (La dosis depende de la edad) O Disminuya si es apropiado CONTROL INSUFICIENTEb Incrementar la dosis de CSI (equivalente a 400 µg de BDP) O Añadir CSI a LTRA Terapia de incremento para lograr el control CONTROL INSUFICIENTEc Disminuya si es apropiado El método para el tratamiento farmacológico del asma recomendado para niños mayores de 2 años de edad en el Informe del Consenso Pediátrico se resume en esta diapositiva. El método se basa en las terapias de primera línea seguidas de una serie de incrementos a terapia más intensiva para vencer el control insuficiente y disminuciones a terapia menos intensiva, si es apropiado .1 La terapia de control de primera línea podría requerir un corticosteroide inhalado (CSI) , equivalente a una dosis de 200 microgramos de dipropionato de beclometasona, o un antagonista receptor de leucotrieno (LTRA) a una dosis dependiente de la edad en pacientes pediátricos con asma persistente. Un LTRA podría ser una elección especialmente apropiada en pacientes con asma y rinitis concomitantes.1 La evidencia de control insuficiente con la terapia de primera línea debe motivar al médico tratante a preguntarle al paciente, padre o cuidador acerca de la conformidad con la terapia prescrita y la prevención de alergenos, y reevaluar el diagnóstico de asma del paciente.1 Para pacientes pediátricos con confirmación de asma no controlada, se debe duplicar la dosis de CSI o se podría añadir un CSI a la terapia con LTRA. La falla continua para lograr el control del asma debe motivar al médico a preguntar de nuevo acerca de asuntos de conformidad y considerar el envío del paciente a un especialista. Las opciones terapéuticas en este punto incluyen duplicar de nuevo la dosis de CSI, añadir un LTRA a la terapia de CSI o agregar un agonista beta 2 de acción prolongada (LABA).1 Las preocupaciones de seguridad con los LABA han ido en aumento en fechas recientes, lo cual hace pensar que su uso debe restringirse a una terapia adicional a CSI cuando sea indicado.1 La falla subsiguiente a lograr el control del asma en pacientes pediátricos podría necesitar el uso de teofilina o corticosteroides orales .1 Incrementar la dosis de CSI (equivalente a 800 µg de BDP) O Añadir LTRA a CSI Añadir LABA CONTROL INSUFICIENTEc Considere otras opciones Teofilina Corticosteroides orales aLos LTRA podrían ser particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; bCompruebe la conformidad, prevención de alergia y reevalúe el diagnóstico; cCompruebe la conformidad y considere enviar al paciente al especialista. CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonista receptor de leucotrieno; BDP=dipropionato de beclometasona; LABA=agonista β. 2 de acción prolongada Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

43 Recomendaciones para LABA
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI Recomendaciones para LABA Adicional a CSI para asma controlada o no contradada de manera parcial Eficacia no bien documentada en niños Debido a intereses de seguridad, el uso se debe restringir a la terapia adicional a CSI, cuando sea indicado Terapias de combinación LABA / CSI autorizadas para uso en niños >4 a 5 años; sin embargo, los efectos de LABA o combinaciones de LABA no han sido estudiados de manera adecuada en niños menores de 4 años Algunos estudios hacen pensar que hay un incremento en las exacerbaciones de asma y riesgo de hospitalización en pacientes que usan los LABA de manera regular.1 En el Informe del Consenso Pediátrico se comenta que los LABA se podrían usar como terapia complementaria en pacientes pediátricos con asma controlada de manera parcial o no controlada tratada con CSI. En el informe se expresa además que los LABA se deben usar siempre con un CSI y que, hasta que haya más pruebas disponibles para apoyar la eficacia y seguridad a largo plazo de los LABA, estos fármacos no se deben usar en un esquema sin una dosis apropiada de un CSI en estos pacientes.1 De manera notable, la eficacia de los LABA no está bien documentada en niños como lo está entre adultos con asma. Por lo tanto, el tratamiento con LABA se debe vigilar de cerca en niños.1 En el informe se advierte además a los médicos clínicos que recuerden que, aunque la combinación de productos que contienen un LABA y un CSI podría ser autorizada para uso en niños de 4 a 5 años de edad, el efecto de los LABA o productos de combinación no ha sido estudiado de manera adecuada en niños más jóvenes menores de 4 años de edad.1 Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

44 Resumen de recomendaciones clave
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI Resumen de recomendaciones clave La identificación del fenotipo del asma es crítica El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevención y educación El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da lugar a un control óptimo del asma Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosis apropiada de CSI Inmunoterapia además del control ambiental y la farmacoterapia En resumen, el Informe del Consenso Pediátrico provee recomendaciones específicas para el manejo del asma en la infancia. Fundamentalmente, el manejo completo del asma en los niños debe exhibir medidas de prevención, farmacoterapia y educación. Se debe intentar la identificación del fenotipo del asma, incluso la evaluación del estado atópico.1 Debido a que los síntomas del asma ocurren con mayor frecuencia en el entorno de la inflamación, las directrices recomiendan que el objetivo principal de la terapia de control debe ser reducir la inflamación bronquial. De hecho, el tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias es necesario para lograr el control óptimo del asma. Los CSI y los LTRA se recomiendan como tratamientos de primera línea para el asma persistente. Los LTRA se recomiendan también como tratamiento de primera línea en el asma leve. Los LABA no se deben usar sin una dosis apropiada de CSI hasta que haya más pruebas de su eficacia y seguridad a largo plazo.1 La inmunoterapia puede ser apropiada para pacientes específicos.1 Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

45 Recomendaciones de farmacoterapia para niños de 0 a 2 años
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI Recomendaciones de farmacoterapia para niños de 0 a 2 años Diagnóstico de asma: >3 episodios de obstrucción bronquial reversible dentro de 6 meses Agonistas β2 intermitentes Primera elección a pesar de evidencia contradictoria LTRA Terapia controladora diaria para sibilancia viral (tratamiento de largo o corto plazo) Corticosteroides nebulizados o inhalados Terapia controladora diaria para asma persistentea Tratamiento de primera línea cuando hay evidencia de atopia o alergia Corticosteroides oralesb Episodios obstructivos agudos y muy recurrentes En el Informe del Consenso Pediátrico se hace notar que el diagnóstico y tratamiento del asma en pacientes de 0 a 2 años de edad presentan los máximos retos debido a la disponibilidad limitada de pruebas clínicas.1 Por ejemplo, no hay base clara para determinar qué tan frecuentes deben ser los episodios obstructivos de un niño antes de tomar la decisión de iniciar la terapia continua con CSI o LTRA.1 El Informe del Consenso recomienda que un diagnóstico de asma debe ser considerado en un niño de dos años de edad o más joven que ha tenido más de tres episodios documentados de obstrucción bronquial reversible en un periodo de 6 meses.1 Para estos niños, se recomienda terapia intermitente con un agonista beta 2 como terapia de primera línea a pesar del conflicto en la evidencia. En Europa, esta terapia sería administrada oralmente, mientras que en Estados Unidos, la terapia se administraría como terapia de inhalación vía nebulizadores de chorro.1 Se puede usar un LTRA como terapia de control diaria sobre una base de largo o corto plazo para niños de dos años de edad o más jóvenes que tienen sibilancia viral.1 Los corticosteroides nebulizados o terapia con CSI vía inhaladores de dosis medida con espaciadores, se recomienda como terapia de control diaria en estos pacientes jóvenes que tienen asma persistente. Esto es particularmente relevante en casos de enfermedad grave o los que requieren uso frecuente de corticosteroides orales. Las pruebas de atopia y alergia en estos casos deben bajar el umbral de decisión para el uso de CSI, que podrían ser considerados para terapia de primera línea.1 Los corticosteroides orales, como prednisona 1 a 2 mg/kg/día durante 3 a 5 días, podrían ser apropiados en niños de dos años de edad o más jóvenes que experimentan episodios obstructivos agudos y muy recurrentes.1 aEn particular si es grave o requiere terapia frecuente con corticosteroides orales; bp. ej., 1 a 2 mg/kg/día de prednisona por 3 a 5 días durante los episodios obstructivos agudos y muy recurrentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

46 Resumen de recomendaciones clave
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI Resumen de recomendaciones clave La identificación del fenotipo del asma es crítica El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevención y educación El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da lugar a un control óptimo del asma Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosis apropiada de CSI Inmunoterapia además del control ambiental y la farmacoterapia En resumen, el Informe del Consenso Pediátrico provee recomendaciones específicas para el manejo del asma en la infancia. Fundamentalmente, el manejo completo del asma en los niños debe exhibir medidas de prevención, farmacoterapia y educación. Se debe intentar la identificación del fenotipo del asma, incluso la evaluación del estado atópico.1 Debido a que los síntomas del asma ocurren con mayor frecuencia en el entorno de la inflamación, las directrices recomiendan que el objetivo principal de la terapia de control debe ser reducir la inflamación bronquial. De hecho, el tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias es necesario para lograr el control óptimo del asma. Los CSI y los LTRA se recomiendan como tratamientos de primera línea para el asma persistente. Los LTRA se recomiendan también como tratamiento de primera línea en el asma leve. Los LABA no se deben usar sin una dosis apropiada de CSI hasta que haya más pruebas de su eficacia y seguridad a largo plazo.1 La inmunoterapia puede ser apropiada para pacientes específicos.1 Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

47 ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

48 NIÑOS CON EXSACERBACIONES SEVERAS.
2 inhalaciones de B2 cada 20 minutos por 1 hora No mejoría debe ingresarse al Hospital y debe e iniciarse un curso de esteroides. Si el paciente responde en 1 hora debe de observarse y si recurre en 3 horas debe debe de darse 2 inhalaciones de B2 cada hora e iniciar glucocorticoides orales. Si no mejora y a utilizado 10 inhalaciones de B2 en 24 horas deberá referirse al Hospital

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50 TRATAMIENTO INICIAL DE ASMA SEVERA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
TERAPIA DOSI S/ADMINISTRACIÓN Suplemento de Oxigeno B2 de acción corta Mascarilla 24% ,usualmente a 4L/minuto.Mantener saturación arriba de 94% 2 inhalaciones salbutamol via espaciador. 2.5 mg salbutamol via nebulizador cada 20 minutos en la primera hora,

51 DOSIS/ADMINISTRACION
TERAPIA DOSIS/ADMINISTRACION Ipatropium Glucocorticoides sistemicos 2 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora Prednisona Oral 1 a 2 mg/Kg por 5 días. o metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas 1 er día; cada /12 horas 2 día: luego diario.

52 NEBULISACIONES B2, IPATROPIUM
ESPACIADOR ESTEROIDES OXIGENO HIDRATACION AMINOFILINA

53 ATENCION MEDICA URGENTE
Para niños menores de 1 año que requieran B2 acción corta inhalada frecuente Si presenta dificultad respiratoria con tiraje Si no se alivian los síntomas después de B2 inhalados Si el periodo de alivio después de utilizar el B2 inhalado es progresivamente corto.

54 Indicaciones antes de Egresar de Emergencia
Instrucciones para reconocer signos de empeoramiento de su Asma. Identificar los factores que lo llevaron a sus exacerbaciones . Un plan de acción individualizado escrito para tener accesibilidad a la emergencia. Revisión cuidadosa de la técnica para el uso del Inhalador

55 INDICACIONES TRATAMIENTO POSTERIOR
El B2 debe de utilizarse según sea necesario, si se utiliza a diario debe de anotarse, asegurarse que se ha disminuido en pre-exacerbaciones Iniciar o continuar glucocorticoides inhalados el primer mes dosis bajas y luego ajustar Cita en 1 semana y otra en 1 a 2 meses dependiendo de las exacerbaciones y condiciones sociales *Al egresar el niño debe de estar estable

56 EXACERBACIONES AGUDAS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Aumento de la sibilancias y dificultad respiratoria Aumento de la tos, especialmente nocturna Letárgica y tolerancia reducida al ejercicio Dificultad de las actividades diaria disminución del apetito Pobre respuesta ala medicación

57 INDICACIONES PARA REFERIR AL HOSPITAL
No respuesta a 3 inhalaciones de B2 accíon corta en 1 a 2 horas. Taquipnea a pesar de administración de B2. 0-2 meses <60 por minuto 2-12 meses <50 1 a 5 años <60 *Cianosis Tiraje Saturación <92 %

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60 “Sibilancias frecuentes”( 3 episodios de BO/año)
INDICE PREDICTOR DE ASMA Castro-Rodriguez J.A.AJRCCM 2000;162: “Sibilancias frecuentes”( 3 episodios de BO/año) + 1 criterio mayor ó 2 criterios menores Criterios mayores -Eczema o dermatitis alérgica (primeros 3 años) -Antecedente de asma en alguno de los padres Criterios menores -Rinitis alérgica (primeros 3 años) Sibilancias no asociadas a resfríos(primeros 3 años) Eosinofilia periférica  4% (primeros 3 años)

61 PROPUESTA Que existe una asociación entre la colonización bacteriana con y la iniciación de eventos tempranos en Asma. En este estudio examinan la asociación de colonización bacteriana en neonatos y el desarrollo de sibilancias recurrentes y asma del nacimiento hasta los 5 años de vida.

62

63 Asma durante la niñez es precedida por variantes de síntomas de asma(sibilancias recurrentes).
Se presenta como asma temprana Como síntomas asociados con infecciones por virus BIOPSIAS: Ambas han mostrado engrosamiento de la membrana basal o inflamación eosinofilica. LAVADO BRONQUIOALVEOLAR: Aumento de el número de macrofagos y neutrofilos pero no eosinofilos y mastocitos.

64 ASMA ,RINITIS Y SINUISTIS

65 Fisiopatología

66 Remodelación Inicial Depósito de colágeno subepitelial
Engrosamiento lamina reticular

67 DOSIS/ADMINISTRACION
TERAPIA DOSIS/ADMINISTRACION Aminofilina No administrar B2 Oral No B2 agonista de acción prolongada Considera UCI Dosis inicial 6-10 mg/kg Dosis de mantenimiento 0.9 mg/kg/hora Ajustar de acuerdo a niveles de teofilina en Plasma

68 ASMA : HISTOPATOLOGIA Fibrosis Subepitelial
Hiperplasia Glándulas submucosas Hipertrofia músculo liso Infiltrado inflamatorio

69 Remodelación Tapón mucoso con Eosinofilos Hiperplasia glandular
Hiperplasia Muscular Hiperplasia Vascular

70 Remodelación Tapón mucoso con Eosinófilos activados,
Disposición en capas concéntricas

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73

74 CONTAMINACION DEL AIRE
80% causada por emisiones de vehículos Fuerte crecimiento vehicular Ausencia de controles de emisiones Alto porcentaje de vehículos antiguos Irritación de Vías Aéreas  Susceptibilidad al Asma y al Resfriado Común Cáncer Pulmonar

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76 RIESGOS ESTIMADOS Exposición Humo de Leña
Niños expuestos al humo dentro de las casas tienen el doble de riesgo de desarrollar neumonía que los no expuestos. Mujeres expuestos al humo dentro de las casas tienen el triple de riesgo de desarrollar enfermedades respiratorias crónicas que las no expuestas.

77 ARIA (hiperreactividad nasal)
La hiperreactividad Nasal no especifica es una caracteristica de la rinitis alergica. Se define como respuesta nasal basada en estimulos habituales que provoca estornudos , congestión nasal y/o secreción.

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79 NUEVA CLASIFICACIÓN GINA

80 Prueba de Control del Asma - ACT
Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004

81 Drogas antiasmáticas Conocidas -Corticoides inhalatorios
-Agonistas beta 2 de acción prolongada -Antileucotrienos Nuevo -Anti Ig-E : omalizumab (licenciada el 2003) A futuro -Ciclesonida (Alvesco®)

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83 Intervención Precoz !!!! Antenatal Asma / Rinitis Expresión
Impronta GENETICA Expresión Fenotipo Th2 Inflamación HRB Remodelación Prevención 1ria ( Marcha Alérgica ) Dermatitis Atópica 1er año vida Prevención 2ria Antenatal Asma / Rinitis Prevención 3ria Remodelación ( perdida Fx pulmonar )

84 Via inhalatoria de elección en el tratamiento
Disponemos de: Inhaladores presurizados Soluciones para nebulizar Inhaladores de polvo seco

85 Drogas en investigación
Inhibidores de las citoquinas: - Anti IL-4,IL-5 e IL-13 Inhibidores de mediadores de mastocitos: - Pemirolast-tranilast . H.Masuda Japón Inhibidores de las fosfodiesterasas: -Roflumilast-cilomilast Inmunosupresores: -Tracolimus-ciclosporina Antagonistas de las quimioquinas: -Anti-eoxatina Terapia con citoquinas: -IL-10,IL-12-IL-18 Terapia génica con vacunas ADN

86 ¿Y en que cambian estos nuevos conceptos el enfrentamiento farmacológico del niño asmático?

87 Estudios en niños asmáticos en tratamiento con corticoides inhalatorios a largo plazo comenzados precozmente (antes de los 5 años de edad y con menos de 2 años de duración de síntomas) demuestran que logran controlar los síntomas y disminuir la pérdida de la función pulmonar secundaria a la remodelación Agertoft L. Respir Med 1994;88:

88 El control de síntomas, de la función pulmonar y del broncoespasmo inducido por ejercicio Mejoran con corticoides inhalados a bajas dosis Sin embargo el control de la HRB es dosis dependiente,aumentando nuevamente al suspender el tratamiento

89 Inhaladores de polvo seco (turbohaler-diskus-clickhaler)
Ventajas No emplean prope- lentes Son activados por la respiración Fáciles y cómodos de usar Desventajas Necesitan flujos inspi- ratorios altos y pare- jos Humedad ambiental puede alterar droga Son de costo elevado

90 Aparatos para entrega de medicamentos recomendaciones según edad
Espaciador < 4 años > 4 años Espaciador con máscarilla Espaciador con pieza bucal (volumatic)

91 Aparatos para entrega de medicamentos recomendaciones según edad
Inhalador presurizado > 8 años Turbohaler > 6 años Diskus > 6 años Autohaler > 5 años En ataque asmático IDM + espaciador a toda edad

92 Ciclesonida ¿droga ideal?
Es una pro-droga alemana Libre de freones Se convierte en droga activa en pulmón por acción de estereasas lo que significa: - Baja disponibilidad oral (< 1%) -Unión a proteinas plasmáticas en 99% -Alto depósito en pulmón (50%) -Tiempo de permanencia pulmonar alto -Efecto antiinflamatorio > que BD e = a FT -Administración una vez al día:mayor adherencia

93 Sin embargo lo primordial será su prevención primaria
ya en el vientre materno FIN

94 MUCHAS GRACIAS

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96 Remodelado de la vía aérea
TGF-b, MMP epiteliales Proliferación de fibroblastos y miofibroblastos Transición del epitelio mesenquimal Reclutamiento de fibrocitos y células madre Disgregación del músculo liso ¿Transición epitelial mesenquimal? Fibroblastos Miofibroblastos Vasos Músculo liso Ward C, Walters H. Airway wall remodelling: the influence of corticosteroids.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:43-48

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99 PRUEBAS FUNCION PULMONAR RINITIS, SINUSITIS
Chest. 2006:130:

100 Inhaladores presurizados
Ventajas Económicos Fáciles de usar Sin efectos adversos Nuevos inhaladores con propelente hidrofluorcarbono que no daña capa ozono Desventajas Bajo depósito en pulmón Necesitan coordina- mano-pulmón Uso obligado de espaciador (posee carga estática)

101 PATOGENIA DEL ASMA BRONCOESPASMO INFLAMACION 1970 REMODELACION 1980 1993

102 RINITIS Y SINUSITIS

103

104

105 Asma : Patogenia Exp.antig. dermatofag. caspa animales
continua pólen-hongos caspa animales Predisposición ATOPIA Inflamación GENETICA (IgE) crónica v.a. Remodelación v.a. disparador Hiperreactividad Virus-ejercicios bronquial Humo de tabaco-frio Crisis asmática aguda

106 Historia natural del asma
Estudios longitudinales demuestran que: El Asma es una enfermedad heterogénea La mayoría de los asmáticos persistentes comienzan sus síntomas temprano en la vida Los que se sensibilizan tempranamente en la vida son los de mayor riesgo Los patrones de asma en la infancia tienden a repetirse durante la época de adulto Las pérdidas de función pulmonar adquiridas durante la infancia se mantienen a través de la vida

107 ASMA EL CONTROL TOTAL ¿ ES ALCANZABLE?

108 Busse W, Lemanske R.Asthma.NEJM 2001;44:350-362
Fisiopatología Busse W, Lemanske R.Asthma.NEJM 2001;44:

109 Remodelado epitelial. Las células epiteliales se han reportado como hiperplásicas, metaplásicas, transformadas o ausentes. Algunas diferencias pueden relacionarse con la metodología de la biopsia endobronquial. Sin embargo el aumento en el la relación células calciformes/células ciliadas se ha reportado de forma consistente. Referencia: Ordonez C, Ferrando R, Hyde DM, et al. Epithelial desquamation in asthma: artifact or pathology? Am J Respir Crit Care Med Tomado de AZ-Air