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Trasplante Cardiaco Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM Cirujano Cardiovascular – INCOR.

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1 Trasplante Cardiaco Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM Cirujano Cardiovascular – INCOR

2 James D. Hardy, el primer cirujano en el mundo que intentó un trasplante cardiaco e, igualmente, el primero que intentó un xenotrasplante, al provenir el órgano de un chimpancé (Jackson, Mississippi, 23 de enero de 1964) 6 Mayo 1953 John Gibbon, el padre del "corazón artificial" denominado actualmente sistema de circulación extracorpórea (CEC). 6 Mayo 1953 Pioneros del Tx Cardiaco

3 Circulación cruzada 1954 Walton Lillehei cerró un CIV en un niño de un año, donde los pulmones del padre sirvieron de oxigenador extracorpóreo y la sangre fue bombeada por una bomba.

4 Circulacion cruzada (1954) Dr. Walton Lillehei

5 Christian N. Barnard, cirujano cardiovascular de Ciudad El Cabo, Sudáfrica. Christian Cabrol, que efectuó el primer trasplante cardiaco en Europa Norman Shumway, que junto con Richard Lower, puso a punto la técnica del trasplante cardiaco.

6 Louis Washkansky, el receptor del corazon de Denise D., con su mujer e hijo, antes de la operación ( 3 de diciembre de 1967) 7 de diciembre de En el Maimonides Hospital (Brooklyn), Adrían Kantrowitz trasplanta a un recién nacido de 17 días, afecto de una malformación letal de la válvula tricúspide, el corazón de una niña de 2 días que sufría lesiones cerebrales incurables. El paciente trasplantado fallece unas horas después del trasplante. 2 de enero de Segundo trasplante de Barnard. Receptor: un dentista de 58 años, Philip Blaiberg. Superó el año de supervivencia al trasplante. 6 de enero de Por su parte, Norman Shumway se lanza a la carrera. Receptor: Mike Kasperak, de 53 años, que sufría una "miocarditis crónica incurable". Mike fallece después de dos semanas. También en París, donde el 27 de abril de 1968 Chrístion Cabrol -también antiguo alumno de Lillehei en Minneapolis, junto con Shumway y Barnard- y Gérard Guiraudan efectúan el primer trasplante cardiaco Europeo. Philip Blaiberg. Superó el año de supervivencia.

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12 N = 3

13 Número de trasplantes cardiacos por año ISHLT 2005 NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. J Heart Lung Transplant 2005;24:

14 Trasplante cardiaco Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003) ISHLT 2005 N followed at longest time point: 25,908 J Heart Lung Transplant 2005;24:

15 Diagnóstico en el trasplante cardiaco adulto ISHLT 2005 J Heart Lung Transplant 2005;24:

16 Evaluación pre - Transplante Cardiaco (TC) La evaluación preliminar será llevada a cabo por cardiólogos del comité de transplante. Los pacientes con enfermedad cardiaca terminal son manejados por el servicio de cardiología y de allí referidos al comité de TC para su evaluación preliminar. La evaluación preliminar incluirá: 1.Edad. 2.Diagnóstico cardiaco y grado funcional (NYHA ). 3.Régimen de tratamiento médico actual. 4.Presencia de condiciones coexistentes que son contraindicaciones absolutas para el transplante. 5.Condición del paciente, si está hospitalizado o si la evaluación es ambulatoria. 6.Condición socio - económica. 7.Posible consentimiento por parte del paciente para el TC. La evaluación preliminar será llevada a cabo por cardiólogos del comité de transplante. Los candidatos potenciales serán clasificados dentro de las siguientes categorias: 1.Listo para ser admitido en el programa de TC. 2.Postergado hasta disminuir de peso. 3.Descartado por absoluta contraindicación. 4.Postergado hasta mayor deterioro cardiaco.

17 Determinado que el paciente está en condiciones de ingresar al programa para TC se completará la evaluación pre-transplante. Completada la evaluación se presentará el caso en la reunión semanal o quincenal del comité para la aprobación final. La evaluación completa incluirá : 1.Historia clínica completa, que incluya alergias, medicación actual y la historia de enfermedades infecciosas. Se anotará específicamente el peso. Categoria de espera (ver tabla I ). 2.Exámenes de laboratorio: -hemograma completo, hemoglobina y hematócrito, -glucosa, urea y creatinina, -perfil lipídico, -proteínas totales / fraccionadas y enzimas hepáticas, -examen de orina y urocultivo, -perfil de coagulación completo, -electrolitos séricos ( Ca, PO4, Mg ) -ácido úrico, -hormonas tiroideas (T3 - T4 ), -grupo sanguíneo y factor RH, - serología ( VDRL ),

18 estudio de anticuerpos contra citomegalovirus ( CMV), toxoplasma ( TOX ), herpes simple ( HSV ), virus de inmunodeficiencia humana (HIV ), hepatitis B ( HepB), hepatitis C ( Hep C ), varicela zoster ( VZV ), reacción a la tuberculina ( PPD ), -antígeno prostático específico ( casos requeridos ), -Papanicolau ginecológico en mujeres mayores de 40 años, -tipificación HLA y cross match ( completado cuando se tiene el donante). 3.Evaluación de la función cardiaca. -Telerradiografía de corazón y grandes vasos. -Electrocardiograma. -Ecocardiografía. -Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo no más de 6 meses de antigüedad. 4.Evaluación de la función pulmonar. 5.Evaluación dental completa. 6.Evaluación siquiátrica completa. 7.Evaluación social completa. 8.Estudios especializados como estudios radiológico del tracto digestivo, biopsia hepática, etc. en pacientes problemas específicos. 9.Sesión educativa con el coordinador de transplante. 10.Evaluación por el cirujano cardiovascular de TC. 11.Evaluación de posible enfermedad vascular periférica. 12.Evaluación por medicina física y rehabilitación.

19 SELECCIÓN DE PACIENTES. 1.Pacientes con enfermedad cardiaca terminal y una expectancia de vida menor de un año y que presenten : clase funcional III ó IV ( NYHA ) a pesar de tratamiento médico intenso. Los datos objetivos incluirán fracción de eyección severamente disminuida y una capacidad funcional con máximo consumo de oxígeno menor a 14 ml/ kg/ min. enfermedad coronaria aterosclerótica inoperable con síntomas de angina intratable. arritmias ventriculares malignas que no responden a tratamiento médico o quirúrgico. 2.Edad menor de 60 años, pudiendo efectuarse en pacientes mayores en casos seleccionados. 3.Aceptación del paciente y capacidad familiar de ayuda emocional y de residencia durante y después del proceso del transplante.

20 CRITERIOS DE EXCLUSION. 1.Hipertensión pulmonar severa, evidenciada por una resistencia vascular pulmonar fija mayor de 6 unidades Wood. 2.Caquexia cardiaca severa. 3.Enfermedad vascular periférica aterosclerótica severa. 4.Diabetes insulino-dependiente, y/o evidencia de daño terminal de órganos (retinopatía, nefropatía diabética). 5.Enfermedad crónica mayor ( lupus, artritis severa, enfermedades neurológicas etc.). 6.Hipertensión arterial severa que requiere terapia múltiple. 7.Infección activa. 8.Infarto pulmonar reciente ( < de 8 semanas). 9.Enfermedad úlcero- péptica reciente. 10.Enfermedad maligna reciente y/o con corta expentancia de vida. 11.Deterioro funcional significativos de órganos y no reversibles : renal : creatinina > 2.0 ó depuración renal menor de 50 ml/ min. hepática : bilirrubina > 2.5; SGOT > 2X normal. pulmonar : bronquitis crónica, enfermedad obstructiva crónica. sanguínea : diátesis hemorrágica. 12.Obesidad mórbida ( mayor del 30 %). 13.Evidencia de abuso de drogas, tabaco y/o bebidas alcohólicas en los últimos 6 meses. 14.Enfermedad mental activa o inestabilidad sicológica. 15.HIV positividad. 16.Presencia de antígeno de superficie para hepatitis B, hepatitis C* ( biopsia de hígado para excluir cirrosis). 17.Amiloidosis.

21 Clasificación de candidatos para TC Categoria I - pacientes hospitalizados Pacientes gravemente enfermos que requieren de soporte circulatorio con inotrópicos balón de contrapulsación o asistencia ventricular mecánica para mantenerse vivos. Categoria II - pacientes ambulatorios Grupo A Enfermos críticos, inestables a pesar de te- rapia adecuada. Grupo B VO2 máximo < 14.5 ml/kg / min. Grupo C VO2 máximo >14.5 ml/kg /min., pero con otros datos que indican mal pronóstico. The Stanford Manual of Cardiopulmonary Transplantation. By Smith J., Mc Carthy P., Sarris G., Stinson E., Reitz B.. Futura Publishing Co, Inc. Armonk, NY.1996

22 Criterios de status del receptor (United Network for Organ Sharing (UNOS) * * UNOS Executive Order, August, 1999 Status IA Paciente que requiere asistencia circulatoria con uno o más de los siguientes dispositivos: Corazón artificial total (TAH) Dispositivo izquierdo y/o derecho implantado por 30 días o menos Balón intraórtico ECMO Soporte circulatorio mecánico con significantes complicaciones relacionadas al dispositivo Ventilación mecánica Infusión contínua de alta dosis de inotrópicos además de monitoreo hemodinámico contínuo o de presiones de llenado del VI Expectancia de vida sin TC menor de 7 días Status IB Pacientes con por lo menos uno de los siguientes dispositivos o terapias: Soporte mecánico ventricular izquierdo y/o derecho mayor de 30 días Infusión contínua de inotrópicos endovenosos Status II Todos los demás pacientes que no se encuentran en status IA o IB

23 PROTOCOLO DE HIPERTENSION PULMONAR. 1.Durante la evaluación pre-transplante se realizará cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, para diagnóstico y/o determinar la extensión de la enfermedad coronaria, evaluar la función ventricular izquierda y la hipertensión pulmonar. 2.Los pacientes con presión sistólica pulmonar > de 50 mm Hg y / o resistencia vascular calculada de 3.5 unidades Wood o mayor seguirán una evaluación de la reactividad pulmonar. 3.La reactividad de la presión pulmonar será evaluada durante el cateterismo con la administración de oxígeno, dobutamina, nitroprusiato o prostaglandina E1. 4.La rectividad de la presión pulmonar será evidenciada por la reducción en la presión sistólica pulmonar < de 50 mm Hg y/o reducción de la resistencia vascular pulmonar menor de 3.5 unidades Wood. 5.Si se documenta que existe hipertensión pulmonar fija, el potencial receptor será excluído del programa de TC. 6.El cálculo de la presión de arteria pulmonar : Unidades Wood = PA media - Presión en cuña / CO

24 Protocolo de donación 1.Se comunicará al coordinador de procura la existencia de un posible donante de órganos. 2.El encargado de la procura irá a evaluar al posible donante en el centro hospitalario en que se encuentre. 3.La evaluación preliminar incluirá : Causa de muerte. Historia clínica Grupo sanguíneo y Rh Antecedentes personales y médicos Exámenes de laboratorio preliminares Electrocardiograma y/o ecocardiograma Estado hemodinámico. 4.Evaluado el paciente y considerada la posibilidad de donación, el procurador obtendrá el permiso de los familiares más cercanos para la donación. 5.En caso necesario se evacuará al potencial donante a nuestro Instituto para el manejo.

25 Criterios para donación. 1.Declaración de muerte cerebral en concordancia a protocolo. 2.Permiso para donación de un familiar cercano. 3.Edad menor de 50 años. 4.No historia de enfermedades cardiacas. 5.No evidencia de enfermedades malignas ( excepto tumor cerebral primario ), sepsis, infección por HIV, Hepatitis B ( HepBsAg ), Hepatitis C. 6.Estabilidad hemodinámica. Débito cardiaco bajo transitorio, breve período de arrítmia o período corto de hipotensión no excluyen donación. Apoyo mínimo y breve con inotrópicos no excluye donación. ( < 10 mcg/ Kg / min menos de 6 horas, ideal < 5 mcg/ kg / min. ). 7.Radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma normales. 8.Examen clínico del corazón normal. 9.Enzimas cardiacas normales. 10.Compatibilidad ABO con el receptor. 11.Compatibilidad apropiada de talla y peso con el receptor.

26 CRITERIOS DE EXCLUSION 1.No hay consenso de muerte cerebral. 2.Malformaciones cardiacas. 3.Evidencia de severa injuria isquémica miocárdica : ej. : pobre función ventricular en el examen ecocardiográfico sin mejoría con reemplazo de volumen y adecuado soporte inotrópico y / o fracción de eyección menor de 45% fracción de acortamiento menor de 25 % insuficiencia mitral 4.Evidencia de infección : sepsis, HIV positividad, antígeno de superficie HepB, Hep C. 5.Incompatilidad ABO con el potencial receptor. 6.Inadecuado tamaño para el potencial receptor

27 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL. 1.Coma profundo. Falta de sensibilidad y de capacidad de respuesta incluso para los estímulos dolorosos más intensos. 2.Falta de movimientos espontáneos o postura de decerebración o decorticación. La presencia de movimientos reflejos espinales como reflejos del tendón profundo, extensor, flexor y de reflejos plantares; y reflejos abdominales ), no evitan el diagnóstico de muerte cerebral porque éstos no requieren función cerebral o del tallo. 3.Apnea, con ausencia de movimientos repiratorios espontáneos durante 3 minutos de observación con Pa CO2 > 55 Torr y en ausencia de relajantes musculares. 4.Ausencia de reflejos de nervios craneales : Pupilas dilatas que no responden a la luz. Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos a la cara y cabeza como presión supraorbitaria,etc. Ausencia de reflejo óculo - céfalogiro ( ojos de muñeca ). Ausencia de reflejo óculo-vestibular ( no movimientos oculares en respuesta a la irrigación con agua helada de los oidos ). Ausencia de reflejo corneal. Ausencia de respuesta a la estimulación de las vías aéreas altas y bajas ( succión faríngea y endotraqueal.) 5.Electroencéfalograma plano durante al menos 10 minutos de registro adecuado desde el punto de vista técnico. 6.No debe haber datos de hipotermia ( T < 32.2 °C) o depresores del sistema nervioso central. 7.Ireversibilidad del cuadro Adaptado de Beeecher HK, Adams RD, Banger AC, : A definition of irreversible coma : Ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition on brain death.JAMA 205 : 337, 1968

28 1.Mantenimiento óptimo de la perfusión tisular y de órganos. La resucitación con fluidos mejorará el shock neurogénico e hipovolémico, y si a pesar de un adecuado reemplazo de volumen ( PVC > 10 cm H20 ), y la presión sistólolica es menor de 100 mmHg, se utilizará dopamina a dosis de microg / kg / min ( preferible 5 microg / kg/ min.). 2.Mantenimiento del balance de líquidos y electrolitos. El débito urinario ideal es 1 ml / kg / hr y se mantendrá con un apropiado reemplazo con solución cristaloide ( Cl Na 0.09% ), y si el paciente está sobrehidratado se usará manitol ( g ) y / o furosemida ( mg). El desarrollo de diabetes insípeda es frecuente después de la muerte cerebral, que llevará a un gasto urinario elevado, hipovolemia, hipotensión arterial e hipoperfusión sistémica. Esta condición se manejará con reempazo de fluidos y con infusión de vasopresina para mantener una adecuada presión arterial. 3.Mantenimiento de una adecuada gasometría arterial. Asegurar una adecuada oxigenación con monitoreo de gases arteriales. 4.Prevención de infecciones secundarias. Usar técnicas estériles para los procedimientos y/o usar antibióticos profilácticos apropiados. 5.Mantenimiento de la temperatura normal. MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE

29 MANEJO INICIAL DE LA HISTOCOMPATIBILIDAD Los siguientes estudios son obtenidos de los potenciales receptores y donantes : 1.Receptor: Grupo sanguíneo y Rh. HLA A, B, C, DR, DQ. Cross match ( suero del receptor para anticuerpos anti- donante) y panel de anticuerpos reactivos. Tomar nota de previa sensibilización : # de transfusiones (si es posible fechas, tipo de productos sanguíneos, ), cualquier cirugía previa o transplante, embarazos. 2.Donante : Grupo sanguíneo y Rh. HLA A, B, C, DR, DQ. Cross match de linfocitos contra el suero del receptor.

30 Si el coordinador de transplante determina que es un apropiado donante, se notificarán a los siguientes miembros : 1.Cardiólogo coordinador de transplante encargado del manejo del receptor. 2.Cuando se determine la factibilidad del receptor se comunicará al cirujano coordinador del team quirúrgico. 3.Anestesiólogo cardiovascular del comité de transplante. 4.Personal de sala de operaciones y de cuidados en cirugía cardiovascular.

31 INDICACIONES PRE-OPERATORIAS. 1.INMUNOSUPRESIÓN. A.CICLOSPORINA. La dosis preoparatoria de ciclosporina será determinada dependiendo de la depuración de creatinina. En aquellos pacientes con depuración mayor de 75 ml / min, se administrará ciclosporina oral a razón de 2 mg / kg preoperatoriamente. En pacientes con depuración entre 50 y 75 ml / kg, se dará a razón de 1 mg / kg. Se administrará vía oral 1 a 4 horas antes de de ir a sala de operaciones. En pacientes con depuración menor de 50 ml / min. no se administrará ciclosporina. Depuración de creatinina = {( edad ) / ( peso x creatinina)} x 72 En las mujeres este resultado se multiplicará por B. ESTEROIDES. Solumedrol 500 mg IV antes de iniciar la circulación extracorpórea. C. AZATIOPRINA.. Azatioprina 4 mg / kg IV o VO, antes de ir a sala de operaciones. 2.ANTIBIÓTICOTERAPIA. Vancomicina 1 gr. pre-operatorio y luego cada 24h durante 3 días. Ceftriaxona 1 gr. pre-operatorio y luego cada 12 horas por 3 días.

32 PROTOCOLO QUIRURGICO DEL DONANTE. A.El equipo de exéresis debe estar cuando el donante llegue a sala de operaciones. B.Si se va realizar extracción múltiple de órganos, los equipos de exéresis deberán coordinar los procedimientos a fin de obtener una eficiente procura con el mínimo de tiempo de isquemia. C.Procedimiento quirúrgico

33 PROTOCOLO QUIRURGICO DEL DONANTE

34 Cardiectomía en el donante

35 Preparación del injerto para implante cardiaco ortotópico

36 PROTOCOLO QUIRURGICO DEL RECEPTOR Asegurarse de que el corazón del donante se encuentre en la sala de operaciones antes de realizar la cardiectomía. Procedimiento quirúrgico :

37 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

38 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

39 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

40 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

41 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

42 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

43 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

44 Técnica Clássica Transplante Cardíaco

45 Técnica bicaval

46 Técnica Bicaval Transplante Cardíaco

47 Técnica Bicaval Transplante Cardíaco

48 Técnica Bicaval Transplante Cardíaco

49 Técnica Bicaval Transplante Cardíaco

50 Técnica Bicaval Uni-atrialBi-pulmonar

51 Transplante Cardíaco Técnica Bicaval - Uni Atrial

52 Transplante Cardíaco Técnica Bicaval - Uni Atrial

53 Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

54 Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

55 Transplante Cardíaco Técnica Heterotópica - Paralelo Total

56 MANEJO POST-OPERATORIO El manejo post-operatorio se hará en la unidad de cirugía cardiaca, para lo cual se habilitará una habitación con personal exclusivo para su manejo ( 2 enfermeras, 1 técnico de enfermería y 1 fisioterapista respiratorio). Las indicaciones médicas se harán en conjunto con los médicos intensivistas, cardiólogos y cirujanos cardiacos. Esta terapeútica se revisará cada cambio de turno durante las primeras 72 horas. 1.En el transporte a la Unidad de Cuidados de Cirugía Cardiaca ( UCCC ), serán responsable el cirujano principal, cirujano asistente, anestesiólogo y enfermera de sala de operaciones. 2.El paciente será recibido por médico encargado, enfermera, y técnicos de la UCCC. Relación enfermera paciente 2 : 1 en las primeras 48 horas y luego 1 : 1. 3.Monitoreo electrocardiográfico, de presión arterial media y frecuencia cardiaca cada 15 minutos durante la primera hora, y luego cada 30 minutos. 4.Monitoreo de la saturación arterial cada 15 minutos hasta que se estabilize y cada hora hasta que se extube. 5.Monitoreo de presión arterial sistólica y diastólica, presión venosa central y presión de arteria pulmonar cada hora. 6.Medición del gasto cardiaco en la admisión, luego cada hora ( primeras 3 horas ) y después cada 6 horas ( 1er día). 7.Gasometría arterial y electrolitos horaria las primeras 3 horas y luego cada 4 hasta la extubación. 8.Medición de la temperatura central cada hora por 8 horas y luego cada 8 horas. 9.Succión de tubos de drenajes a -20 cm de H20, contínuo y llamar al cirujano si este es mayor a 150 ml / hr. 10.Balance hídríco horario.

57 11.Evaluación de la coagulación sanguínea ( perfil de coagulación). 12.Regulación de los parámetros ventilatorios, pudiéndose extubar tempránamente. 13.Movilizar, hacer toser frecuentemente y espirometría de incentivo cada 2 horas 14.Solicitar examen radiólogico portátil del tórax tan pronto el paciente llegue a la unidad y luego todos los días mientras esté en la unidad. 15.Electrocardiograma en la admisión y tantas veces sea necesario 16.Estudios de laboratorio : a.Potasio c / 4 h por 2 veces y luego como sea necesario b.Hemoglobina y hematócrito c / 8 h por 3 veces y luego según sea necesario c.Perfil de coagulación completo al ingreso a la unidad y luego como sea necesario. d.Hemograma, plaquetas, glucosa, urea creatinina, c / 12 horas por 4 veces y luego sea como sea necesario ó c / 24 h. e.Estudio de glicemia ( Glucotest ) si la primera glicemia es > 250 mg / 100 ml, cada 4 horas por seis veces y luego c / 6 h. f.Mientras esté intubado estudio diario y cultivo de esputo ( Gram ). g.Estudio diario de orina y cultivo mientras esté con sonda urinaria. h.Dosaje diario de ciclosporina ( lunes a sábado ) i.Dosaje de Magnesio y Fósforo interdiario. j.Enzimas hepáticas semanalmente. k.Dosaje de antígenos CD3 y CD4 de linfocitos tres días post- operatorios.

58 CONTROL DEL DOLOR CONTROL DEL DOLOR. Control del dolor. Fentanyl ugr / kg o morfina 2- 5 mg condicional al dolor, o cada horas LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Volumen total IV de 1ml /kg/ h como dextrosa al 5% ó 10% o solución coloidal para mantener PVC de mm Hg y presión arterial media > 60 mm Hg. Se transfundirá sangre para mantener hematócrito > 30% Mantener nivel sérico de potasio entre 3.5 y 5.5 mEq / L.

59 INMUNOSUPRESION. Ciclosporina Ciclosporina. Se iniciará a 1- 2 mg /kg / día EV inmediatamente en el postoperatorio inmediato si el débito urinario es mayor de 1ml / kg/ hr. y continuarlo hasta pasar a la vía oral ( 2do día). Se dará vía oral 1 ó 2 mg/kg/día para mantener un nivel sérico de ngr/ml y/o una creatinina menor de 2.0 mg/100ml. Los niveles séricos de ciclosprina pueden aumentar con esteroides, ketoconazol, cimetidina, eritromicina, verapamil, diltiazem. Pueden disminuir con fenitoina, fenobarbital, rifampicina, carbamazepina, primidona, glutetimida, trimetoprim y sulfametoxazol. Azatioprina Azatioprina. Se iniciará con 2 -3mg / kg / día EV en el post-operatorio inmediato y luego vía oral ( 2do o 3er día). En los pacientes en quienes se suspenda la ciclosporina se podrá usar hasta 4 mg/kg/ día. Se regulará la dosis si la cuenta de leucocitos es < 5000 o si las plaquetas < o si hay aumento de enzimas hepáticas. Al alta 1- 2 mg / kg / día. Metilprednisolona. Metilprednisolona. 125 mg c/ 8 hr. x 3 dosis en las primeras 24 horas, para pasar a la vía oral. Vía oral se usará prednisona a 1 mg/kg/día ( en 2 dosis divididas). Se irá disminuyendo diariamente, después del tercer día 10 mg / día hasta la dosis total de mantenimiento de 20 mg / día.

60 Preparación preoperatoria Cyclosporina: 4–10 mg/kg PO (dosis basedo en la creatinina creatinine. Manejo intraoperatorio Methylprednisolona: 500 mg IV (después de ladministración de protamina) Terapia postoperatoria temprana Methylprednisolona: 125 mg/kg IV for 3 doses Prednisona: 1 mg/kg PO Qd tapered to 0.4 mg/kg by 2 wks Cyclosporina: 0.5 mg/kg/day IV until taking PO then 5–10 mg/kg/day PO Terapia post operatoria de mantenimiento Prednisona: 0.2 mg/kg PO Qd Mycophenolato mofetil: 1 g PO/IV B.I.D. Cyclosporina: 5 mg/kg PO Qd (dose adjusted to maintain serum levels between ng/mL) *

61 Tratamiento antibiótico y prevención de infecciones 1.Ceftriaxona 1 gr c/ 12 h por tres días. Vancomicina 1 gr c/ 24 durante 2 días. 2.Isoniacida 300 mg / día. Se inicia en la segunda semana y se mantendrá por 1 año. Concomitantemente piridoxina 50 mg / día por 1 año. 3.Vacuna antineumococo una vez. 4.Acyclovir mg cada 6 horas durante tres meses para receptores CMV o Herpes negativos que reciben corazones CMV o Herpes positivos 5.Trimetropin sulfametoxazol 800 una vez / día durante un año para profilaxis contra Pneumocystis carinii. 6.Vacuna contra influenza A y B cada año a candidatos y receptores. 7.Pirimetamina 25 mg y ácido folínico 5 mg / día por 6 semanas si el receptor toxoplasma negativo recibe un corazón toxoplasma positivo. 8.Nistatina solución 5 ml para enjuague y deglución c / 6 horas por tres meses para profilaxis de candidiasis mucocutánea

62 ANTIACIDOS Hidróxido de aluminio y magnesio 30ml c/ 4 h por SNG y luego vía oral. Ranitidina 50 mg IV c/ 12 h. y luego 150 mg c/ 12 h vía oral.DIETA. Se iniciará en el segundo o tercer día, con el paciente estabilizado hemodinámicamente, extubado y sin complicaciones neurológicas. Se iniciará con dieta líquida hiposódica, baja en colestarol y en volumen no mayor de 800 ml / 24h. En los siguientes días se aumentará el volumen total, hasta suspender los requerimientos por vía parenteral. Gradualmente se pasará a dieta blanda y completa según protocolo de nutrición

63 PROTOCOLO DE TRANSFERENCIA A CUIDADOS INTERMEDIOS 1.El paciente es transferido de la UCCC con aprobación del cirujano responsable. 2.El paciente es admitido a la habitación preparada de transplante de acuerdo a protocolo. 3.El personal que tendrá contacto directo con el paciente usará mascarilla, uniforme limpio (no necesariamente estéril) y se lavará las las manos antes de entrar. El personal encargado deberá evitar contacto con otros pacientes infectados. 4.El paciente transplantado tendrá las precauciones de usar mascarilla mientras deambula fuera de la habitación, y sí mismo se lavará frecuentemente las manos. 5.Los familiares que visiten al paciente usarán mascarillas, mandiles y se lavarán las manos las veces que sea necesario. No se permitirán familiares potencialmente infectados. 6.El cirujano responsable y cardiólogos del CT seguirán siendo responsables del manejo del paciente. 7.Las indicaciones médicas incluirán : a.Signos vitales cada 4 h. b.Actividad física restringida. c.Dieta completa hiposódica, baja en colesterol. d.Balance hídrico e.Peso diario. f.Baño con ayuda y limpieza de la herida diariamente. g.Control estricto del catéter central : Administrar medicamentos sólo por una línea. Retiro de sangre por laotra línea. Limpieza diaria del catéter y oclusión con una pequeña gasa. Cambiar las líneas intravenosas interdiarias

64 8.Consulta a terapia física. 9.Consulta a rehabilitación cardiaca. 10.Consulta a nutrición. 11.Control de niveles de ciclosporina de lunes a viernes. 12.Hemograma y enzimas cardiacas martes, jueves y sábado 13.Test de función hepática, Magnesio, anticuerpos para CMV cada semana. 14.Ecocardiograma semanal. 15.Radiografía de tórax el día de transferencia y luego cuando sea necesario. 16.Medicaciones que incluirán : Inmunosupresión por protocolo. Mycostatin 15 ml. para enhuague y deglución dos veces al día. Isoniacida 300 mg / día VO. Bactrin (800) c/12h. Profilaxis para CMV. Piridoxina 50 mg/ día VO. Aspirina 300 mg / día VO. Lovastatina 10 mg / día VO. Ranitidina 150 mg / 12h. VO. Medicamentos cardiovasculares ( inhibidores ECA, bloqueadores de canales de Calcio,etc).

65 Biopsia miocárdica según protocolo Primer año : Semanalmente (primer mes ) Cada 2 semanas ( siguientes 4 meses ) Mensualmente ( hasta completar el año) Segundo año : Cada 2 meses por seis primeros meses Cada 3 meses los siguientes 6 meses Tercer año e indefinidamente : Cada seis meses.

66 ISHLT standard cardiac biopsy grading system * ISHLT = International Society of Heart and Lung Transplantation. GradoHallazgos histológicos 0No rechazosin infiltración linfocitaria 1AFocal, leveInfiltrado focal sin necrosis 1BDifuso, leveInfiltrado difuso sin necrosis 2Focal, moderadoUn foco de agresiva infiltración y /o daño focal del miocito 3AMultifocal, rechazo moderdo Infiltrado Multifocal agresivo y / o daño del miocito 3BDifuso rechazo severo borderline Infiltrado inflamatorio difuso sin necrosis del miocito 4Rechazo severoInfiltrado leucocitario difuso agresivo con necrosis del miocito; edema, hemorragia, o vasculitis

67 ¡Muchas Gracias…!


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