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Proyecto Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa © Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial.

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1 Proyecto Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa © Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año

2 2 14 Grupo de trabajo Iñaki DorronsoroServicio de Informacion y AplicacionesHosp. Donostia Juan Mª ZubiaServicio Información y AplicacionesHosp. Donostia Kizkitza ArbelaitzServicio Información y AplicacionesHosp. Donostia Nekane TelleriaServicio de Información y AplicacionesHosp. Donostia Idoia GurrutxagaSubdirección médicaHosp. Donostia Elena ZabalaUGSHosp. Donostia Pilar Marco GardeServicio Medicina IntensivaHosp. Donostia José J. Artaecheverria Servicio Medicina IntensivaHosp. Donostia Pablo BuscaServicio UrgenciasHosp. Donostia Mª Cristina OriaServicio de UrgenciasHosp. Donostia Patxi de la CuestaServicio CardiologíaHosp. Donostia Victor AramburuServicio Medicina InternaHosp. Donostia Mariano LarmanServicio HemodinámicaHosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa Francisco Jose EzpondaServicio UrgenciasOSI Goierri-Alto Urola Carmen AndoneguiServicio de UrgenciasOSI Bajo Deba Bakarne MentxakaServicio UrgenciasOSI Bidasoa Alejandro Mesie MebuyServicio UrgenciasOSI Alto Deba Luis Angel SamaniegoServicio de UrgenciasClínica de la Asunción Ana CalvoEmergencias Gipuzkoa Olga FriasAtención PrimariaComarca Gipuzkoa Carmen AraneguiAtención Primaria/PACComarca Gipuzkoa

3 3 Síndrome coronario Agudo (SCA) 1.Síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) 2.Síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST) (Angina inestable)

4 4 Síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) versión 2012

5 5 Bases para la actualización del protocolo SCACEST (junio 2012 ) Resultados observados en los años precedentes Revisión bibliográfica: –2007 Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. JACC Vol. 51, No. 2, 2008 Antman et al. 211 January 15, 2008:210–47 –2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines American Heart Association. DOI: /CIRCULATIONAHA _ Comparison of thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneus Coronary Intervention With Primary Percutaneus Coronary Intervention for ST-Segment-Elevation Acute Myocardial Infarction..Data From the French registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST_MI). Circulation.2008;118: Nicolas Danchin,MD et al. _ Guidelines for the dianosis and treatment of non-ST- segment elevation acute coronary syndromes. The Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J. 2011;32:

6 6 Información no disponible o dolor de características dudosas Información Disponible Dolor torácico espontáneo, no traumático Dolor atípico Enviar: Desfibrilador más cercano (ver intranet Emergencias) Soporte Vital Básico más cercano Intentar rellamada a los 5 m. Valorar indicación de AAS Valorar indicación de nitritos si ya los toma Decidir entre: Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para evaluación Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a domicilio Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I Dolor típico

7 7 3 EMERGENCIAS (112, si comunica el anterior ) UCI HOSPITAL DONOSTIA Móvil Fax HEMODINÁMICA Guardia: UCI HOSPITAL DONOSTIA

8 8 Atención en Centro de Salud y/o en Domicilio Médico y Enfermería con turno de urgencia en horario normal y Médico /Enferm del PAC Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O 2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado Anamnesis y examen físico Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas ECG de 12 derivaciones A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de rama izda. Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. Llamar a Emergencias para traslado (112, si comunica el anterior) Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O 2 < 92% Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico Antiagregantes A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA.

9 9 Atención en Centro de Salud y/o en Domicilio Médico y Enfermería con turno de urgencia en horario normal y Médico /Enferm del PAC Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro No dar AINES Ansiolíticos si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ® ) sublingual. Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) : Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro

10 10 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. Anamnesis -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. Doble antiagregación A.Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg) EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus. En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg). Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor, administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg) B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg) EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg) Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O 2 < 92%

11 11 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100, Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas. Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro. No dar AINES

12 12 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular. Revascularización coronaria: seguir algoritmo II sobre revascularización coronaria en Gipuzkoa. Como conducta general: 7.1- Fibrinolisis, cuando el tiempo entre inicio de síntomas y contacto con el médico sea inferior a 3 horas, el paciente está en killip I o II, y no exista contraindicación para hacerla ni riesgo de sangrado (ver pag.25 y 26). Si a los 90 minutos de la fibrinolisis no hay signos de reperfusión coronaria, traslado directo a Hemodinámica Cardiaca para ACTP de rescate. Para fibrinolisis extrahospitalaria se considera riesgo de sangrado la presencia de más de 2 factores de riesgo mientras que para fibrinolisis intrahospitalaria el riesgo de sangrado es positivo con más de 3 factores ( ver Pág.25) Anticoagulación asociada a fibrinolisis. Elegir entre: a)Enoxaparina intravenosa (30 mgr)., seguido de Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/kgr/12h excepto en pacientes con 75 años y más cuya dosis será 0,75 mgrs/Kgr/12horas, omitiendo la dosis intravenosa inicial. En todos los pacientes con creatinina > a 2,5 mgrs/dl la dosis correspondiente se administrará cada 24h.(Calcular Aclaramiento de creatinina según fórmula de COCKROFT-GAULT en Pág 25) b)Fondaparinux intravenosa 2,5 mgr como dosis inicial. Seguir con 2,5mgr subcutaneo/24 horas. Contraindicado si aclaramiento creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto 7.2- Angioplastia Primaria (ACTP):1.- cuando el tiempo entre inicio de síntomas y contacto con el médico esté entre 3 y 12 horas (entre 2 y 12 horas para los pacientes localizados en Comarca Donostialdea), con persistencia del dolor, y en todos los pacientes con fibrinolisis contraindicada se realizará ACTP primaria. Ante una estimación de tiempo de traslado a Hemodinámica Cardíaca de duración > 90 minutos, valorar la realización de fibrinolisis (ver tabla contraindicaciones). Si se trata de un paciente con ACO y se puede beneficiar de la fibrinolisis inmediata por retraso en ACTP, aplicar el protocolo FIBRINOLISIS sin la administración de enoxaparina. 2.- En los pacientes que estando en las primeras 3 horas desde el inicio del dolor el sistema sanitario garantice la realización de la misma en un tiempo inferior a 90 minutos

13 13 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular Si existe: -HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) ó Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca, Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. -HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Medicación coadyuvante - Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal ® ) sublingual. - Protectores gástricos: Pantoprazol u Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV). -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV) Valorar existencia de otras complicaciones Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)

14 14 Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd < 3 <2 D onostialde a > 3 < 12H >2 <12H Donostialde a ACTP > 120 m (llamar a hemodinamica) ACTP <= 120 m Killip I o IIKillip III o IV Contraindicación fibrinolisis Sí tiempo contacto con S. sanitario – inflado balón < 90 min. (llamar a hemodinámica) Sin contraindicaciones para fibrinolisis ACTP primaria Fibrinolisis Ante demora > a 90 m para Angioplastia y contraindicación relativa de Fibrinolisis, valorar realizar ésta. Si no hay signos de reperfusión coronaria en 90 minutos, traslado directo para ACTP de rescate. Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II

15 15 Atención en Cuidados Médicos Intensivos de Hospital Donostia SCACEST Monitorización y acogida según protocolo. Monitorización ECG, FC, T/A, pulsiometría y FR. Registro de constantes cada hora hasta estabilización. Tras ella, cada 4h. Colocar cerca un desfibrilador. Vigilar sangrado Anamnesis: revisar historia clínica, antecedentes cardiovasculares y tratamientos habituales Examen físico, valoración de signos de riesgo a)Killip, pulsos y perfusión periférica b)Valorar estabilidad eléctrica y hemodinámica Si ha sido revascularizado con fibrinolisis: controlar criterios de reperfusión: ausencia de dolor, descenso del S-T (>50%). Si no presenta criterios de reperfusión, derivación para ACTP de rescate Si presenta signos de isquemia recurrente, complicaciones mecánicas o FE < 40%, valorar la derivación para ACTP tanto en pacientes revascularizados como en los no revascularizados. - Valorar realización de coronariografia y/o ACTP de forma sistemática a todos los pacientes tratados con fibrinolíticos al dia siguiente al ingreso( indicación de tipo IIb)

16 16 Atención en Cuidados Médicos Intensivos de Hospital Donostia SCACEST Tratamiento farmacológico 4.1. Dolor: Cloruro Mórfico (según dolor) Nitritos IV (según TA) hasta paciente asintomático Doble antiagregación: AAS (100 mgrs/dia/oral) (asegurarse que ha recibido la dosis inicial) + Prasugrel (10 mg/dia) o Ticagrelor (90 mg/12 horas) o Clopidogrel (75 mgrs/día/ oral) ( confirmar que ha recibido la dosis inicial de carga en cada caso.) 4.3. Anticoagulantes. Elegir entre: Enoxaparina (1 mgr/kgr/12h/subcutánea) excepto en pacientes > 75 años cuya dosis será de 0,75 mgr/kg/12 horas. En todos los pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min la dosis correspondiente se administrará cada 24h. Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Es el anticoagulante de elección en casos de alto riesgo de hemorragia (contraindicado si aclaramiento creatinina < 30 ml/min) β–Bloqueantes (salvo contraindicaciones): Atenolol (dosis inicial: 25 mg/oral. Ir ajustando la dosis según respuesta clínica) IECA: iniciar con Enalapril ante HTA, insuficiencia cardiaca ó FE < 40% siempre que no exista Hipotensión Arterial (TAsistólica < a 100mmHg) Estatinas: Simvastatina 40 u otra estatina de potencia similar Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal) en función del estado del paciente

17 17 Atención en Cuidados Médicos Intensivos de Hospital Donostia SCACEST Oxigenoterapia 3 l/m a través de gafas nasales si Sat de O2<92%. Determinaciones analíticas y pruebas complementarias Registro ECG en papel el primer día y siempre que presente dolor. Enzimas cardiacos seriados: 8-12h del ingreso y 24h. Perfil lipídico en las primeras 24 horas. RX Tórax (A-P), EcoCG con valoración FE. Hemograma y bioquímica Régimen de vida Reposo absoluto en cama de 30˚ Movilización a silla a partir de las 24h si no hay complicaciones. Dieta absoluta en las primeras 4 – 6 h. Posteriormente alimentación pobre en grasas y colesterol. Información al paciente y a la familia Situación del paciente y evolución esperable. Apoyo psico-emocional. Cambios futuros sobre el estilo de vida. Técnicas a realizar durante su estancia en UCI. Inicio de información sobre prevención secundaria a realizar, fundamentalmente, en Cardiología.

18 18 SCACEST ICP Primaria Fibrinolisis No revascularización Cateterismo realizado Cateterismo no realizado FE > 40%FE < 40% Bajo riesgo Alto riesgo FE < 40%FE > 40% Sin riesgo Alto riesgo Coronariografía + ACTP, si procede ACTP, si procede Evaluación Funcional ECG interpretableECG No interpretable Capaz para hacer P esfuerzo Incapaz para hacer P esfuerzo Capaz para hacer P esfuerzo Test ejercicio submáximo o limita- do por síntomas antes/tras el alta Test Isquemia con Imagen (ECO-estrés) Test Isquemia con imagen isotópica Test de isquemia con provocación farmacológica Isquemia clinicam/ Significativa Isquemia clínicam/ No significativa Coronariografía c/s revascularización Tratº médico Indicación de coronariografía tras SCACEST (fase subaguda). Algoritmo III

19 19 7 Atencion en Unidad De Hospitalización (Cardiología y Medicina Interna) del Hospital Donostia Estabilización y Prevención Secundaria tras SCACEST Monitorización y acogida: Protocolo de acogida en Cardiología o en Medicina Interna. Aplicar plan de cuidados de enfermería. Registro de constantes (TA, FC, Tempª) cada 24h. Anamnesis: presencia/ausencia de dolor; estudios y tratamientos seguidos en el episodio (revascularización); medicación habitual previa al ingreso; estilo de vida y relación de factores de riesgo. Exploración física: valoración cardiovascular Pruebas complementarias ECG, hemograma, bioquímica y perfil lipídico previo al alta Estudio de función ventricular mediante Ecocardiografia,etc. si no se ha realizado previamente. Test de isquemia miocárdica y/o coronariografia según algoritmo III y IV. Valorar ventriculografía isotópica en pacientes con FE límite o no concluyente Optimizar tratamiento farmacológico según constantes y resultados de la FE. A)Tratamiento farmacológico con evidencia Clase I Antiagregantes plaquetarios: AAS (100 mgr/dia)+ Prasugrel (10 mgr/dia), Ticagrelor (90 mgr/12horas) o Clopidogrel (75 mgrs/dia) (Comprobar que haya recibido dosis de carga ). Beta-Bloqueantes: ir ajustando la dosis según tolerancia y mantenerlos de forma indefinida, si no hay contraindicación. IECAs (o ARAII): en casos con antecedentes de IAM, Reinfarto, Killip > II o FE< 40%. Estatinas B) Otros fármacos: según situación clínica del paciente (Anticoagulantes, Eplerenona, Nitritos, Ansiolíticos, …)

20 20 7 Atención en Unidad de Hospitalización (Cardiología y Medicina Interna) del Hospital Donostia Estabilización y Prevención Secundaria tras SCACEST Régimen de vida Alimentación: Dieta baja en colesterol, con/sin sal según TA y función cardiaca. Pacientes diabéticos: dieta adaptada a sus condiciones metabólicas y cardiacas. Movilización progresiva hasta lleqar a pasear en días sucesivos. Incluir, si procede, en el programa de rehabilitación cardíaca. Educación sanitaria (ver Guía del enfermo coronario del GV o similar sobre estilo de vida) - Alimentación - Ejercicio físico - Manejo del peso corporal - Deshabituación tabáquica (oferta de cita en consulta de deshabituación tabáquica o en su centro de A. Primaria - Adherencia a la medicación cardioprotectora - Dolor coronario y reconocimiento de signos de alarma (Llamar a teléfono: ) Información para el médico de cabecera/Cardiólogo extrahospitalario (informe de alta): Hallazgos coronariográficos e Intervención Coronaria Percutánea (IPC). Especificar tiempo y duración de antiagregante en stents farmacoactivos. Fracción de eyección del ventrículo Izdo (F E V I) al alta. Medicación y estilo de vida al alta. Seguimiento y Control al mes del alta (Cardiología ambulatoria)

21 21 Anatomía coronaria Conocida Desconocida Revascularización Completa Revascularización Incompleta FE > 40%FE < 40% FE Eco-pre-alta FE > 40%FE < 40% Test Isquemia pre-alta FE-ECO al mes < 25%25-45%> 45% FE Radionúclidos < 40%> 40% Valorar implantación de Desfibrilador Permanente (DAI) Seguimiento ECG Interpretable ECG No interpretable P Esfuerzo convencional Test imagen Coronariografía Algoritmo Coronariografía NoSí Estudio de Función Ventricular y Test de Isquemia residual. Algoritmo IV

22 22 Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST) Dolor típico Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o epigastrio y con duración > 20 minutos. Inestabilidad hemodinámica Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o arritmias ventriculares graves:TV, FV. Inicio de síntomas Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si el paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha y hora del último episodio. Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para monitorizar y/o revascularizar. Tiempo Puerta aguja/Puerta balón Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización de revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón). Tiempo de isquemia Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización, farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como tiempo de referencia el de la primera técnica. Factores de riesgo vascular Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA, HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…). Killip I : auscultación cardio-pulmonar normal II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP) IV: existencia de shock cardiogénico

23 23 Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST) IAM Extenso o de riesgo Presentación Killip II o superior Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos ostensibles Predictores de Riesgo de hemorragia Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto 1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10) 2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs) 3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) < 50ml/min 4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos Abreviaturas ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea CABG: Coronary Artery Bypass Graft Formula Cockcroft- gault Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg) 72 x creatinina sérica (mg/dl) En mujeres multiplicar el resultado x 0,85

24 24 Revascularización coronaria Contraindicaciones absolutas de fibrinolisis Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación) Lesión estructural cerebral Hemorragia intracraneal previa Sospecha de disección aórtica Tumor primario o metástasis cerebral ACVA en los últimos 3 meses Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico). Contraindicaciones relativas de fibrinolisis Historia de HTA severa, o mal controlada HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las contraindicaciones absolutas RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco Ulcera Péptica activa Embarazo Anticoagulación oral (ACO) Indicación de angioplastia urgente Hipotensión mantenida Killip III o IV IAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 meses Contraindicación absoluta de fibrinolisis Alto riesgo hemorrágico

25 25 Revascularización coronaria Administración de fibrinolisis En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM). 1.Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 años y más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75 mgrs/k/12h. 2.Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico 3.Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente 4.Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y Enoxaparina) 5.Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr 6.Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis 7.Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m. Administración: Dosis de Tecneteplasa < 60 kgrs:6.000 U = 6 cc kgrs:7.000 U = 7cc kgrs: U= 8 cc kgrs:9.000 U = 9 cc > 90 kgrs: U = 10 cc

26 26 Material de apoyo para urgencia por IAM en domicilio ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú. Maletín de emergencias de A Primaria. Maletín de emergencias en A Primaria Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro. Depresores. Glucometer. Tiras reactivas. Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto 14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21. MEDICACIÓN: RECOMENDACIONES NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.) SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs. Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs. Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml. Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml. Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml. Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff). Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)

27 27 Síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST) (version 2012)

28 28 Información no disponible o dolor de características dudosas Información Disponible Dolor torácico espontáneo, no traumático Dolor atípico Enviar: Desfibrilador más cercano (ver intranet Emergencias) Soporte Vital Básico más cercano Intentar rellamada a los 5 m. Valorar indicación de AAS Valorar indicación de nitritos si ya los toma Decidir entre: Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para evaluación Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a domicilio Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I Dolor típico

29 29 3 EMERGENCIAS (112, si comunica el anterior ) UCI HOSPITAL DONOSTIA Móvil Fax HEMODINÁMICA Guardia:

30 30 Atención en Centro de Salud y/o en Domicilio Médico y Enfermería con turno de urgencia en horario normal y Médico /Enferm del PAC Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O 2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado Anamnesis y examen físico Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas ECG de 12 derivaciones A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de rama izda. Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. Llamar a Emergencias para traslado (112, si comunica el anterior) Oxigenación Si saturación de O 2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico Antiagregantes A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA.

31 31 Atención en Centro de Salud y/o en Domicilio Médico y Enfermería con turno de urgencia en horario normal y Médico /Enferm del PAC Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro No dar AINES Ansiolíticos si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ® ) sublingual. Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) : Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro

32 32 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. Anamnesis -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. Doble antiagregación A TODOS : AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas. Oxigenación. Si saturación de O 2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)

33 33 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100, Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro No dar AINES Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE : Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea). Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20). Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto Si existe: -HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca, Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).

34 34 3 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergencias con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. -HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Medicación coadyuvante - Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal ® ) sublingual. - Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o Ranitidina 300 mg oral -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV) Valorar existencia de otras complicaciones Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…) Derivación / Permanencia hospitalaria - Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto riesgo. - Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente: -pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de clopidogrel. -los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular - Se derivará al Hospital Donostia: -pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro página 1) Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI de Hospital Donostia para acordar el traslado a dispositivo asistencial más adecuado.

35 35 Atención en Cuidados Médicos Intensivos de Hospital Donostia SCASEST Monitorización y acogida según protocolo. Monitorización ECG, FC, T/A, pulsioximetría y FR. Registro de constantes cada hora hasta estabilización. Tras ella, cada 4h. Colocar cerca un desfibrilador. Anamnesis: revisar historia clínica, antecedentes cardiovasculares y tratamientos habituales Examen físico, validación del diagnóstico y estratificación del riesgo a) Killip, pulsos y perfusión periférica b) Confirmación diagnóstica: cambios del ECG, Troponina T, respuesta al tto. antianginoso, etc. c) Valorar diagnósticos diferenciales: TEP, Patología Aórtica, Miopericarditis, Enfermedad valvular cardiaca, etc. si no se han tenido en cuenta previamente. d) Estratificación del riesgo isquémico. * Alto riesgo: Cambios dinámicos del ST; elevación de troponinas; angina postinfarto; diabetes; ICP en los 6 meses previos; FE< 40%; Cirugía de by-pass previa; aclaramiento de creatinina disminuido; escala de riesgo GRACE intermedia o alta Bajo riesgo: No criterios de alto riesgo. Pasar a planta al día siguiente. e) Estratificación del riesgo hemorrágico: CRUSADE>40 Alto riesgo CRUSADE<40 Riesgo bajo o intermedio

36 36 Atención en Cuidados Médicos Intensivos de Hospital Donostia SCASEST Tratamiento farmacológico 4.1. Dolor: Cloruro Mórfico (según dolor) Nitritos IV (según TA) hasta paciente asintomático Doble antiagregación: AAS (100 mgrs/dia/oral) (asegurarse que ha recibido la dosis inicial) + Clopidogrel (75 mgrs/día/ oral) ( confirmar que ha recibido la dosis inicial de carga de 300 mg) o Prasugrel (10 mg/dia/oral) en pacientes diabéticos insulin dependientes. Previo a la realización de CORONARIOGRAFIA dar nueva dosis de carga de 300 mg de Clopidogrel ( para completar dosis de 600mg) en su caso Anticoagulantes. Elegir según Escala CRUSADE: Si CRUSADE 75 años la dosis será 1mg/kg cada 24h. Si CRUSADE>40: Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Es el anticoagulante de elección en casos de alto riesgo de hemorragia (contraindicado si aclaramiento creatinina < 30 ml/min) β–Bloqueantes (salvo contraindicaciones): Atenolol (dosis inicial: 25 mg/oral. Ir ajustando la dosis según respuesta clínica) IECA: iniciar con Enalapril ante HTA, insuficiencia cardiaca ó FE < 40% siempre que no exista Hipotensión Arterial (TAsistólica < a 100mmHg) Estatinas: Simvastatina 40 u otra estatina de potencia similar Inhibidores de la GP IIb/IIIa: Se utilizará sólo tras la realización de la CORONARIOGRAFIA, si presencia de trombo intracoronario. Tirofiban (bolo inicial de 0.4mcg/kg en perfusión durante 30 min. Seguido de infusión a 0.10 mcg/kg/min durante h. Si aclaramiento.creatinina < 30 ml/min reducir la dosis a la mitad). Eptifibatide (bolo inicial de 180 mcg/kg seguido de una infusión a 2 mcg/kg/min durante h). Si aclaramiento creatinina < 50ml/min reducir la infusión a 1mcg/kg/min. Contraindicado si aclaramiento creatinina < 30 ml/min Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal) en función del estado del paciente

37 37 Atención en Cuidados Médicos Intensivos de Hospital Donostia SCASEST Oxigenoterapia 3 l/m a través de gafas nasales si Sat O2<92% Determinaciones analíticas y pruebas complementarias Registro ECG en papel el primer día y siempre que presente dolor. Enzimas cardiacos seriados: 8-12h del ingreso y 24h. Perfil lipídico en las primeras 24 horas. RX Tórax (A-P), EcoCG con valoración FE. Hemograma y bioquímica Régimen de vida Reposo absoluto en cama de 30˚ Movilización a silla a partir de las 24h si no hay complicaciones. Dieta absoluta en las primeras 4 – 6 h. Posteriormente alimentación pobre en grasas y colesterol. Información al paciente y a la familia Situación del paciente y evolución esperable. Apoyo psico-emocional. Cambios futuros sobre el estilo de vida. Técnicas a realizar durante su estancia en UCI. Inicio de información sobre prevención secundaria a realizar, fundamentalmente, en Cardiología. Realización de coronariografía URGENTE en caso de: Angina persistente o recurrente que no responde al Tto médico Insuficiencia Cardiaca o inestabilidad hemodinámica Arritmias graves: TV o FV ( Administrar 300 mg de Clopidogrel para completar dosis de 600 mg) PRECOZ < 72 horas: en los casos definidos como de Alto Riesgo (ver hoja de registro página 1). ( Administrar 300 mg de Clopidogrel para completar dosis de 600 mg)

38 38 7 Atencion en Unidad De Hospitalización (Cardiología y Medicina Interna) del Hospital Donostia Estabilización y Prevención Secundaria tras SCASEST Monitorización y acogida: Protocolo de acogida en Cardiología o en Medicina Interna. Aplicar plan de cuidados de enfermería. Registro de constantes (TA, FC, Tempª) cada 24h. Anamnesis: presencia/ausencia de dolor; estudios y tratamientos seguidos en el episodio (revascularización); medicación habitual previa al ingreso; estilo de vida y relación de factores de riesgo. Exploración física: valoración cardiovascular Pruebas complementarias ECG, hemograma, bioquímica y perfil lipídico previo al alta Estudio de función ventricular mediante Ecocardiografia,etc. si no se ha realizado previamente. Test de isquemia miocárdica y/o coronariografia según algoritmo II. Valorar ventriculografía isotópica en pacientes con FE límite o no concluyente Optimizar tratamiento farmacológico según constantes y resultados de la FE. A)Tratamiento farmacológico con evidencia Clase I Antiagregantes plaquetarios: AAS (100 mgr/dia) y Clopidogrel (75 mgrs/dia) (Comprobar que haya recibido dosis de carga) o Prasugrel (10 mg/dia/oral) en pacientes diabéticos insulin dependientes. Beta-Bloqueantes: ir ajustando la dosis según tolerancia y mantenerlos de forma indefinida, si no hay contraindicación. IECAs (o ARAII): en casos con antecedentes de IAM, Reinfarto, Killip > II o FE< 40%. Estatinas B) Otros fármacos: según situación clínica del paciente (Anticoagulantes, Eplerenona, Nitritos, Ansiolíticos, …)

39 39 7 Atención en Unidad de Hospitalización (Cardiología y Medicina Interna) del Hospital Donostia Estabilización y Prevención Secundaria tras SCASEST Régimen de vida Alimentación: Dieta baja en colesterol, con/sin sal según TA y función cardiaca. Pacientes diabéticos: dieta adaptada a sus condiciones metabólicas y cardiacas. Movilización progresiva hasta lleqar a pasear en días sucesivos. Incluir, si procede, en el programa de rehabilitación cardíaca. Educación sanitaria (ver Guía del enfermo coronario del GV o similar sobre estilo de vida) - Alimentación - Ejercicio físico - Manejo del peso corporal - Deshabituación tabáquica (oferta de cita en consulta de deshabituación tabáquica o en su centro de A. Primaria - Adherencia a la medicación cardioprotectora - Dolor coronario y reconocimiento de signos de alarma (Llamar a teléfono: ) Información para el médico de cabecera/Cardiólogo extrahospitalario (informe de alta): Hallazgos coronariográficos e Intervención Coronaria Percutánea (IPC). Especificar tiempo y duración de antiagregante en stents farmacoactivos. Fracción de eyección del ventrículo Izdo (F E V I) al alta. Medicación y estilo de vida al alta. Seguimiento y Control al mes del alta (Cardiología ambulatoria)

40 40 Manejo del SCASEST en Cardiología/Medicina Interna. Algoritmo II SCASEST Cateterismo realizado Cateterismo no realizado Bajo riesgo Alto Riesgo Revascularización completa. Tto médico y alta Revascularización incompleta Coronariografia y Revascularización completa Evaluación funcional Tratamiento médico y alta Isquemia significativa Isquemia no significativa

41 41 Terminología relacionada con el Sindrome Coronario Agudo ( sin elevación ST) Dolor típico Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o epigastrio. Inestabilidad hemodinámica Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión,signos de insuf. cardiaca o arritmias ventriculares graves:TV, FV. Inicio de síntomas Momento de aparición del primer episodio de dolor típico. Si el paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha y hora del último episodio. Factores de riesgo vascular Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA, HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…). Predictores de Riesgo de hemorragia USAR ESCALA CRUSADE: Riesgo alto si >40 puntos Riesgo moderado-bajo si <40 puntos ( Ver escalas CRUSADE Y GRACE en página 44) Killip I : auscultación cardio-pulmonar normal II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP) IV: existencia de shock cardiogénico

42 42 Contraindicaciones de anticoagulación Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación) Lesión estructural cerebral Hemorragia intracraneal previa Sospecha de disección aórtica Tumor primario o metástasis cerebral ACVA en los últimos 3 meses Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses Abreviaturas ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea CABG: Coronary Artery Bypass Graft Formula Cockcroft- gault Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg) 72 x creatinina sérica (mg/dl) En mujeres multiplicar el resultado x 0,85

43 43 Material de apoyo para urgencia por IAM en domicilio ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú. Maletín de emergencias de A Primaria. Maletín de emergencias en A Primaria Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro. Depresores. Glucometer. Tiras reactivas. Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto 14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21. MEDICACIÓN: RECOMENDACIONES NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.) SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs. Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs. Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml. Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml. Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml. Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff). Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)

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