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EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFyC.

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Presentación del tema: "EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFyC."— Transcripción de la presentación:

1 EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFyC

2 GUIÓN 1.- CONCEPTO 2.- EPIDEMIOLOGÍA 3.- FACTORES DE RIESGO 4.- SÍNTOMAS Y SIGNOS 5.- ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST 6.- DIAGNÓSTICO 7.- TRATAMIENTO 8.- CASOS CLÍNICOS

3 CONCEPTO Desencadenado tras el enclavamiento y obstrucción en las arterias pulmonares de un trombo.

4 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en España 124/ /año.Incidencia en España 124/ /año. Difícil diagnósticoDifícil diagnóstico Clínica inespecífica Mortalidad:Mortalidad: 50% si dco/tto son tardíos al 10%

5 FACTORES DE RIESGO FUERTESFUERTES –MODERADOS »DÉBILES

6 Fuertes: Fractura (cadera o pierna) Prótesis de cadera o rodilla Cirugía general mayor Lesión medular

7 Moderados: Cirugía artroscópica de rodilla Vías venosas centrales IC o IR THS ACVA paralizante Embarazo/postparto Tromboembolismo venoso previo Trombofilia

8 Débiles: Reposo en cama >3días Inmovilidad Edad avanzada Cirugía laparoscópica ObesidadEmbarazo/anteparto Venas varicosas

9 TEP idiopáticos Transtornos de la coagulación –Mutación del Factor V Leyden –Mutación G20210A de la Protombina – Factor VIII – Factor IX –Déficit de antitrombina –Déficit de proteína C –Déficit de proteína S REALIZAR EL ESTUDIO AL MENOS 3 MESES DE PRODUCIRSE LA TROMBOSIS Y TRAS 15 DÍAS DE SUSPENDER LA ACO

10 TEP Idiopáticos de repetición Neoplasia ocultaNeoplasia oculta 15-20% de los casos 1ª manifestación1ª manifestación C. páncreas, próstata De forma más tardíaDe forma más tardía C. mama, pulmón, útero…

11 CLÍNICA Depende de:Depende de: –Presencia de enfermedad cardiovascular –Tamaño, nº y localización de los émbolos –Grado de obstrucción –Intervalo temporal (TEP de repetición)

12 Hasta en un 40-50% de los casos es ASINTOMÁTICO

13 SINTOMAS Disnea (rápida instauración) Disnea (rápida instauración)75% Dolor torácico (tipo pleurítico) Dolor torácico (tipo pleurítico)65% Tos Tos37% Hemoptisis Hemoptisis13% Síncope Síncope

14 SIGNOS Taquipnea70% Taquicardia35% Fiebre (<38,9ºC) 15% Signos de TVP 15%

15 Escala de Wells Signos y síntomas de TVP3 puntos Dco. alternativo menos probable que la embolia pulmonar 3 puntos FC > 100 lpm1,5 puntos Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores1,5 puntos Antecedentes de ETE1,5 puntos Hemoptisis1 punto Cáncer1 punto Probabilidad pretest: Alta >6 puntos; Media 2-6 puntos; Baja <2 puntos

16 ESCALA DE GINEBRA FACTORES PREDISPONENTES Edad > 65 años1 punto TVP o TEP previo3 puntos Cirugía o fractura de 1 mes o menos2 puntos Malignidad activa2 puntos SINTOMAS Dolor unilateral en miembros inferiores3 puntos Hemoptisis2 puntos SIGNOS CLINICOS Frecuencia cardiaca lpm3 puntos >95 lpm5 puntos Dolor a la palpación en las venas profundas en los MMII, edema unilateral 4 puntos PROBABILIDAD CLÍNICA: BAJA 11

17 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: –Leucocitosis – VSG –Elevación de LDH y GOT (con Bilirrubina total normal)

18 TROPONINAS: –Elevación en un TEP se asocia a peor pronóstico y mayor mortalidad. Pro-BNP: –Refleja la gravedad de la disfunción VD –Alto VPN (94-100%) para detectar pacientes con buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto plazo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

19 Gasometría arterial: –Hipoxemia –Hipocapnia –Alcalosis respiratoria PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

20 Dímero-D: –Punto de corte 500ug/ml –S: %, E: 40%, VPN 99,5% –Cáncer, inflamación, infección, traumatismos… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

21 ECG: –Inversión onda T V1-V4 –QR en V1 –S1Q3T3 –BRD PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En un 15% el ECG es normal

22 RX TORAX: –Atelectasias –Derrame pleural –Elevación de hemidiafragma –Cardiomegalia PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Normal (10-15%)

23 Eco-doppler EEII: –75% ptes con EP presenta TVP –S: 89%, E:94% TAC: –S y E alta (86-98%) –Alto VPP –Si negativa no excluye el diagnóstico PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

24 Ecocardiograma: Dilatación e hipoquinesia VDDilatación e hipoquinesia VD Movimiento paradójico del tabique interventricular en diástoleMovimiento paradójico del tabique interventricular en diástole Factor de mal pronóstico independiente. Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea Aumento de la Presión arterial pulmonarAumento de la Presión arterial pulmonar Ausencia de colapso de vena cava inferior en inspiraciónAusencia de colapso de vena cava inferior en inspiración PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

25 OTRAS PRUEBAS Gammagrafía de ventilación-perfusiónGammagrafía de ventilación-perfusión AngiografíaAngiografía RMRM

26 SOSPECHA DE TEP PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA Dímero-D TAC Negativo Positivo Se descarta TEP No tratamiento TTO TEP Valorar angiografía Positivo Negativo -+ TAC

27 VALORACIÓN PRONÓSTICA TEP de Alto Riesgo:TEP de Alto Riesgo: –Shock o Hipotensión persistente. TEP de Riesgo Intermedio:TEP de Riesgo Intermedio: –Pacientes hemodinámicamente estables y con presencia de algún dato de disfunción VD y/o daño miocárdico. TEP de Bajo Riesgo:TEP de Bajo Riesgo: –Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.

28 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sd. Coronario agudo Edema agudo de pulmón Pericarditis aguda Taponamiento cardiaco Aneurisma disecante de aorta Neumotórax Pleuritis aguda Exacerbación de la EPOC NeumoníaSepsisTuberculosis

29 TRATAMIENTO Medidas generalesMedidas generales Deambulación precozDeambulación precoz HBPMHBPM ACOACO Media elástica de compresiónMedia elástica de compresión TrombolisisTrombolisis Filtro de vena cavaFiltro de vena cava

30 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE HBPM:HBPM: Enoxaparina 1mg/kg/12 (1.5/kg/24h) –Mantener combinación con ACO hasta INR estable 2 días. ACO: SintromACO: Sintrom –Iniciar tto el mismo día del DCO –Dosis 2-4mg en función de edad y peso –Ajustar dosis INR a las 72h y desde entonces cada 24h hasta rango terapéutico durante 2 días seguidos. –INR: 2-3

31 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACO 1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR transitorio Mínimo 3 meses (1A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos 6-12 meses (1A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer 3-6 meses (1A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia 6-12 meses (1A) 2 ó + episodios de TEP/TVP documentados Indefinida (2A)

32 TROMBOLISIS TEP agudo severo con compromiso hemodinámico y con bajo R de sangrado.TEP agudo severo con compromiso hemodinámico y con bajo R de sangrado. EstreptoquinasaEstreptoquinasa UI en 30´ UI/24-72h UI en 30´ UI/24-72h UroqinasaUroqinasa 4.400UI/kg en 10-30´ 4.400UI/kg/h 12-24h UI/kg en 10-30´ 4.400UI/kg/h 12-24h. Alteplasa (rt-PA)Alteplasa (rt-PA) 100mg en 24h: bolo de 10mg en 1-2´ Infusión IV de 90mg 2h100mg en 24h: bolo de 10mg en 1-2´ Infusión IV de 90mg 2h

33 FILTRO VENA CAVA INFERIOR INDICACIONES:INDICACIONES: –Sangrado activo grave –Alto R de hemorragia grave –Fracaso del tratamiento anticoagulante en prevenir el TEP. SOLO PREVIENE EL TEP

34 CASO 1 Varón 44 años refiere el día previo sensación de mareo junto con presión centro-torácica sin irradiación de 10 minutos. Refiere dos episodios similares en las últimas 24 horas.

35 ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES: –No alergias –DMNID. –No HTA, no DLP. –Tratamiento: Metformina.

36 EXPLORACIÓN FÍSICA:EXPLORACIÓN FÍSICA: –CTS: TA 120/84, FC 100x´, Sat 98% –Anodina Analítica: NormalAnalítica: Normal RX TÓRAX: NormalRX TÓRAX: Normal

37 ECG: ritmo sinusal. T negativa V1-V3ECG: ritmo sinusal. T negativa V1-V3

38 Ingreso con JD de probable SCA.

39 ECOCARDIOGRAMA:ECOCARDIOGRAMA: –Ligera dilatación de cavidades derechas. –HTP leve Dímero D: 800Dímero D: 800

40 Ocupación de arterias pulmonares principales a nivel distal y de lobares a nivel proximal en lóbulos inferiores, LM y lóbulos superiores compatible con embolismo TAC pulmonar:

41 ECO-DOPPLER EEII:ECO-DOPPLER EEII: EID: trombosis aguda en la vena poplítea, tronco tibioperoneo y tronco de la vena tibial posterior.

42 EVOLUCIÓN:EVOLUCIÓN: –Asintomático todos los días durante el ingreso, sin cambios ECGs. Se inicia tratamiento ACO. Seguimiento por H. Domicilio. –El 23/5/11 nuevo episodio similar al del ingreso por lo que su MAP lo deriva a urgencias.

43 CASO 2 Varón 66 años sin AP de interés, refiere disnea progresiva de 3 semanas de evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos. La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN. Dolor torácico de características pleuríticas derecho.

44 EXPLORACIÓN: CTS: TA 130/70, FC92x´, FR 22x´, Sat 98% Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. CyC: no IY. AC: ritmico sin soplos. AP: MVC. ABD: normal.

45 ANALITICA:ANALITICA: –Leucocitos –Dimero D: 1274 –NT-proBNP: 1611

46 ECG:ECG: –Sinusal a 92x´, T negativas en III, aVF, V3- V4. RX TORAX:RX TORAX: –Silueta cardiaca en límite alto de la normalidad, parénquima sin alteraciones.

47 Ingresa con JD deIngresa con JD de Disnea + dolor torácico pleurítico en relación con infección respiratoria previa +/- TEP

48 ECOCARDIOGRAMA (15/4/11):ECOCARDIOGRAMA (15/4/11): VI no dilatado con FE 40%. Hipocinesia severa en todos los segmentos apicales y septo anterior y pared lateral. Resto hipocinético. VD no dilatado con función conservada. IT mínima. I Ao ligera-moderada. PAP 38mmHg. Raíz Ao 32mm.

49 CATETERISMO:CATETERISMO: Arterias coronarias normales, FEVI 50%, Ao ascendente dilatada (52mm), I Ao ligera-moderada.

50 TAC TORÁCICO:TAC TORÁCICO: Defecto de repleción, múltiples en ambas arterias pulmonares, lobares en el lado izquierdo y lobar inferior derecho, compatible con embolismo pulmonar. Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con calibre de 5cm. Resto sin alteraciones.

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53 ECOCARDIOGRAMA (20/4/11):ECOCARDIOGRAMA (20/4/11): VI no dilatado con FE normal (51%). VD no dilatado con función normal. IT mínima. PAP 47mmHg (alta) Aorta ascendente dilatada

54 Evolución: Durante su estancia en planta permanece asintomático, con mejoría de la disnea. Se inicia tratamiento ACO


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