La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Nerea Garate Villanueva Residente MFyC

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Nerea Garate Villanueva Residente MFyC"— Transcripción de la presentación:

1 Nerea Garate Villanueva Residente MFyC
EMBOLISMO PULMONAR Nerea Garate Villanueva Residente MFyC

2 GUIÓN 1.- CONCEPTO 2.- EPIDEMIOLOGÍA 3.- FACTORES DE RIESGO
4.- SÍNTOMAS Y SIGNOS 5.- ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST 6.- DIAGNÓSTICO 7.- TRATAMIENTO 8.- CASOS CLÍNICOS

3 CONCEPTO Desencadenado tras el enclavamiento y obstrucción en las arterias pulmonares de un trombo.

4 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en España 124/100.000/año.
Difícil diagnóstico Clínica inespecífica Mortalidad: 50% si dco/tto son tardíos → al 10%

5 FACTORES DE RIESGO FUERTES MODERADOS DÉBILES

6 Fuertes: Fractura (cadera o pierna) Prótesis de cadera o rodilla
Cirugía general mayor Lesión medular

7 Moderados: Cirugía artroscópica de rodilla Vías venosas centrales
IC o IR THS ACVA paralizante Embarazo/postparto Tromboembolismo venoso previo Trombofilia

8 Débiles: Reposo en cama >3días Inmovilidad Edad avanzada
Cirugía laparoscópica Obesidad Embarazo/anteparto Venas varicosas

9 TEP idiopáticos Transtornos de la coagulación
Mutación del Factor V Leyden Mutación G20210A de la Protombina ↑ Factor VIII ↑ Factor IX Déficit de antitrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S REALIZAR EL ESTUDIO AL MENOS 3 MESES DE PRODUCIRSE LA TROMBOSIS Y TRAS 15 DÍAS DE SUSPENDER LA ACO

10 TEP Idiopáticos de repetición
Neoplasia oculta 15-20% de los casos 1ª manifestación C. páncreas, próstata De forma más tardía C. mama, pulmón, útero…

11 CLÍNICA Depende de: Presencia de enfermedad cardiovascular
Tamaño, nº y localización de los émbolos Grado de obstrucción Intervalo temporal (TEP de repetición)

12 Hasta en un 40-50% de los casos es ASINTOMÁTICO

13 SINTOMAS Disnea (rápida instauración) 75%
Dolor torácico (tipo pleurítico) 65% Tos 37% Hemoptisis 13% Síncope

14 SIGNOS Taquipnea 70% Taquicardia 35% Fiebre (<38,9ºC) 15%
Signos de TVP

15 Escala de Wells Signos y síntomas de TVP 3 puntos
Dco. alternativo menos probable que la embolia pulmonar FC > 100 lpm 1,5 puntos Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores Antecedentes de ETE Hemoptisis 1 punto Cáncer Probabilidad pretest: Alta >6 puntos; Media 2-6 puntos; Baja <2 puntos

16 PROBABILIDAD CLÍNICA: BAJA <4; INTERMEDIA 4-10; ALTA >11
ESCALA DE GINEBRA FACTORES PREDISPONENTES Edad > 65 años 1 punto TVP o TEP previo 3 puntos Cirugía o fractura de 1 mes o menos 2 puntos Malignidad activa SINTOMAS Dolor unilateral en miembros inferiores Hemoptisis SIGNOS CLINICOS Frecuencia cardiaca 75-94 lpm >95 lpm 5 puntos Dolor a la palpación en las venas profundas en los MMII, edema unilateral 4 puntos PROBABILIDAD CLÍNICA: BAJA <4; INTERMEDIA 4-10; ALTA >11

17 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Leucocitosis ↑ VSG Elevación de LDH y GOT (con Bilirrubina total normal)

18 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TROPONINAS: Elevación en un TEP se asocia a peor pronóstico y mayor mortalidad. Pro-BNP: Refleja la gravedad de la disfunción VD Alto VPN (94-100%) para detectar pacientes con buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto plazo.

19 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometría arterial: Hipoxemia Hipocapnia Alcalosis respiratoria

20 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dímero-D: Punto de corte 500ug/ml S: %, E: 40%, VPN 99,5% Cáncer, inflamación, infección, traumatismos…

21 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: Inversión onda T V1-V4 QR en V1 S1Q3T3 BRD En un 15% el ECG es normal

22 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX TORAX: Atelectasias Derrame pleural Elevación de hemidiafragma Cardiomegalia Normal (10-15%)

23 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Eco-doppler EEII: 75% ptes con EP presenta TVP S: 89%, E:94% TAC: S y E alta (86-98%) Alto VPP Si negativa no excluye el diagnóstico

24 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecocardiograma: Dilatación e hipoquinesia VD Movimiento paradójico del tabique interventricular en diástole Factor de mal pronóstico independiente. Regurgitación tricuspídea Aumento de la Presión arterial pulmonar Ausencia de colapso de vena cava inferior en inspiración

25 OTRAS PRUEBAS Gammagrafía de ventilación-perfusión Angiografía RM

26 PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA
SOSPECHA DE TEP PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA Dímero-D TAC Negativo Positivo Positivo Negativo TAC Se descarta TEP No tratamiento Valorar angiografía TTO TEP - +

27 VALORACIÓN PRONÓSTICA
TEP de Alto Riesgo: Shock o Hipotensión persistente. TEP de Riesgo Intermedio: Pacientes hemodinámicamente estables y con presencia de algún dato de disfunción VD y/o daño miocárdico. TEP de Bajo Riesgo: Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.

28 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sd. Coronario agudo Edema agudo de pulmón Pericarditis aguda Taponamiento cardiaco Aneurisma disecante de aorta Neumotórax Pleuritis aguda Exacerbación de la EPOC Neumonía Sepsis Tuberculosis

29 TRATAMIENTO Medidas generales Deambulación precoz HBPM ACO
Media elástica de compresión Trombolisis Filtro de vena cava

30 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
HBPM: Enoxaparina 1mg/kg/12 (1.5/kg/24h) Mantener combinación con ACO hasta INR estable 2 días. ACO: Sintrom Iniciar tto el mismo día del DCO Dosis 2-4mg en función de edad y peso Ajustar dosis INR a las 72h y desde entonces cada 24h hasta rango terapéutico durante 2 días seguidos. INR: 2-3

31 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACO
1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR transitorio Mínimo 3 meses (1A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos 6-12 meses (1A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer 3-6 meses (1A) 1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia 2 ó + episodios de TEP/TVP documentados Indefinida (2A)

32 TROMBOLISIS TEP agudo severo con compromiso hemodinámico y con bajo R de sangrado. Estreptoquinasa UI en 30´ UI/24-72h Uroqinasa 4.400UI/kg en 10-30´ UI/kg/h 12-24h. Alteplasa (rt-PA) 100mg en 24h: bolo de 10mg en 1-2´ Infusión IV de 90mg 2h

33 FILTRO VENA CAVA INFERIOR
SOLO PREVIENE EL TEP INDICACIONES: Sangrado activo grave Alto R de hemorragia grave Fracaso del tratamiento anticoagulante en prevenir el TEP.

34 Refiere dos episodios similares en las últimas 24 horas.
CASO 1 Varón 44 años refiere el día previo sensación de mareo junto con presión centro-torácica sin irradiación de 10 minutos. Refiere dos episodios similares en las últimas 24 horas.

35 ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias DMNID. No HTA, no DLP. Tratamiento: Metformina.

36 EXPLORACIÓN FÍSICA: Analítica: Normal RX TÓRAX: Normal
CTS: TA 120/84, FC 100x´, Sat 98% Anodina Analítica: Normal RX TÓRAX: Normal

37 ECG: ritmo sinusal. T negativa V1-V3

38 Ingreso con JD de probable SCA.

39 ECOCARDIOGRAMA: Dímero D: 800 Ligera dilatación de cavidades derechas.
HTP leve Dímero D: 800

40 TAC pulmonar: Ocupación de arterias pulmonares principales a nivel distal y de lobares a nivel proximal en lóbulos inferiores, LM y lóbulos superiores compatible con embolismo

41 ECO-DOPPLER EEII: EID: trombosis aguda en la vena poplítea, tronco tibioperoneo y tronco de la vena tibial posterior.

42 EVOLUCIÓN: Asintomático todos los días durante el ingreso, sin cambios ECGs. Se inicia tratamiento ACO. Seguimiento por H. Domicilio. El 23/5/11 nuevo episodio similar al del ingreso por lo que su MAP lo deriva a urgencias.

43 La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN.
CASO 2 Varón 66 años sin AP de interés, refiere disnea progresiva de 3 semanas de evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos. La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN. Dolor torácico de características pleuríticas derecho.

44 EXPLORACIÓN: CTS: TA 130/70, FC92x´, FR 22x´, Sat 98%
Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. CyC: no IY. AC: ritmico sin soplos. AP: MVC. ABD: normal.

45 ANALITICA: Leucocitos 12700 Dimero D: 1274 NT-proBNP: 1611

46 ECG: RX TORAX: Sinusal a 92x´, T negativas en III, aVF, V3-V4.
Silueta cardiaca en límite alto de la normalidad, parénquima sin alteraciones.

47 Ingresa con JD de Disnea + dolor torácico pleurítico en relación con infección respiratoria previa +/- TEP

48 ECOCARDIOGRAMA (15/4/11): VI no dilatado con FE 40%. Hipocinesia severa en todos los segmentos apicales y septo anterior y pared lateral. Resto hipocinético. VD no dilatado con función conservada. IT mínima. I Ao ligera-moderada. PAP 38mmHg. Raíz Ao 32mm.

49 CATETERISMO: Arterias coronarias normales, FEVI 50%, Ao ascendente dilatada (52mm), I Ao ligera-moderada.

50 TAC TORÁCICO: Defecto de repleción, múltiples en ambas arterias pulmonares, lobares en el lado izquierdo y lobar inferior derecho, compatible con embolismo pulmonar. Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con calibre de 5cm. Resto sin alteraciones.

51

52

53 ECOCARDIOGRAMA (20/4/11): VI no dilatado con FE normal (51%).
VD no dilatado con función normal. IT mínima. PAP 47mmHg (alta) Aorta ascendente dilatada

54 Se inicia tratamiento ACO
Evolución: Durante su estancia en planta permanece asintomático, con mejoría de la disnea. Se inicia tratamiento ACO


Descargar ppt "Nerea Garate Villanueva Residente MFyC"

Presentaciones similares


Anuncios Google