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SEPSIS Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias.

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1 SEPSIS Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias

2 2002 Surviving Sepsis Campaign Detección precoz del paciente séptico Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos 2007 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC: Recomendaciones del manejo diagnóstico terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de Urgencias Hospitalarios

3 En CONDICIONES FISIOLOGICAS los sistemas inmune y neuroendocrino establecen un CONTROL sobre los fenómenos inflamatorios RESPUESTA INFLAMATORIA LOCALIZADA SEPSIS: ¿ de qué hablamos? Frente a una infección el organismo se defiende Un FALLO DEL CONTROL de los mecanismos inflamatorios conduce a una SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA DAÑO TISULAR SEPSIS SHOCK SÉPTICO FRACASO MULTIORGÁNICO Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular

4 ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE casos / habitantes cada año. Incremento del 9 % anual. 2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas. 2 % de los pacientes de planta 75 % de los pacientes en UCI Se atribuye a Envejecimiento Enfermedades crónicas SIDA e inmunodepresión Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…

5 EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO… 10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas 5% - 10% cumplen criterios de sepsis pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES… Se han codificado en el PCH un total de 10 casos ¿infradiagnosticado?

6 ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE. 7º década de la vida Mayor incidencia Varones Factores de riesgo Edad avanzada (> 65) Inmunosupresión Bacteriemia Neumonía adquirida en la comunidad Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…

7 Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en la sangre - transitoria - sostenida - intermitente Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped. Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos INFECCIÓN

8 Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) 1.Tª > 385 º C o < 35 º C 2.FC > 90 lpm 3.FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg 4.LEUCOS > 12000/mm3 o 10% de formas inmaduras Se considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo: -Pancreatitis -Vasculitis -TEP -Quemaduras, cirugía… ¿ infecciones ? INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA SEPSIS

9 SEPSIS GRAVE 1.Áreas de piel moteada 2.Tiempo de relleno capilar > 3 sg 3.Diuresis < 05 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4.Lactato > 2 mmol/l 5.Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG 6.Plaquetas < /ml o CID 7.Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) Infección documentada o sospechada Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) + + Al menos un dato de disfunción orgánica

10 1.Áreas de piel moteada 2.Tiempo de relleno capilar > 3 sg 3.Diuresis < 05 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. 4.Lactato > 2 mmol/l 5.Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG 6.Plaquetas < /ml o CID 7.Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico

11 SEPSIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Infección documentada o sospechada Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg o Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales sin otras causas de hipotensión. + HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS HIPOTENSIÓN

12 SHOCK SÉPTICO Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Infección documentada o sospechada SEPSIS + HIPOTENSIÓN + TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA TAS < 90 mmHg Reducción > 40 mm Hg CRITERIOS DE GRAVEDAD QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS (hipoperfusión tisular) REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES ml / kg de expansores de volumen ml / kg de cristaloides

13 SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas. Respiratorio. SDRA. PaO2/FiO2 < 200 Infiltrados bilaterales difusos Ausencia de fallo cardíaco Renal. IRA. Creatinina > 2 mg/dl Oliguria (<05ml/kg/h en 1-2 horas) Cardiovascular. Hipoperfusión. Acidosis láctica Hematológico. Trombopenia < TTPA prolongado. Hepático. Transaminasas, Bilirrubina Neurológico Alteracion de conciencia, ECG<14

14 SEPSIS GRAVE SHOCK SÉPTICO FMO SEPSIS INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA Tª > 38 º o 90 FR > 20 o PaCO o < 4000 Constituyen un continium en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza.

15 ETIOLOGÍA. MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis. EXTRAHOSPITALARIO INTRAHOSPITALARIO, ALTA RECIENTE E.coli S.aureus sensible a meticilina S.pneumoniae K.pneumoniae P.mirabilis P.aeruginosa S.aureus resistente a meticilina S.epidermidis Enterococos P.aeruginosa Enterobacterias Cándida spp OTROS BGN Clostridium N.Meningitidis Chlamidias Virus Hongos Protozoos

16 FOCO FACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALES RESPIRATORIO (47%-50%) EPOC, INTUBACIÓN, ALTS DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO NIVEL DE CONCIENCIA S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus URINARIO (22%-25%) ANCIANOS, DIABÉTICOS, LITIASIS, SONDAJE E.coli, otros Gram negativos (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomona) Enterococo, S.aureus ABDOMINAL (12%-16%) CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRUGÍA ABDOMINAL, ENFERMEDAD DIVERTICULAR Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus) DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia PARTES BLANDAS ULCERAS DE DECÚBITO, QUEMADURAS, CDVP Gram positivos y Enterobacterias, anaerobios, polimicrobiana ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

17 MICROORGANISMONOSOCOMIALCOMUNITARIO S.epidermidis 17 % 74 % S.coagulasa % 55 % E.Coli 98 % 274 % Otros staphylococcus 72 % 34 % S.aureus 66 % 81 % P.Aeruginosa 55 % 4 % E.Faecalis 45 % 31 % K.Pneumoniae 4 % 33 % SARM 34 % 31 % C.albicans 33 % 05 % ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE

18 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Anamnesis -Descartar otras causas de SRIS -Factores debilitantes/predisponentes -Búsqueda de un posible foco -Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión sepsis shock séptico El diagnóstico de la sepsis es dificil. Es necesario elevar el índice de sospecha. Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.

19 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Ausencia de un cuadro clínico específico Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ? Sígnos y síntomas habituales Fiebre ( hipotermia) Hipotensión / Taquicardia Oliguria Palidez y frialdad cutánea Alteración del nivel de consciencia LESIONES CUTÁNEAS Eritrodermia Gram positivos Exantemas purpúricos Meningococo,estreptococo, Haemophylus Lesiones necrotizantes, bullas Bacilos gram negativos Ectima gangrenoso Pseudomonas Exantemas morbiliformes Exantemas urticariales

20 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros generales de SEPSIS Tº > 38,3 º C o < 36 º C FC > 90 lpm FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Alteración aguda del estado mental Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h Leucocitosis > o Leucopenia < 4000 mmHg Hiperglucemia > 120 mg/dl

21 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros HEMODINÁMICOS -Hipotensión arterial ( TAS 40 mmHg en adultos ) + -Índice cardíaco elevado > 35 L/min/m2

22 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA -Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) -Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas ) -Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl -Alteraciones de la coagulación (INR > 15 o TTPA > 60 sg) -Trombocitopenia < / mm3 -Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos) -Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl

23 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros INFLAMATORIOS Leucocitosis > Leucopenia < Desviación izquierda con > 10 % de formas inmaduras PCR > 2 DS sobre valor normal Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT) Niveles altos orientan a infección sistémica grave de origen bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio. Se utilizan tambien como marcadores de gravedad Utilidad demostrada en sospecha de sepsis. PCR > 60 mg/L, PCT > 2 ng/mL + cuadro compatible = infección bacteriana PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2% Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y precoz En un futuro se añadirán otros biomarcadores

24 EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR Lactato > 2 mmol/l Disminución del relleno capilar Livideces

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26 COMPLICACIONES DE LA SEPSIS Respiratorias Digestivas Hematológicas Metabólicas Cardiovasculares Shock distributivo SDRA CID Plaquetopenia Acidosis Metabólicas HDA Isquemia intestinal Pancreatitis Colecistitis Insuficiencia hepatica

27 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO Laboratorio Bioquimica iones, urea,creatinina GPT, GOT, bilirrubina lactato PCR Pro Calcitonina (PCT) Hemograma recuento y fórmula leucocitaria Coagulación plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina Gasometría arterial Sistemático de orina Pruebas de imagen Rx tórax Otras Electrocardiograma

28 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO Microbiología Hemocultivos Urocultivos Cultivos de esputo, Cultivo de LCR, Cultivo de material purulento de heridas Cultivo de punta del cateter, Cultivo de líquido pleural, Serologías en orina

29 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H. El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares 1.Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte 2.Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica 3.Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.

30 MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con foco desconocido FOCODESCONOCIDOEXTRAHOSPITALARIO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia +/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v FOCODESCONOCIDOINTRAHOSPITALARIO MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v. MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v. + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v. Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.

31 Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con foco conocido RESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN + QUINOLONA RESPIRATORIA + QUINOLONA RESPIRATORIA ABDOMINAL ABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAM CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOL CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOL AZTREONAM + METRONIDAZOL AZTREONAM + METRONIDAZOL FOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

32 IMPETIGO Y CELULITIS CEFAZOLINA CEFAZOLINA AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, CLINDAMICINA CLINDAMICINA HERIDA QX NO ABDOMINAL CEFAZOLINA CEFAZOLINA CLOXACILINA CLOXACILINA HERIDA QX (ABDOMEN Y GU) CARBAPENEM + CLINDAMICINA CARBAPENEM + CLINDAMICINA PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA SARM GLUCOPÉPTIDO, GLUCOPÉPTIDO, LINEZOLID, LINEZOLID, COTRIMOXAZOL COTRIMOXAZOL FASCITIS NECROTIZANTE PIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINO PIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINO CARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO CARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con foco conocido

33 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN 1.Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos abscesos tejido necrótico, perforación de víscera hueca 2.Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos

34 SOPORTE HEMODINÁMICO Objetivo del soporte hemodinámico : impedir la HIPOXIA TISULAR 1.Re-establecimiento de la TA 2.Normalizacion de SvcO2 La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de SEPSIS GRAVE. La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR Administración de volumen Aminas vasoactivas Dobutamina

35 ¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?

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37 Administración de volumen 1.DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas ) 2.En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca. 3.Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores 4.No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana 5.Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores

38 Aminas vasoactivas Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min. Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min. Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico positivo. Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg ) Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras.

39 Dosis inicial: 2 mgr/kg/min Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan… TAM < 65 mmHg o Svc < 70% o Lactato > 3 mmol/l o Signos de hipoperfusión Indice cardíaco < 25 l/min Dobutamina

40 Otras medidas Oxigenación Bicarbonato Glucocorticoides En las primeras 24 horas ademas… Corticoides Proteina C activada Control estricto de glucemia

41 Características de la sepsis con implicación pronóstica Ausencia de fiebre Leucopenia hospedador SIDA Insuficiencia hepática Cirrosis Cáncer Alcoholismo enfermedad de base edad avanzada gérmen foco de infección Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes, Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión … Foco urinario mortalidad Infección nosocomial > gravedad Infeccion comunitaria < gravedad

42 Bibliografia Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a 619 Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a 375 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los SUH.Emergencias 2007;19; Harrison on line, cap Septicemia grave y choque séptico. Medicine on line 2006; 9 (49); Sepsis y Shock séptico Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology and prognosis.

43 CASOS CLÍNICOS

44 Caso clínico nº 1 Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona. ANTECEDENTES PERSONALES Sin interés ENFERMEDAD ACTUAL Dificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente. Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia. No clínica de infección respiratoria ni de otro origen. El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar

45 EXPLORACION GENERAL TA: 120/70 FC:190 x Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98% Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido. No signos meníngeos. No lesiones cutáneas. AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x Abdomen: normal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80% Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250 Rx tórax: no condensación Se cursan hemocultivos y urocultivos.

46 ¿cuáles son los signos de alarma en este paciente? a) Fiebre 40 º C b) Taquicardia 190 c) Neutrofilia d) Alteración del nivel de conciencia e) Taquipnea

47 Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ? a) Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de desorientación. b) No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.

48 TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Perfalgan 1 gr i.v. Enantyum 1 gr i.v. Nolotil 1 amp i.v. Medidas físicas para bajar la fiebre ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál?

49 ¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso? a) Respiratorio b) Urinario c) Neurológico d) Abdominal e) Cutáneo

50 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC craneal: normal Punción Lumbar LCR: hematíes 37, no se observan leucocitos, glucosa 76 ¿ foco meningeo? NO INFECCIOSO

51 Si foco urinario ¿ qué antibiótico ? TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Cefotaxima 2 gr i.v. a)Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v. b)Norfloxacino 400 mg i.v. c)Gentamicina 1 gr i.v d)Cefotaxima 2 gr i.v. e)Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v FOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO

52 EVOLUCIÓN Permanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso. TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora. ¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ? a)Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica b)Hipotensión inducida por sepsis. c)Sepsis grave d)Shock séptico e)Sindrome de Fracaso Multiorgánico

53 Shock séptico: ¿ qué hacemos ? a) Salir corriendo a buscar al adjunto b) Repetir analítica, EKG y volver a valorar c) SF 20 ml/kg d) Noradrenalina e) Dopamina

54 EVOLUCIÓN Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c. ¿ Qué hacemos ? a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir socorro b) Suero Glucosalino 2500 c.c. c) Suero Fisiológico 3000 c.c. d) Noradrenalina e) Dopamina Se inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para traslado.

55 Caso clínico nº 2 Varon de 56 años que acude por síncope o lipotimia. ANTECEDENTES PERSONALES Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadas En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias ENFERMEDAD ACTUAL Odinofagia de 1 semana de evolución Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios sincopales

56 EXPLORACIÓN GENERAL Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65 BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido AC: sin hallazgos AP: sin hallazgos Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva EE: sin hallazgos PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalítica: Bioquimica: Creatinina 17 Urea 80 Na 129 Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados. Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos + Rx tórax: sin alteraciones Test de exudado faringeo: Streptotest positivo

57 ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ? a) Tº 38 º C b) FC 126 c) Sat O2 90 % d) Frecuencia Respiratoria 30 e) TA 97/65

58 ¿ cómo se llama el estado en el que se encuentra este paciente ? a) Shock séptico b) Sepsis grave c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica d) Hipotensión inducida por sepsis e) Fallo multiorgánico

59 ¿ cuál es la medida terapéutica más urgente a instaurar ? a) Perfalgan 1 gr e.v. b) O2 con VMK al 31 % c) SF a 20 ml/kg d) Antibioterapia e) Noradrenalina / Dopamina

60 TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Paracetamol 1 gr e.v. Nolotil 1 ampolla e.v. SF 1500 c.c. O2 con VMK al 31 % ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál?

61 ¿ cuál puede ser el foco ? a) Neumónico/ Amigdalar b) Abdominal c) Urológico d) Desconocido e) Cutáneo ? ¿ ¿ ?

62 Si foco desconocido ¿ qué antibiótico ? a) Ciprofloxacino 400 mg i.v. b) Cefalosporina 2 gr i.v. c) Amikacina 2 gr i.v. d) Imipenem 2 gr i.v. e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.

63 TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Imipenem 2 gr i.v. EVOLUCIÓN Persiste pese a 2000 c.c. de SF. Persiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF. Sudoración, palidez, frialdad. ¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ? a)Hipotensión refractaria a sueroterapia b)Shock séptico

64 ¿ qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ? a) Añadir Vancomicina al tratamiento antibiótico b) Solicitar EKG y nueva analítica con Pro calcitonina c) Solicitar nueva analítica con PCR d) Coger una vía central para iniciar tratamiento con Noradrenalina e) Iniciar tratamiento con Noradrenalina con o sin vía central

65 TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Se inicia Noradrenalina Se traslada a la UCI del hospital donostia. EVOLUCION EN LA UCI Ag de neumococo en orina + Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio

66 Caso clínico nº 3 Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónica ANTECEDENTES PERSONALES No alergias Fumador 3 paquetes al día Enolismo crónico severo ENFERMEDAD ACTUAL Disnea y deterioro del estado general No fiebre, no escalofríos

67 EXPLORACIÓN GENERAL Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95% Consciente, orientado... Consciente, orientado. Cianótico. Mal perfundido. Taquipneico. C y C: no IY AC: sin hallazgos AP: hipoventilación Abdomen: sin hallazgos EE: sin hallazgos

68 ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ? a) FC 88 lpm b) FR 34 rpm c) Cianosis d) SatO2 93 % e) Mala perfusión en zonas distales

69 ¿ qué medida terapéutica le parece de mayor urgencia ? a)SF a 20 ml/kg b)Noradrenalina c) Antibioterapia d) Oxigenoterapia e) Broncodilatadores en nebulización

70 PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalitica Bioquimica: Creatinina 397 Urea 185 Na 129 K 737 Hemograma: Leucocitos , 75% N, 2 % cayados. Plaquetas Coagulación: INR 443 TTPA 34 Gasometria arterial basal: pH 722, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 266 Rx tórax: infiltrados alveolares bilaterales Se toman hemocultivos y cultivo de esputo. Antigenos de neumococo y legionella en orina

71 ¿ a qué definición corresponde el estado clínico de nuestro paciente? ¿ a qué definición corresponde el estado clínico de nuestro paciente? a) Sepsis grave b) Shock séptico c) Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica d) Hipotensión inducida por sepsis e) Fracaso multiorgánico

72 a) Respiratorio b) Abdominal c) Urológico d) Meningeo e) Cutáneo ¿ cuál es el foco de la infección ?

73 Si foco respiratorio… ¿ qué antibiótico ? a) Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v. b) Levofloxacino 500 mg e.v. c) Cefotaxima 2 gr i.v. d) Imipenem 2 gr i.v. e) Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 mg i.v.

74 TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Cefotaxima 2 gr i.v. CPAP, bien tolerada. Urbason 60 mg i.v. Broncodilatadores nebulizados Se decide traslado al hospital Donostia.

75 Caso clínico nº 4 Mujer de 48 años, que acude por Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de los dedos de los pies ANTECEDENTES PERSONALESEPOC HT pulmonar Oxígeno domiciliario Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Co-Diovan, Oxígeno ENFERMEDAD ACTUAL Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierda Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.

76 EXPLORACIÓN FISICA TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93% Consciente, orientada. AC: sin hallazgos AP: hipoventilación, sibilantes espiratorios Abdomen: sin hallazgos EEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnalítica Bioquímica: Creatinina 182 Urea 135 Hemograma: Leucos % N, 1% cayados Gasometria arterial basal: pH 746 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 284. Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo. Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha

77 ¿ cuáles son los signos de alarma en este paciente ? a) FC 111 lpm b) Tª 36 º C c) SatO2 93% d) TA 97/35 e) Úlcera cutánea

78 ¿ a qué definición corresponde la situación clínica de este paciente ? a) Sepsis grave b) Shock séptico c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica d) Hipotensión inducida por sepsis e) Fracaso multiorgánico

79 ¿ qué medida de entre las siguientes es la más urgente ? a) SF a 20 ml/kg b) Noradrenalina c) Antibioterapia d) Limpieza y desbridamiento de la úlcera por decúbito e) Broncodilatadores

80 a) Respiratorio b) Abdominal c) Cutáneo d) Urológico e) Desconocido ¿ cuál es el foco infeccioso ?

81 Si el foco es desconocido ¿ que antibiótico ? a) Levofloxacino 500 mg i.v. b) Cefotaxima 2 gr i.v. c) Imipenem 2 gr i.v. d) Amikacina 2 gr i.v. e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v. FOCO DESCONOCIDO EXTRA HOSPITALARIO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia +/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v FOCO DESCONOCIDO INTRA HOSPITALARIO MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v. + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.

82 TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS SF 500 c.c. i.v. SF 500 c.c i.v. Imipenem 2 gr i.v. EVOLUCIÓN Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57 Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm. ¿ que está pasando ? ¿ qué tenemos que hacer ?

83 Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ? a) Ponerse a gritar alocadamente por el área de trabajo buscando libros de medicina b) Pautar tratamiento con aminas vasoactivas TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Se inicia tratamiento con Noradrenalina. Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.


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