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CATEDRA DE MEDICINA UCIMED Dr Javier Moya Rodríguez.

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1 CATEDRA DE MEDICINA UCIMED Dr Javier Moya Rodríguez

2 Paciente L.U.U. De 35 años sufre accidente al chocar su moto contra un arbol. No andaba casco protector. Ingresa comatoso,con períodos de apnea,midriasis izquierda y evidencia de fracturas costales múltiples y hemotórax. PA de 70/40 P 140/min.

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5 pH 6.8 pCO2 de 46 mmHg HCO 3 de 13 meq/l pO 2 de 52 mmHg. Gases arteriales pH 7.40 pCO2 40 mmHg HCO3 25 mmHg pO2 95 mmHg pH 7.40 pCO2 40 mmHg HCO3 25 mmHg pO2 95 mmHg

6 pH = pK + log _ HCO 3 _ pCO 2 x 0.03 pH = pK + log _ HCO 3 _ pCO 2 x 0.03

7 ACIDOSIS RESPIRATORIA + ACIDOSIS METABOLICA Diagnóstico : Trastorno Mixto

8 Los deshechos acidos deben ser eliminados a. Por buffer sistémicos b. Por pulmón: ácidos volátiles H + HCO 3 == H 2 CO 3 == CO 2 + H 2 O ( Ley de Masas ) Los deshechos acidos deben ser eliminados a. Por buffer sistémicos b. Por pulmón: ácidos volátiles H + HCO 3 == H 2 CO 3 == CO 2 + H 2 O ( Ley de Masas )

9 pH = 1 ________ [ H ]

10 PULMON RIÑON pCO 2 HCO 3 [ H ] pH PULMON RIÑON pCO 2 HCO 3 [ H ] pH

11 pH = pK + log _HCO 3 _ H 2 CO 3 pH = pK + log _HCO 3 _ H 2 CO 3

12 pH = pK + log _ HCO 3 _ pCO 2 x 0.03 pH = pK + log _ HCO 3 _ pCO 2 x 0.03

13 pH = pK + log _ 25 _ 1.2 pH = log 20 pH = 7.4 pH = pK + log _ 25 _ 1.2 pH = log 20 pH = 7.4

14 pH ACIDOSIS H +

15 pH H+ ALCALOSIS

16 1. Revise el pH ACIDEMIA NORMAL ALCALEMIA

17 1. Revise el pH ACIDOSIS vs ACIDEMIA ACIDOSIS vs ACIDEMIA ALCALOSIS vs ALCALEMIA

18 2. Revise el pCO 2 V pCO 2

19 2. Revise el pCO 2 pH pCO 2 ALCALOSIS RESPIRATORIA

20 2. Revise el pCO 2 pH pCO 2 pCO2 y pH siempre Son inversos

21 2. Revise el pCO 2 pH pCO 2 ACIDOSIS RESPIRATORIA

22 3.Revise el Bicarbonato BicarbonatopH BicarbonatopH El pH y el Bicarbonato se mueven siempre en la Misma Dirección Alcalosis Metabólica Acidosis Metabólica

23 Acidosis Alcalosis CO2 Bicarbonato 4. Identifique la compensación Búsqueda del opuesto

24 pH 7.27 pCO 2 7 mmHg Bicarbonato 10 meq / L 4. Identifique la compensación Búsqueda del trastorno primario Búsqueda de la compensación

25 pH 7.27 pCO 2 7 mmHg Bicarbonato 10 meq / L 4. Identifique la compensación Búsqueda del opuesto Acidosis metabólica en vías de compensación

26 ACIDOSIS RESPIRATORIA: Por cada aumento 10 mmHg pCO2 Aguda : Aumenta 1 meq HCO3 Crónica : Aumenta 3 meq HCO3 ALCALOSIS RESPIRATORIA: Por cada dism. 10 mmHg pCO2 Aguda: Disminuye 2 meq HCO3 Crónica: Disminuye 5 meq HCO3 ACIDOSIS METABOLICA : Por cada dism. 1 meq HCO3 Disminuye mmHg pCO2 ALCALOSIS METABOLICA : Por cada aumento 1 meq HCO3 Aumenta 0.5 – 0.7 mmHg pCO2

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28 4. Identifique la compensación Trastorno Simple T. Ac-Base con su compensación normal Trastorno Mixto T. Ac-Base sin su compensación normal T. Ac-Base sobrecompensado Mezcla de dos o más T. Ac Base simples

29 5. Correlación Clínica B. Obama ingresa al Hospital de San Carlos para una rinoplastia electiva. En sus exámenes un gas arterial se reporta así : pH 7.35 pCO 2 45 mmHg pO 2 45 mmHg HCO 3 26 meq /L

30 Use hielo en ambientes cálidos Disminuya el tiempo toma-laboratorio Chequee fecha de vencimiento del equipo No tome gases min después de un procedimiento Elimine las burbujas del vial Es sangre venosa ?

31 ACIDOSIS METABOLICA

32 Fisiopatología Disminución de Bicarbonato Sérico

33 NO COMPENSADA COMPENSADA pH< 7.35Normal pCO 2 mmHg Normal< 35 HCO 3 Meq/L < 22

34 /-/ GANANCIA DE ACIDO /-/ PERDIDA DE BICARBONATO /-/ GANANCIA DE ACIDO /-/ PERDIDA DE BICARBONATO

35 CLORO 105 BICARBONATO 25 ANIONES 10 POTASIO 5 SODIO 140

36 Sulfatos Fosfatos Proteinatos Acidos orgánicos Acido láctico Cetoácidos

37 PERMITE DIAGNOSTICAR SI LA ACIDOSIS METABOLICA ES POR PERDIDA DE BICARBONATO O GANANCIA DE ACIDO BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) Ca – Mg So4 - PO4 - Prot PERMITE DIAGNOSTICAR SI LA ACIDOSIS METABOLICA ES POR PERDIDA DE BICARBONATO O GANANCIA DE ACIDO BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) Ca – Mg So4 - PO4 - Prot

38 BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) BA = ( ) - ( ) BA = BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) BA = ( ) - ( ) BA = 12-15

39 ACIDOSIS METABOLICA POR GANANCIA DE ACIDO (SE CONSUME EL BICARBONATO) No cambia el cloro BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) BA = AUMENTADA ACIDOSIS METABOLICA POR GANANCIA DE ACIDO (SE CONSUME EL BICARBONATO) No cambia el cloro BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) BA = AUMENTADA

40 ACIDOSIS METABOLICA POR PERDIDA DE BICARBONATO Por cada bicarbonato perdido se gana un cloro BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) BA = Normal ACIDOSIS METABOLICA POR PERDIDA DE BICARBONATO Por cada bicarbonato perdido se gana un cloro BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 ) BA = Normal

41 A. Producción excesiva de ácidos Acidosis láctica Cetoacidosis alcohólica Cetoacidosis diabética:cetonas-acido acetoacético- acido hidroxibutírico Cetosis de ayuno BA -ALTA

42 B. Falla en la excresión renal C. Intoxicaciones ASA Etilenglicol-ácido oxálico Alcohol metílico (metanol)-ácido fórmico Paraldehido BA -ALTA

43 Diarrea Fístula biliar y de intestino alto Fístula Pancreática Ileostomía Nutrición Parenteral Vejiga ileal Inhibidores anhidrasa carbónica Acidosis tubular renal HIPERCLOREMICA

44 Los de la enfermedad de fondo Grados variables de disnea Naúsea y vómito, anorexia Disminución inotropismo Respiración de Kussmaul Hipotensión,, trastornos K,arritmia y coma (Ac severa) Osteopenia y osteomalacia (Ac crónica)

45 ACA masculino de 38 años proveniente de Palmar Sur. No había antecedentes quirúrgicos o médicos de importancia. Al estar manipulando banano con una varilla tocó accidentalmente los cables eléctricos, recibiendo un descarga que le provoca quemaduras del 50 % de su superficie corporal. Ingresa el 28 de enero a la Unidad, 12 horas después del evento. Peso 75 Kg Conciente PA 93/60 P 90 /min y Tem 38. Presenta quemaduras evidentes en manos ( sitio de entrada) y pies (sitio de salida) y quemaduras generalizadas con múltiples bulas y pérdida de piel.

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49 Nitrogeno ureico 5 Creatinina 0.8 mg/dl Sodio 160 meq / L, K 6.0 meq /L Albumina 2.1 gr /dl Calcio 6.7 meq/L Cloro 102 meq/ L Leucocitos CPK Hcto 48 cc% Mioglobina (+) Hemoglobinuria (+). pH 7.20 pCO2 de 34 mmHg pO2 de 52 mHg Bicarbonato 16 meq/L. Glicemia 88 mg%

50 Se inicia tratamiento con hidratación vigorosa con sueros hipotónicos, oxígeno por nasocánula, morfina en infusión, cefotaxime 2 gr c/8 horas, gentamicina 240 mg diarios, cimetidina IV.

51 La brecha aniónica es : ( Na + K ) – ( Cl + HCO3 ) ( ) – ( ) 48 Acidosis metabólica de brecha Aniónica aumentada (SEPSIS)

52 Eliminar / tratar la causa de fondo Facilitar la compensación respiratoria Dar Bicarbonato de Sodio Si el pH es menor de 7.2 Si la compensación por pCO2 es ya de máxima Esto es pCO2 en pte normal de 15 mmHg Si la causa de fondo es grave Si el pte tiene insuficiencia respiratoria asociada

53 Cálculo del Bicarbonato de Sodio HCO3 = (deseado-pte) x Kg x 0.4 Dar el 50 % de lo calculado Mitad en bolo / Mitad en infusión En ausencia de gases arteriales: 1-2 meq / Kg IV c/10-15 min.

54 ACIDOSIS RESPIRATORIA

55 Definición: Aumento de Presión arterial de CO2 Problema : HIPOVENTILACION HIPERCAPNEA

56 NO COMPENSADA COMPENSADA pH< 7.35Normal pCO 2 mmHg > 45 HCO 3 Meq/L Normal> 26

57 CENTRAL OBSTRUCCION VIA AEREA ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR PULMONAR OTROS

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61 Manifestaciones clínicas: A + Agudo +Sx Dependen de enfermedad de fondo Hipercapnea + Hipoxemia Ansiedad, Confusión // Estupor,Coma Aumento K, arritmias Edema de papila, hipertensión endocraneana, asterixis,mioclonus, convulsiones

62 TRATAMIENTO Quitar causa precipitante Naloxone vs flumazenil Estimular la ventilación B agonistas, ipratropium, metilxantinas Medroxiprogesterona, acetazolamida Uso de ventilación mecánica

63 OTRAS CONSIDERACIONES DE TX Manejo cuidadoso de oxígeno a lograr sat 90 % o pO2 de mmHg No al uso de Bicarbonato Velocidad alta de corrección de la acidosis induce: Alcalosis Mtb Posthipercápnica Uso y dependencia del Respirador

64 Considere cuerpo extraño Considere trastorno metabólico P, K, Na, Mg Considere una broncoscopía Considere traqueostomía Considere VMA

65 ALCALOSIS METABOLICA

66 El trastorno más común en el paciente hospitalizado. Produce el 50 % de las muertes por trastorno ácido base En pH de 7.55 la mortalidad es 45 % En pH > 7.65 la mortalidad es 80 %

67 Definición : Elevación de HCO3 por Pérdida de H + Ganancia de Bicarbonato

68 NO COMPENSADA COMPENSADA pH> 7.45Normal pCO 2 mmHg Normal> 45 HCO 3 Meq/L > 26

69 FACTORES GENERADORES 1.Pérdida de ácido : por cada H+ que se pierda se gana un bicarbonato (Vómitos- SNG - diuréticos) 2.Ganancia de Bicarbonato ( Uso de bicarbonato- citrato) 3.Contracción de volumen (Deshidratación ) 4.Traslado de H+ al espacio intracelular (HipoKalemia)

70 FACTORES PERPETUANTES reabsorción tubular de HCO 3 Hipoperfusión renal : hipovolemia / IC Hipocloremia : vómitos, diuréticos Hipokalemia : diarrea, fístulas Hipercapnea : acidosis respiratoria

71 pH 7.60 Bicarb 38 meq/l pCO2 42 meq/l

72 Quitar causa de fondo Reponer Volumen con solución salina Reponer Cloro con cloruro de K Reponer Potasio con cloruro de K

73 Espironolactona si es por esteroides Triamterene o amiloride Considerar uso de soluciones ácidas, acetazolamida y dialisis ( casos severos)

74 Alerta en los ptes que usen esteroides, diuréticos, antiácidos Alerta en ptes con vómitos, SNG, succión gástrica y poliuria Usar diuréticos ahorradores de K o agregar K al tx con diuréticos Cuidado al administrar bicarbonato No realizar lavados con bicarbonato

75 ALCALOSIS RESPIRATORIA

76 Definición: Disminución de la presión arterial de CO2 Problema. HIPERVENTILACION HIPOCAPNEA

77 NO COMPENSADA COMPENSADA pH> 7.45Normal pCO 2 mmHg < 35 HCO 3 Meq/L Normal< 22

78 SNC: dolor, ansiedad, fiebre, lesión snc, psicosis HIPOXEMIA: altura, anemia, cortocircuito DROGAS:catecolaminas, AAS, cocaína ENDOCRINO: embarazo, hipertiroidismo ESTIMULO RECEPTORES PULMONARES VARIOS: sepsis, insuficiencia hepática, VMA.

79 Ansiedad, taquicardia, tinnitus,disnea Parestesias, adormecimiento peribucal, mareos, naúseas, vómitos Apretazón precordial, confusión, lipotimia, arritmias. Espasmo carpopedal, tetania, hipereflexia, convulsiones

80 VDH 19 a. con antecedentes de encefalopatía no progresiva, retardo mental, epilepsia en Tx con carbamazepina, acido valproico y clonazepan. El 21 de enero 08 ingresa al Hospital por cuadro de abdomen agudo.Se lleva a SOP encontrándose pancreatitis aguda necrotizante. Un TAC el 1 de febrero encontró pseudoquiste pancreatico.

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82 La paciente hace deterioro progresivo, SDA por ulcera duodenal, crecimiento abdominal progresivo, sínd. de hipertensión abdominal que provoca hipotensión y falla respiratoria. Se coloca en VMA y se lleva de nuevo a SOP.

83 Se halla un pseudoquiste enorme con contenido infectado. Se realiza cistogastroanastomosis y se inicia Tx con meropenen, vancomicina, plasil, anfotericina y sedación. En PO #5 está en VMA con FIO2 en 0.4. pH 7.54 pCO2 30 Bicarb 22 meq/L pO2 de 60 mmHg. Ca 7.0 Na 141 K 2.7 Mg 1.4 Cl 110 Leucos Glicemia 186 Creatinina 0.6

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85 TRATAMIENTO Quitar causa precipitante: dolor,fiebre,ansiedad,asma Recircular el aire: uso de bolsa Regular el respirador artificial o sedar o bloquear al pte Educación y técnicas de respiración

86 Enseñarle al paciente su patología Producir una crisis controlada Reconocer señales de alarma Técnicas de respiración Técnicas de relajación Tx psicológico / psiquiátrico Evitar lugares cerrados / aglomeraciones

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