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Lesiones obstétricas del plexo braquial Dr Manuel Testas Hermo.

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1 Lesiones obstétricas del plexo braquial Dr Manuel Testas Hermo

2 Historia 1764 Smellie 1764 Smellie 1872 Duchenne de Boulogne 1872 Duchenne de Boulogne 1874 Erb 1874 Erb 1885 Klumpke 1885 Klumpke Gilbert Gilbert

3 Problema Paralisis obstetrica del plexo braquial (PBB) - Lesion completa a parcial del plexo braquial al momento del nacimiento -Erb Paralisis alta del plexo -Erb Paralisis alta del plexo -Klumpke Paralisis baja del plexo. -Klumpke Paralisis baja del plexo. -Trabajo largo de parto + distocia del hombro -Trabajo largo de parto + distocia del hombro

4 epidemiologia PPB 0.2-4% (OMS) PPB 0.2-4% (OMS) Prevalencia 1-2% Prevalencia 1-2% Estados Unidos 0.2% Estados Unidos 0.2%

5 Etiologia Factores asociados Peso al nacimiento Peso al nacimiento Parto prolongado Parto prolongado Distocia de hombro Distocia de hombro Presión intrauterina Presión intrauterina Presentación del Vertex (94-97%) Presentación del Vertex (94-97%) Alteración del canal de parto (1-2%) Alteración del canal de parto (1-2%) Cesárea (1%) Cesárea (1%) Madres diabéticas Madres diabéticas

6 Fisiopatología Tracción excesiva lateral de la cabeza con respecto del hombro. Tracción excesiva lateral de la cabeza con respecto del hombro. Ruptura de raíz o tronco Ruptura de raíz o tronco Avulsión de las raíces del cordón espinal Avulsión de las raíces del cordón espinal Tracción Tracción Disrupción Degeneración Regeneración Disrupción Degeneración Regeneración Gonick fuerzas expulsivas (4-9 veces). Gonick fuerzas expulsivas (4-9 veces).

7 Fisiopatologia Grado de lesión-Recuperacion expontanea Grado de lesión-Recuperacion expontanea Seddon: neurapraxia, axonomesis y neuromesis. Seddon: neurapraxia, axonomesis y neuromesis. Sunderland 5 grados Sunderland 5 grados

8 Fisiopatologia Grado I (Neuropraxia) Bloqueo de la conduccion con demielinización Bloqueo de la conduccion con demielinización ED resultados normales arriba y abajo del nivel de la lesión sin denervacion. ED resultados normales arriba y abajo del nivel de la lesión sin denervacion. No Tinel. No Tinel. Recuperacion en 12 semanas Recuperacion en 12 semanas

9 Fisiopatologia Grado II (axonomesis) Degeneracion Valeriana distal al nivel de la lesion y proximal hasta el primer nodo de Ranvier Degeneracion Valeriana distal al nivel de la lesion y proximal hasta el primer nodo de Ranvier ED muestra cambios de denervacion y en la reinervacion MUPs ED muestra cambios de denervacion y en la reinervacion MUPs Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo Tinel sign Tinel sign Recuperacion completa y la reinervacion es en las mismas terminales. Recuperacion completa y la reinervacion es en las mismas terminales.

10 Fisiopatología Grado III Grado III Degeneración valeriana Degeneración valeriana ED cambios de denervación con fibrilación muscular y MUPs. ED cambios de denervación con fibrilación muscular y MUPs. Regeneración 1 mm/d Regeneración 1 mm/d Tinel Tinel Los axones de regeneración no inervan su terminales originales. Los axones de regeneración no inervan su terminales originales. Reinervacion mixta e incompleta Reinervacion mixta e incompleta

11 Fisiopatologia Grado IV Grado IV La lesion termina en una gran area de cicatriz produciendo incapacidad para su regeneracion distal La lesion termina en una gran area de cicatriz produciendo incapacidad para su regeneracion distal ED denervacion sin MUPs. ED denervacion sin MUPs. Tinel Tinel No mejoría de la funcion No mejoría de la funcion Cirugia Cirugia

12 Fisiopatologia Grado V Grado V Transeccion completa del nervio Transeccion completa del nervio

13 Fisiopatologia Mackinnon VI Mackinnon VI Describe una lesión mixta del nervio Describe una lesión mixta del nervio Algunos fascículos trabajan de manera normal o están en fase de recuperación mientras que otras fasciculos requieren cirugia para su regeneracion axonal Algunos fascículos trabajan de manera normal o están en fase de recuperación mientras que otras fasciculos requieren cirugia para su regeneracion axonal

14 Cuadro clinico 2 días del nacimiento

15 Lesiones asociadas Fracturas claviculares y de humero Fracturas claviculares y de humero Torticolis Torticolis Cefalohematoma Cefalohematoma Paralisis del nervio facial Paralisis del nervio facial Paralisis del diafragma Paralisis del diafragma

16 Completo (C5-T1) Flacidez del brazo, Flacidez del brazo, Reflejos profundos ausentes, Reflejos profundos ausentes, Respuesta del Moro es asimétrica Respuesta del Moro es asimétrica Síndrome de Horner Síndrome de Horner

17 Parálisis superior del plexo (C5- C7) Brazo aducido e internamente rotado con el codo extendido, antebrazo pronado, muñeca flexionada y la mano en puño. Brazo aducido e internamente rotado con el codo extendido, antebrazo pronado, muñeca flexionada y la mano en puño. En las primeras horas de la vida, la mano también puede aparecer flácida, pero la fuerza vuelve. En las primeras horas de la vida, la mano también puede aparecer flácida, pero la fuerza vuelve. El derecho se daña más comunmente 51% izquierdo 45% lesiones bilaterales 4%. El derecho se daña más comunmente 51% izquierdo 45% lesiones bilaterales 4%.

18 lesión baja del plexo (C8-T1) Brazo supinado con el codo doblado y la muñeca extendida. Brazo supinado con el codo doblado y la muñeca extendida. Poco comun Poco comun

19 Tamaño de la mano y del brazo, Tamaño de la mano y del brazo, Pectoralis Pectoralis La gama palmar La gama palmar Arcos de movimiento Arcos de movimiento

20 Niños mayores Lesion alta Dificultad para realizar ABD de hombro, flexion de hombro, flexion simetrica del codo y supinaion del antebrazo. Lesion alta Dificultad para realizar ABD de hombro, flexion de hombro, flexion simetrica del codo y supinaion del antebrazo. En la abd del hombro se Putti. En la abd del hombro se Putti. Reduccion del hombro en ABD Reduccion del hombro en ABD Signo de la trompeta Signo de la trompeta Atrofia de la extremidad. Atrofia de la extremidad. Lesiones en manos(4.7%) Lesiones en manos(4.7%) Escoliosis Escoliosis

21 Evalucion Medical Research Council (MRC) Medical Research Council (MRC) Medical Research Council (MRC) Medical Research Council (MRC) M0 - No contracción M0 - No contracción M1 – Fasciculación M1 – Fasciculación M2 – Movimiento sin gravedad M2 – Movimiento sin gravedad M3 – Arco completo con gravedad M3 – Arco completo con gravedad M4 – Arco de movimiento completo contra gravedad soportando cierto grado de resistencia M4 – Arco de movimiento completo contra gravedad soportando cierto grado de resistencia M5 – Arco completo contra gravedad contra máxima resistencia M5 – Arco completo contra gravedad contra máxima resistencia

22 Evaluación Gilbert and Tassin Gilbert and Tassin M0 – No contraccion M0 – No contraccion M1 - Fasciculacion M1 - Fasciculacion M2 - Movimiento sin gravedad M2 - Movimiento sin gravedad M3 - Movimiento con gravedad M3 - Movimiento con gravedad

23 Evaluación Active Movement Scale de Clarke y Curtis Active Movement Scale de Clarke y Curtis Esta basada en el movimiento articular Esta basada en el movimiento articular Escala de 7 puntos: no contracción, movimiento completo sin gravedad movimiento con gravedad. Escala de 7 puntos: no contracción, movimiento completo sin gravedad movimiento con gravedad. Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI, Flexion y extension del codo, flexion y extension de la muñeca, flxion y extension de los dedos Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI, Flexion y extension del codo, flexion y extension de la muñeca, flxion y extension de los dedos

24 Evaluación Mallet introdujo su sistema de clasificación ( 0-5 puntos ) en base a movimiento voluntario de la extremidad. Mallet introdujo su sistema de clasificación ( 0-5 puntos ) en base a movimiento voluntario de la extremidad. Evalúa la abdduccion activa, rotación externa, mano a la nuca, mano espalda, mano a boca Evalúa la abdduccion activa, rotación externa, mano a la nuca, mano espalda, mano a boca

25 Diagnostico GABINETE TAC con Mielografía Infiltracion intretecal Infiltracion intretecal El estudio mas sensible El estudio mas sensible Sedacion, falsos positivos, falla para observar lesiones distales Sedacion, falsos positivos, falla para observar lesiones distales Falla de correlación clínica Falla de correlación clínicaRM Mejor estudio de imagen Mejor estudio de imagen Preoperatorio: Pseudomeningocele y extrusion de raices del canal medular Preoperatorio: Pseudomeningocele y extrusion de raices del canal medularRX Torax- lesion del nervio frenico Torax- lesion del nervio frenico Fx de Clavicula y de humero Fx de Clavicula y de humero Axilar Axilar

26 Diagnostico Otras pruebas Electromiografia Electromiografia Fibrilacion se asocia con denervacion semanas post lesión Fibrilacion se asocia con denervacion semanas post lesión Potenciales de unidad motora---- reinervacion Potenciales de unidad motora---- reinervacion La clínica da mejor pronostico que la electromiaografia La clínica da mejor pronostico que la electromiaografia

27 Cuando operar? Recuperacion de la función del biceps Recuperacion de la función del biceps Gilbert 3 meses; Hentz 3.5 meses; y Waters 4 meses Gilbert 3 meses; Hentz 3.5 meses; y Waters 4 meses Clarke 9 meses, prueba de la galleta Clarke 9 meses, prueba de la galleta Shenaq deltoides triceps y biceps en 4 meses Shenaq deltoides triceps y biceps en 4 meses

28 Tratamiento conservador Fisioterapia Fisioterapia 2 semanas del nacimiento 2 semanas del nacimiento Falta de movimiento-acortamiento muscular y rigidez-imbalance muscular- contracturas-deformidad articular Falta de movimiento-acortamiento muscular y rigidez-imbalance muscular- contracturas-deformidad articular Flexión, abd y RE hombro Flexión, abd y RE hombro Extensión de codo Extensión de codo

29 Tratamiento conservador Luxación posterior de hombro-ADD,RI Luxación posterior de hombro-ADD,RI Luxación de la cabeza radial- Flexión Luxación de la cabeza radial- Flexión Estiramiento Estiramiento Arcos de movilidad Arcos de movilidad

30 Ferulas estaticas y dinamicas Reducen la recurrencia de contracturas y asistencia del movimiento Reducen la recurrencia de contracturas y asistencia del movimiento Ferula de reposo de mano y muñeca Ferula de reposo de mano y muñeca Ferula en extension de codo Ferula en extension de codo Ferula dinamica en flexion Ferula dinamica en flexion Ferula dinamica de supinacion Ferula dinamica de supinacion

31 Terapia sensitiva Disminuye la negligencia Disminuye la negligencia Mejora la actividad motora Mejora la actividad motora Propiocepción Propiocepción

32 Intervención quirúrgica temprana Intervencion neuroquirurgica Intervencion neuroquirurgica Inicio e los 90s Inicio e los 90s Sever 1100 cases Sever 1100 cases Microcirugia Microcirugia neurolisis vs escisión del nueroma e injerto neurolisis vs escisión del nueroma e injerto

33 Neurolisis conduccion a traves de del neuroma y contraccion muscular distal apropiada Neurolisis conduccion a traves de del neuroma y contraccion muscular distal apropiada Excision cuando la amplitud del potencial de accion motora disminuye + 50% cuando cruza el neuroma Excision cuando la amplitud del potencial de accion motora disminuye + 50% cuando cruza el neuroma Injerto nervioso: utiliza en lesiones proximales la recuperacion seda de 3-9 meses postquirurgico Injerto nervioso: utiliza en lesiones proximales la recuperacion seda de 3-9 meses postquirurgico Neurotizacion se utiliza cuando no hay suficiente nervio donaor se utiliza en avulsiones o rotura intraforaminal Neurotizacion se utiliza cuando no hay suficiente nervio donaor se utiliza en avulsiones o rotura intraforaminal

34 Gilbert injertos nerviosos C5-C7 80% de recuperación en 5 añosGilbert injertos nerviosos C5-C7 80% de recuperación en 5 años Refiere que todo paciente con lesión completa con sindrome de Horner que nomuestre mejoria del biceps en 3meses se debe de realizar reparacion inmediataRefiere que todo paciente con lesión completa con sindrome de Horner que nomuestre mejoria del biceps en 3meses se debe de realizar reparacion inmediata Recuperarla funciona de lamanoRecuperarla funciona de lamano (Chuang, 2005, Haerle, 2004). (Chuang, 2005, Haerle, 2004).

35 LaurentLaurent 50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6 casos).50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6 casos). Año posterior de cirugiaAño posterior de cirugia - 95% mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculare - 95% mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculare - 95% Funcion completa del bicpes en 18 meses de rehabilitacion. - 95% Funcion completa del bicpes en 18 meses de rehabilitacion. - 64%mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculares despues del año la mejoria solo se mostro en deltoides y biceps - 64%mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculares despues del año la mejoria solo se mostro en deltoides y biceps - 87% funcion antigravedad de biceps 18 meses - 87% funcion antigravedad de biceps 18 meses No lesiones por la cirugiaNo lesiones por la cirugia Conclusion sin cirugia nomejoriaConclusion sin cirugia nomejoria BodensteinerBodensteiner

36 Clarke Clarke neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total. Edad de la cirugía 10 meses. neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total. Edad de la cirugía 10 meses. Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión de codo, supinación y extensión de muñeca Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión de codo, supinación y extensión de muñeca Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión de codo, extensión de los dedos y del pulgar pero no ha habido una mejoría funcional útil para las actividades de la vida diaria Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión de codo, extensión de los dedos y del pulgar pero no ha habido una mejoría funcional útil para las actividades de la vida diaria Conclusión neurolisis mejora la funciona en la paralisis de Erb pero no en la total Conclusión neurolisis mejora la funciona en la paralisis de Erb pero no en la total

37 2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs conservador2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs conservador Arcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la pinza y funciones motoras finas a los 5 años de edadArcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la pinza y funciones motoras finas a los 5 años de edad Cirugia mejor movimiento de hombroCirugia mejor movimiento de hombro No mejoria estadisticamente aceptable entre los dos grupos en niños operados antes de los 6 meses No mejoria estadisticamente aceptable entre los dos grupos en niños operados antes de los 6 meses No operar si no hay actividad de biceps y deltoides a los 3 meses solo se deben operar a los pacientes entre 6-9 meses.No operar si no hay actividad de biceps y deltoides a los 3 meses solo se deben operar a los pacientes entre 6-9 meses.

38 2003 McNeely y Drake meta analisis McNeely y Drake meta analisis articulos revisados23 articulos revisados No se observo unamejoria sobre la cirugia temprana y larecuperacion expontanea.No se observo unamejoria sobre la cirugia temprana y larecuperacion expontanea.

39 Aszmann, 2004Aszmann, 2004 Animales con factores neurotroficosAnimales con factores neurotroficos La aplicación posterior a lesion deplexo braquial mejora la sobrevida de la motoneuronaLa aplicación posterior a lesion deplexo braquial mejora la sobrevida de la motoneurona Lesiones severas con tecnicas recosntructivasLesiones severas con tecnicas recosntructivas

40 Tratamiento quirúrgico tardío Transferencias tendinosas y ostetomias. Transferencias tendinosas y ostetomias. La formación de la glenoides se da hasta los 3 años La formación de la glenoides se da hasta los 3 años Si no hay luxación el tratamiento con transferencias se realizara hasta los 4 años Si no hay luxación el tratamiento con transferencias se realizara hasta los 4 años Si el codo no tiene una fuerza que permita una flexion de 90º. Si el codo no tiene una fuerza que permita una flexion de 90º. HombroMusculaturaUtilizable Musculos afectados subscapular Redondo mayor Pectoral mayor Latisimo del dorso Supra espinoso Deltoides Infra espinoso RedondoMenor CodoTriceps Pectoral mayor Latisimo del dorso Biceps

41 Hoffer Hoffer 8 niños con luxacion posterior edad 28 meses. 8 niños con luxacion posterior edad 28 meses. Liberacion del latisimo deldorso y del redondomayor y transferencia al mango rotador Liberacion del latisimo deldorso y del redondomayor y transferencia al mango rotador A los 3 años de seguimiento se demostro un aumento de la movilidad en ABD y RE A los 3 años de seguimiento se demostro un aumento de la movilidad en ABD y RE ABD de 84° a 164° ABD de 84° a 164° RE 62° RE 62° Reduccion del hombro dislocado Reduccion del hombro dislocado

42 Chuang Chuang Debido a la innervación cruzada los imbalances musculares son exagerados. Debido a la innervación cruzada los imbalances musculares son exagerados. Liberacion de los rotadores internos seguido de una transferencia del redondo mayor a infraespinosos y reinsercion de la terminacion clavicular del pectoral mayor Liberacion de los rotadores internos seguido de una transferencia del redondo mayor a infraespinosos y reinsercion de la terminacion clavicular del pectoral mayor 29 pacientes, 8.5 años abd 77° 48°RE 29 pacientes, 8.5 años abd 77° 48°RE

43 Price Price Supinacion y pronacion se pueden reparar con la reinsercion de biceps y alargamiento del pronador redondo Supinacion y pronacion se pueden reparar con la reinsercion de biceps y alargamiento del pronador redondo Buenos resultados en 20 de 21 pacientes Buenos resultados en 20 de 21 pacientes

44 Waters 48 pacientes prospectivamente Waters 48 pacientes prospectivamente Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias tendinosas Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias tendinosas Contractura de rotacion interna + debilidad de rotadors externos y disfuncion del hombro. Contractura de rotacion interna + debilidad de rotadors externos y disfuncion del hombro. RM y TAC RM y TAC Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad glenohumeral Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad glenohumeral alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo mayor al mango rotador alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo mayor al mango rotador Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6 Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6

45 Price Price En ausencia de deformidad en hombro En ausencia de deformidad en hombro 6 años 6 años Rehabilitacion Rehabilitacion

46 2002 Terzis 2002 Terzis Estabilizacion escapular Estabilizacion escapular 26 pacientes 26 pacientes Transferencia del trapecio, romboides o latisimo del dorso Transferencia del trapecio, romboides o latisimo del dorso La estabilizacion escaplar mejora la flexion del hombro, abduccion, flexion y RE La estabilizacion escaplar mejora la flexion del hombro, abduccion, flexion y RE

47 Osteotomias edad mayor y cambion en la ariculacion glenohumeral y codo Osteotomias edad mayor y cambion en la ariculacion glenohumeral y codo


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