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DERRAME PLEURAL Residencia de Clínica Médica Julio 2010.

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1 DERRAME PLEURAL Residencia de Clínica Médica Julio 2010

2 Introducción Espacio pleural –Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. –0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) –Acción lubricante –Ultrafiltrado plasma. –Proceso continuo: Filtracion de capilar Espacio subpleural Cav pleural Reabsorción x linfáticos pleura parietal

3 Definición Todo acumulo de líquido clínicamente detectable Siempre patológico Múltiples y diversas etiologías –Pulmonares –Extrapulmonares Toracocentesis: –Arribo el Dx 70-80%. –Exclusión patología grave. Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003 Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13 Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20.

4 Etiopatogenia Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Oncótica (hipoalb) Pr Oncótica (hipoalb) Liq Intersticial Pulm (TEP) Liq Intersticial Pulm (TEP) Presión pleural (Atelectasia) Presión pleural (Atelectasia) Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo) Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo) Obstrucción al flujo linfático. Obstrucción al flujo linfático. Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura conducto torácico (Quilotorax) Rotura conducto torácico (Quilotorax) Paso de líquido de otra cavidad: Paso de líquido de otra cavidad: –Retroperitoneo (hidrotorax hepatico) –Peritoneo Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7): TRASUDADO EXUDADO

5 Epidemiología. Etiología Prevalencia 400/ habitantes Etiologías mas frecuentes: ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med 2002;346(25):

6 Etiología Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

7 Etiología Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003;

8 Consecuencias Fisiopatológicas Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7): HIPOXEMIA Alteraciones fisiología respiratoria – Patrón restrictivo CPT CPT – CVF – CRF –Desequilibrio V/Q –Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático) (x diafragmático) Alteración Función Cardíaca –Caída GC

9 Metodología de estudio Historia Clinica LaboratorioImágenes –Rx de tórax –Ecografía –TAC Toracocentesis DX Presuntivo Pre-Toracocentesis

10 Historia Clinica 1. Relacionados con derrame Sma: Disnea Sma: Disnea EF: EF: –Dism/Abolición VV –Matidez –Hipoventilación 2. Relacionados etiología particular

11 Historia Clinica

12 Tabiques –Libre –Loculados EmpiemaHemotoraxTBC Cantidad variable –Masivo (desplazamiento estructuras) Neoplasia Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia. Rta inflamatoria IntensaImágenes

13 Localización: –Típica: senos Sg Menisco –Atípica: Subpulmonar –elevación de base pulmonar –Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame Subpulmonar Cisural –Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma MediastínicoImágenes

14 Imágenes RX: RX: 75 ml. Perfil seno costofrénico post75 ml. Perfil seno costofrénico post 175 ml. Frente seno costofrénico lateral175 ml. Frente seno costofrénico lateral 1000 ml. 4ª arco costal ant.1000 ml. 4ª arco costal ant. 10 ml. Decubito Lat10 ml. Decubito Lat ECO: ECO: 50 ml. 50 ml. Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con: EcopleuraEcopleura Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml) Indicaciones: Rx Dudosa (pequeño-tabicado)Rx Dudosa (pequeño-tabicado) Guía punciónGuía punción

15 Imágenes TAC TAC 10 ml.10 ml. Muy util para valorar patología subyacenteMuy util para valorar patología subyacente Orientación Etiológica Nódulos pleurales Engrosamiento pleural Infiltración pared tx- Diafragmática Masa pulmonar Atelectasia Sugerentes DP Maligno

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19 Toracocentesis Objetivo inicial: Diferenciar Trasudado o Exudado. Diferenciar Trasudado o Exudado. Objetivo Posterior Diagnóstico Etiológico Diagnóstico Etiológico Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP. Rédito Dx 1°TC –TC + Clínica: 75% Dx –Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección) Objetivo adicional Terapéutico Terapéutico Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

20 Toracocentesis Indicaciones: Indicaciones: Todo DP nuevo de causa desconocida con 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente. Todo DP nuevo de causa desconocida con 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente. Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC). Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC). Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

21 Toracocentesis Indicaciones de toracocentesis en IC: Dolor torácico Pleurítico Dolor torácico Pleurítico Fiebre Fiebre Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) Uni o Bilateral sin cardiomegalia Uni o Bilateral sin cardiomegalia Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Gran diferencia e/ ambos hemitórax Gran diferencia e/ ambos hemitórax Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7): Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10: Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

22 Materiales Gasa y Yodo-povidona Gasa y Yodo-povidona Campos quirúrgicos Campos quirúrgicos Guantes esteriles Guantes esteriles Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi Lidocaína al 1% o 2% Lidocaína al 1% o 2% Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril Jeringas de 20 cc o más Jeringas de 20 cc o más Llave de 3 vías. Llave de 3 vías. Guia de suero-Bolsa colectora Guia de suero-Bolsa colectora Tubos para recolectar materia Tubos para recolectar materia New Engl J Med 2006; 355

23 Procedimiento Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa. Limpieza con yodo area amplia. Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal. Punzar con Aguja de gauge. 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada. New Engl J Med 2006; 355

24 Procedimiento Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y pleura. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. Basta con ml. >50 ml no mejora rédito de Citología+ No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP postexpansión). Remover la aguja mientras el paciente está en espiración New Engl J Med 2006; 355

25 Guía ecográfica: –Dificultoso obtener líquido por: Derrames pequeños Derrames loculados. Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía. Debe realizarse en igual posición de TC posterior Retardo de 2 minutos Premedicación con Atropina no sería necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si recomendable.

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27 ContraindicacionesAbsolutas No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico o tratamiento Relativas: TQ < 50% o KPTT x 2* Plaq menor * Creat mayor 6mg% Infección del sitio de punción ARM: –Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula broncopleural. Guía Ecografica Valorar R/Beneficio *Considerar PFC o Plaquetas ** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

28 ComplicacionesNTX: –Más importante y común (12%). –Gral pequeño. –Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM Reacciones vasovagales (10-14%) Dolor en el sitio de punción Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma) Empiema Infección de partes blandas Punción de bazo o hígado Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

29 Radiografía post punción No es necesaria a menos que: Aspire aire TosDisnea Dolor torácico S 99%, E 72% para neumotórax. Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno. ARM

30 Que Pido ? Rto celular total, diferencial, *Hto Proteínas. LDH. Glucosa *Amilasa, *TCG, *Chol PHCitología *OD y cultivo para GC *OD y cultivo para BAAR *Cultivo Hongos ADA, *INF, *ANA, *FR, *BNP, *MTum Tubo violeta Jeringa Heparinizada Tubo seco estéril Tubo seco (llenar cartón de A-P) *Opcionales Tubo seco estéril (c/ orden San Juan) Tubo seco Tubo seco estéril

31 CRONICA DE UN FINAL ANUNCIADO

32 "Mi Xavi es Verón. Pretendo que maneje al equipo y que hable permanentemente a todos para transmitir lo que se necesita hacer en cada momento del partido. El trabajo de Verón es dar las órdenes, me tiene que manejar los tiempos", explicó.

33 TRABAJO, EQUIPO: 4 VS IMPROVISACION, CHAMUYO, AMIGUISMO, INDIVIDUALIDAD: O

34 En algunos casos el analisis liquido pleural arroja diagnostico definitivo: Condición Liquido pleural EmpiemaNeoplasiaLESTBCQuilotoraxUrinotoraxHemotorax Pus, olor; Cutivo Citología+ANA>1 BAAR+, LJ+ TCG >110, Quilomicrones CrLp/Crpl >1 Hto >50% Análisis Liquido pleural

35 Análisis Macroscópico Color –Acuosos (amarillo claro) Muy sugerente de trasudado –Serosos (amarillento) Trasudados, algunos exudados –Serohemáticos (rojizo) –Hemáticos ( similar sangre) 50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP –Negro Aspergillus –Verde Oscuro Biliotorax –DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático 10%. –Trasudados. Mayoría serosos o acuosos.

36 Análisis Macroscópico Características fluído: –Pus: Empiema –Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) –Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus) Quilotorax (50%) y seudoquilotorax –Viscoso Mesothelioma –Pasta de anchoa Absceso amebiano Olor: –Pútrido Tipico empiema anaerobios –Amoniacal Urinotorax

37 Fisico Químico ¿Trasudados o Exudado?: TrasudadoExudado Pleura normalPleura normal PhPh Pr oncoticaPr oncotica Etiologías limitadasEtiologías limitadas ICC (80% de T)ICC (80% de T) Cirrosis (15% de T)Cirrosis (15% de T) Pleura enfermaPleura enferma Dx Diferencial extensoDx Diferencial extenso InfeccionInfeccion NeoplasiaNeoplasia TBCTBC Facil Diferenciación X Clinica Cualquier organo puede Ocasionar exudado!!!

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40 Fisico Químico ¿Trasudado o Exudado?

41 Exudado. Criterios de Light S %E % 97, Uno o + de 3 : Prot LP/ Prot s > 0.5 LDH LP/ LDH s > 0.6 LDH LP > 2/3 lím sup normal s

42 Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados Limitacion Light: 20% FR+ Exudados. Seudoexudados 1.Tto Diurético puede alterar valores Proteínas LP. Ej: ICC tratada con DIU Relación Prot como LDH pueden aumentar de un rango trasudativo previo, a un exudado luego de la diuresis 2.DP Hemáticos (>10000 GR/mm) Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light) Exudado Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17. Realizar otras Determinaciones Porcel JN, et al.. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3

43 Indicadores TrasudadoVP Colest LP < Colest LP < 60 mg% FR-: 40% Alb S – Alb Lp Alb S – Alb Lp >1,2 g% FR -: 13% Prots Lp Prots Lp <1,3 g% Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure. Respirology. 2009;14:471–3 Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

44 Exudado. Estudio Porcel Uno o + de 2 : Prot Lp Prot Lp > 3g% LDH LP lím sup normal pl LDH LP > 2/3 lím sup normal pl Revisión s/1490 pacientes Ante falta disponibilidad valores séricos S (95,4%) Y E (80,2%) semejante a Cr de Light Porcel JN, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3

45 Fisico Químico ¿Trasudado o Exudado? 1. Cr. de Light (1/3) (Elección) 2. Cr de Porcel (1/2) (Alternativa) 3. Ingesta de Diureticos: –Chol Lp < 40 mg/dl –GASLp > 1,2 g/dl –Proteína Lp < 1,3 g/dl

46 Fisico Químico ¿Trasudado o Exudado? No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los resultados son marginales y las circunstancias clínicas poco claras. Prima el JUICIO CLINICO Hal Cragun W. Pleural effusion: prediction failures. Chest 2002;122: Porcel, JM. Respir Med 2006; 100:1960. Heffner, JE Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1591

47 Recuento Celular Blancos Totales Poco valor. > 10000/mm + frec DPPN Diferencial Mec de injuria y tiempo evolución DP neutorfilico. >50% PMN Proceso inflamatorio agudo!!! –Paraneumónicos (80%) –TEP –Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico) –Infeccion viral o inicio TBC –Neoplasia Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y típicamente tienen menos del 5% PMN Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y típicamente tienen menos del 5% PMN

48 Recuento Celular DP Linfocitario (>50%) Trasudados (85%). Sin importancia Exudados!!!! –Proceso inflamatorio crónico!!! Cancer (80%) TBC (90%) –Menos frecs: Sarcoidosis, AR DP poscirugıa cardiaca TEPQuilotorax Sme uñas amarillas Cél mesot (+5%) Improbable en DP TBC

49 Recuento Celular DP Eosinofílico (>10% EO) –75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, Desconocidos -- Frecuentes: Tmo, Nx espontáneo, DP asbestósico benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Fármacos, TEP, Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y Churg- Strauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosis. -IMP: A > % Eo (por ej >40%) menor probabilidad de Neo y mayor Idiopática -DP Eo secundario a Toracocentesis: Solo 5% de DP sometidos a 2 TCC se tornan Eo DP Basofilico (>10%) -Leucemia sospechar

50 Recuento Celular Hematíes 5.000– GR/mm3: –Poco valor Dx –1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemático. >10.000/mm3 –>75% DP postraumáticos –60% DP TEP –40% DP Malignos –33% DPPN >100000/mm3. Francamente Hemático. –Cáncer –Tmo –TEP Determinar HTO en LP!!!

51 TRAUMATICO!!!!!!!

52 pH pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66) Trasudados: –7,40–7,55 Exudados: –Mayoría 7,30–7,45 –<7,30: (asociados en gral a glu <60mg/dl) 1. DPPN Complicados 2. Empiemas 3. DP Malignos 4. DP TBC 5. DP secundarios a EDTC (AR, LES) 6. Rotura Esofágica (empiema anaerobio) Único Trasudado con pH <7,30 es Urinotórax. Orina Ácida desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos diafragmáticos ipsilaterales Causas más frecuente de Acidosis pleural (60%) Sahn SA. Pleural uid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.

53 pH Valor extremadamente dependientes de la forma de recolección y manipulación: Valor extremadamente dependientes de la forma de recolección y manipulación: Recogerse en condiciones anaerobias Recogerse en condiciones anaerobias Sin aire residual Sin aire residual Tubo con heparina Tubo con heparina Analizarlo con analizador de gases en sangre y rapidamente Analizarlo con analizador de gases en sangre y rapidamente Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pH Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pH DP loculado puede existir diferencias significativa en el pH e/ loculo y loculo. DP loculado puede existir diferencias significativa en el pH e/ loculo y loculo.

54 pH Ph bajo implicancias: Ph bajo implicancias: Diagnósticas Diagnósticas Pronósticas Pronósticas Terapéuticas Terapéuticas Ph < 7.2 en DP paraneumónicos: Ph < 7.2 en DP paraneumónicos: Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x PMN y metabolismo B) pH<7,20 muy probablemente no se resolvera sin tubo: pH aislado carece de S (60%) para identicar DPPNC Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo drenaje Paraneumónicos Malignos - Necesidad de Drenaje

55 pH Ph bajo implicancias: Ph bajo implicancias: Diagnósticas Diagnósticas Pronósticas Pronósticas Terapéuticas Terapéuticas Ph < 7.3 en DP malignos: Ph < 7.3 en DP malignos: 15% de casos de DP Malignos inltración tumoral de Pleura inhibe el ujo de metabolitos de la glucosa. pH < 7,3 Paraneumónicos Malignos - Corto tiempo de sobrevida ( 30 días) -Pobre Rta a la pleurodesis química -Mayor probabilidad de citología +

56 Citología ¿DP maligno? 1° citología + 50% DP Malignos. 2° Aum rédito 10% (60%) Menos útiles citologías adicionales. % signicativo de FR-: 40%. En función de: –N° muestras analizadas –Experiencia del citólogo –Tipo de tumor. Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmón, 41% Mesotelioma y 18% Llinfomas. ¿DP Reumatoide? Macrófagos alargados con forma de renacuajo (tadpole cells) muy característicos de DP AR 60% de DP AR Envíar 10 ml

57 Cultivo ¿ DP Infeccioso Bacteriano? OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio). Solo ante sospecha de Infección Bacteriana: –Diagnóstico –ATBtto dirigida –Indicación de Tubo de drenaje pleural. DV: –Baja S. Variable. 6-25% DPPN complicados no purulentos cultivos + 70% Empiema cultivo +. –S de cultivo LP aumenta en Frascos de hemocultivos. Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73: Cohen M, Shan S. Chest 2001;119;

58 Cultivo Tinción Z-N S muy escasa (<5%). Cultivo Bajo rescate: –L-J + 33%. –Bactec algo + S (<40%) y rápido –Patogenia: HS IV secundaria a la liberación de Ags Micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural. Empiema TBC Raro entidad. LP purulento y con numerosos bacilos tuberculosos Debo pedir OD y Cultivo BAAR en esputo ¿Derrame TBC?

59 . Zona con Incidencia mod/alta TBC Indicación Rutina. Zona con Incidencia mod/alta TBC Desplazó a Biopsia pleural., DP Linfocitario y [ADA] Lp > 35U/l, S 93% y E 90%. L/PMN >0,75 > Especificidad. ADA < 40 Alto VPN TBC. FR+ Mayoría: –DPPN (45%) –Empiemas (70%) –DP Maligno (10%) –Linfomas (50%) [ADA] muy elevada (>250U/l): – –Empiema – –Linfoma Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol SON NEUTROFÍLICOS !!!! Fisico-Quimico. ADA ¿es el DP tuberculoso?

60 Fisico-Quimico. LDH LDH: LDH: Relacion con grado inflamación Relacion con grado inflamación Muy util DPPN Muy util DPPN >1000 >1000 DPPN complicado: FR mala evolución. ¿Pongo Tubo??? Empiema 40% TBC 20% DP malignos LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl 1 y Prot Lp/pl <0,5: Neumonia PCP Neumonia PCP Urinotorax Urinotorax

61 Fisico-Quimico. Proteínas Proteínas: Proteínas: Trasudados Trasudados General// <3 g/dl. (salvo DIU ) TBC: TBC: Raramente < 4 g% 70% >5 g% > 7g/dl. > 7g/dl. Mieloma múltiple Mieloma múltiple Macroglobulinemia Waldenstron Macroglobulinemia Waldenstron

62 Físico-Quimico. Glucosa Glucosa: Glucosa: DDPN complicado/Empiema o AR???? DDPN complicado/Empiema o AR???? < 60 mg% < 60 mg% Buena correlacion con pH bajo Buena correlacion con pH bajo Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en DPPN Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en DPPN 1.Empiema 2.DP asociado a AR (70-80%) 3.DPPN Complicado 4.DP maligno 5.TBC 6.LES Glucosa Indetectable Glucosa mg/dl

63 Opcionales ¿DP secundario a ICC? Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP [NT-proBNP]: –LP pg/ml: Dx de DP ICC. S 96% y E 88% –> S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90% vs GASL. –Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs Hepáticos. ¿DP secundario a lupus? ANA ANA –30% LES DP. –Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme Nefrótico, ICC, Neo. –ANA – en DP LES: Habla muy en contra de Pleuritis LESHabla muy en contra de Pleuritis LES Obliga a buscar otras causas de DPObliga a buscar otras causas de DP

64 Opcionales ¿DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofágica?Amilasa. [Amilasa] Lp > límite superior N sérico [Amilasa] Lp > [Amilasa] pl 1. Adenocarcinoma pulmón (10-15%). 2. TBC (10-15%). 3. Ruptura Embarazo Ectópico. 4. *Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej) 5. *Rotura esofágica. Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos.Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos. IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágicaIsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágica Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

65 Opcionales ¿DP quiloso o quiliforme? Chol y TCG –85% Quilotórax: TCG > 110mg/dl TCG Lp/ TCG pl >1 Chol Lp/ Chol pl < 1 Dx definitivo –Presencia de Quilomicrones en LP –Seudoquilotórax: Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dl Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dl

66 Opcionales Marcadores Tumorales Principal DV Baja S. CEA 450 ng/ml o de CA U/ml: 100% E. 30% S 20% de DP Neo con citología – podrían identicarse con Panel de MT en el LP % que NO JUSTIFICA USO RUTINA. Mesotelioma Maligno –Mesotelina soluble: [420] nM en Lp S 71% y E 90% para # Mesotelioma maligno de DP benignos y DP malignos Aum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35%) Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en DP incierto ¿DP Maligno?

67 2° Toracocentesis Diagnóstica Indicaciones Sospecha de Neoplasia y citología inicial negativa. Derrame Paraneumónico con características Bioquímicas Borderline para drenaje. Sospecha de Pleuresía TBC con ADA inicialmente no concluyente. Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

68 Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

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72 Exudados sin diagnóstico No se llega al diagnóstico en un 15% de los casos. Observación es la mejor conducta si no hay nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares. La decisíón de proseguir con técnicas invasivas requiere del juicio clínico. Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

73 Biopsia Pleural Exudado de etiología desconocida con fuerte sospecha de Malignidad o TBC Percutanea –Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC –Rédito: TBC: 85% Neo: 40-65%. Mayor con Citología –CIND. <50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy pequeño (R lesión abd) –EA: Nx (3-15%), Dolor (1-15%), Vagal (1-5%), hemotorax, hematoma, empiema, etc. Mayor R. Guiado por Eco/TC Sobre Nodulo o Engrosamiento pleural Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73: Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

74 Biopsia Pleural Toracoscopía –Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra dirigida. –De eleción ante alta sospecha de Malignidad y citología -. –Rédito diagnóstico > 90%. Toracotomía –Sólo ante fallo de todos los anteriores. Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73: Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7): Broncoscopía Sospecha patolgía Endobronquial maligna (hemoptisi, estridor, Atelectasia, nódulos)

75 Conclusiones Ante un derrame pleural, sin causa obvia y habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis. La distinción entre trasudado y exudado restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnósticos diferenciales. El exudado que permanece sin diagnóstico luego de los análisis habituales, en general tiene una evolución benigna.

76 GRACIAS. Por su atención


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