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Hematuria Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011.

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Presentación del tema: "Hematuria Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011."— Transcripción de la presentación:

1 Hematuria Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011

2 Caso 1 Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO Como seguimos? ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos, proteínas + Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d Como seguimos? SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros hemáticos, abundantes cilindros granulosos Es la hematuria glomerular? Impresión diagnóstica y conducta?

3 Proliferación mesangial con IF: depósitos de IgA 2+ en el mesangio IgAN

4 Caso 2 Hombre de 50 años consulta por macrohematuria intermitente asintomática de 2 meses de evolución Preguntas? TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral Examen físico DLN Que estudios solicitamos? SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000, coagulación, albumina, glucemia s/p Eco renal normal Impresión diagnóstica y conducta? TC helicoidal normal Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando carcinoma de vejiga

5 Temario Introducción Macrohemauria Tiras reactivas y urinoanalisis Microhematuria –Concepto –Diferenciación del origen glomerular –Etiología –Evaluación –Métodos por imagen –Evaluación del TUI: citología y cistoscopia Algoritmos

6 Introducción Macro y microhematuria Causas banales a graves Motivo de consulta o hallazgo en el laboratorio 4 – 16 % de la población adulta, aumenta con la edad. 20 % queda sin diagnóstico a pesar del estudio exhaustivo.

7 Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina: –Visual// observada: macrohematuria –Microscopica// observada microhematuria intermitente asintomática persistente sintomática –Normal: 1,2 x 10 6 GR/día Hematuria

8 Macrohematuria Siempre denota enfermedad Diferenciar de otras sustancias que tiñan o contaminen (menstruación) la orina. Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU Descartar discrasia sanguínea Puede sangrar cualquier parte de la vía urinaria (65% sitio extrarrenal) Cuidados básicos: internación, SV triple vía, reposición de sangre y tratamiento etiológico

9 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco) 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-) pensar en patogenos no comunes. Hematuria x HPB: asociación o causalidad? Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal) CA próstata neoplasia > FC en >55 años Causas extarrenales Litiasis: ureter, vejiga, prostata Neoplasias: Carcinoma de cel transicionales, adenocarciona de pr ó stata, HPB, carcinoma escamosa de uretra Infecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasis Drogas: anticoagulantes, ciclofosfamida Trauma

10 FR carcinoma del urotelio Edad > 35 años Hombre Raza blanca Macrohematuria > microhematuria Exposición a carcinógenos: Abuso de fenacetina Irradiación pelvica Exposición ocupacional: anilinas, benceno, inducstria plástica Infección por S. Haematobium

11 Diagnóstico: TR y/o SU TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria) sensibilidad: % y especificidad: 65-99% FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas. TR (+) SU

12 Microhematuria

13 Microhematuria asintomática Punto de corte controverido Detección de >2 GR por campo en el examen microscópico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada. Otros definen > 5 GR x campo 400 x Glomerular vs NO glomerular

14 ¿ Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?

15 Urinoanalisis Importancia para caracterizar origen glomerular. Origen glomerular: Proteinuria > 300 mg/d, IR Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos

16 Clasificación de Bessis

17 Acantocitos: > 5%, S: %, E: %

18 Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40,

19 Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible

20 Etiología Puede ser de cualquier parte del árbol urinario Pacientes con MH –5 – 20 % causa urológica –1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR) –20 % causa glomerular ( mas común: IgAN, EMBF, Alport)

21 NEJM 348;23, 2003

22

23 Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, LES excluídos [*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN. [] Causas de SN tales como NM and GeFS. Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX

24 Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10,

25 Evaluación HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico, Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal Piuria bacteriuria? TR y SU Métodos por imagen: ECO, UE, TAC. Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía PBR

26 Métodos por imagen

27 Urograma excretor Ventajas: costos, accesibilidad, definición anatómica. Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).

28 Ecografía Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas > 3 cm, quistes e hidronefrosis. Sensibilidad % para litos Desventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm

29

30 TAC Ventajas: Mayor sensibilidad en evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiación. TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenales Desventajas: costos, accesibilidad, contraste

31

32

33 Evaluación del tracto urinario inferior La identificación de una anomalía en TUS no excluye a la evaluación del TUI (lesión comorbida). El 70 % de la etiología de la HM no queda claro en de los pacientes después de una imagen del TUS y la evaluación de la orina para signos de glomerular enfermedad. La citología de orina y/o citoscopía pueden ser utilizadas.

34 Evaluación del TUI

35 Citología La Asociación Anericana de Urología recomienda que los pacientes con MH evaluación radiográfica TUS seguido por citología de orina estudios. Sensibilidad % especifidad 95 – 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS). Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la mañana Sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y cáncer de células renales. Ventajas: no invasiva y costos

36 Citoscopía La AUA recomienda que todos los > 40 años y los < 40 con factores de riesgo para cáncer de vejiga la realización de cistoscopia para completar la evaluación de HM Con citología anormal también va a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %) Es el único método fiable de detección de Cancer de células de transición de vejiga y uretra. Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CIS de vejiga

37 Algoritmos

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39

40 NEJM 348;23, 2003

41 Grossfeld et al. AUA best practice policy. Urology 2001; 57:599–603

42 Fín


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