La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

NEFROPATIA DIABETICA Año 2011. Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde lo 12 años, bajo tratamiento con Insulina, que es derivada a este Hospital para evaluación.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "NEFROPATIA DIABETICA Año 2011. Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde lo 12 años, bajo tratamiento con Insulina, que es derivada a este Hospital para evaluación."— Transcripción de la presentación:

1 NEFROPATIA DIABETICA Año 2011

2 Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde lo 12 años, bajo tratamiento con Insulina, que es derivada a este Hospital para evaluación de Proteinuria Nefrótica. Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde lo 12 años, bajo tratamiento con Insulina, que es derivada a este Hospital para evaluación de Proteinuria Nefrótica. Antecedentes: Antecedentes: HTA recientemente diagnosticada HTA recientemente diagnosticada Dos análisis del año previo con microalbuminuria + Dos análisis del año previo con microalbuminuria + Retinopatía diabética: micro hemorragias Retinopatía diabética: micro hemorragias

3 Ecografía Renal: Ecografía Renal: Riñones de tamaño Conservado, con discreto aumento de ecorespuesta. Resto s/ p Riñones de tamaño Conservado, con discreto aumento de ecorespuesta. Resto s/ p Laboratorio: Datos + Hto36 Hb. 10,3 VCM 87 Glu. Ayunas 176 Laboratorio: Datos + Hto36 Hb. 10,3 VCM 87 Glu. Ayunas 176 ERS :30 HbgA1c 7,8 Orina de 24 hs: Cl Cr: 70 ml/ min Proteinuria 5 gr/ 24 hs

4 Conductas? Conductas?

5 Proyecciones Año 2025 Prevalencia Estimada de DBT Mundial 2003: 189 millones 2025: 324 millones Incremento 72% % 10,4 19,7 88% 38,2 44,2 16% 13,6 26,9 98% 18,2 35,9 97% ,1 91% 1,1 1,7 59%

6 Diabetes Care, vol.27 May.2004 Prevalencia Global de Diabetes Estimates for the year 2000 and projections for 2030

7 Prevalencia de DBT en Distintos Países de América

8 20-40% de los pacientes con DBT tipo 1 y % de los pacientes con DBT tipo 1 y 2 Principal Causa de Enfermedad Renal en pacientes que comienzan TRR Principal Causa de Enfermedad Renal en pacientes que comienzan TRR Definida por: Incremento en la excreción de Albúmina Urinaria (UAE) Albuminuria Albuminuria Caída de la TFG Caída de la TFG

9 Nefropatía Diabética Principal Causa de ERC Proteinuria Factor de Riesgo Independiente de Mortalidad cardiovascular 20/ 40% de los Pacientes Diabéticos 50% Pacientes TRR 2 a 4 veces > Mortalidad CV

10 USRDS (US Renal Data System) Incremento dincidencia de ERCT por DBT, principalmente tipo 2 en las últimas 2 décadas Proporción de pacientes con ERCT y DBT % en 1982 al 36% 1992 Frecuente en Edad Avanzada y Negros Tendencia similar en países en vías de desarrollo Excesivo Riesgo cardiovascular---eventos CV 2-4 veces + Sobrevida dramáticamente reducida ( Mortalidad veces) aún previo al desarrollo de ERCT, peor con el desarrollo de ERCT 1/ 3 de los pacientes se mueren dentro del 1er año de TRR 1/ 3 de los pacientes se mueren dentro del 1er año de TRR

11 Condiciones Predisponentes HTA o Historia Familiar de HTA HTA o Historia Familiar de HTA Altos Valores de HbgA1c Altos Valores de HbgA1c Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Tabaquismo Tabaquismo Edad avanzada Edad avanzada Sexo Masculino Sexo Masculino Historia Familiar de Eventos cardiovasculares Genéticos Altos niveles de Resistencia a la Insulina Sme Metabólico

12 Sindrome Cardio-Renal Albuminuria Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Renal Predictor Independiente

13 DIABETES MELLITUS TIPO 1 CON NEFROPATIA n 566 SIN NEFROPATIA n 737 Antigüedad de la diabetes (años) sobrevida % media ± DS

14 Incidencia acumulada de microalbuminuria En pacientes con Diabetes tipo 1 fue de 12.6% en un período de 7.3 años (European Diabetes (EURODIAB) Prospective Complications Study Group y del 33% en un seguimiento a 18 años en Denmark En Diabéticos tipo 2 la incidencia fue de 2.0% anual y deI 25% a 10 años (U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Proteinuria 15–40% de los pàcientes con diabetes tipo 1 ( pico entre los 15 a 20 años 5 a 20% en diabéticos tipo 2

15 Prevalencia Acumulada de Proteinuria en DBT tipo 1 y 2, de acuerdo a la duración de la DBT Prevalencia Acumulada de Insuficiencia Renal en DBT tipo 1 y 2, de acuerdo a la duración de la DBT

16 HIPERGLUCEMIA Productos de glicación avanzada PKC Angiotensina II Estress oxidativo endotelina tromboxano TGF TGF CTGF conective tissue growth factor Estiramientomecánico Hipertrofia celular Acumulacion matriz extracelular Glomeruloesclerosis, engrosamiento arteriolar, fibrosis tubulointersticial INSUFICIENCIA RENAL TGF transforming growth factor beta 1 PKC protein kinasa C Nature Clinical Practice 2005;1: ;1:33-43 otros

17 GLICACIÓN EN RATA DIABÉTICA Membrana membrana albúmina hemoglobina hepática renal sérica control diabética-Insulina diabética %glicado p < 0.001

18 célula mesangial PROTEINA GLICOSILADA IL1 interleukina PDGF (Platelet Derived Growth Factor) TNF (Tumor Necrosis Factor) TGF 1 (Transforming Growth Factor) macrófago AUMENTO MATRIZ PROLIFERACIÓN CELULAR GLOMERULOESCLEROSIS

19 Diabetes Mellitus Hiperfilt. Glomerular Podocitos Hipertrof Desprendimiento Apoptosis Alt. Diaf.Slit MBG Engrosamiento Pérdida de Cargas Enferm. Vascular Isquemia Células endoteliales Disminucion cargas Aumento Permeabilidad Glomeruloesclerosis Injuria TubuloIntersticial Células Mesangiales Hipertrofia Expansión Mesangiolisis Proteinuria TFG

20 Evolución Clínica EstadíoAñosTFGUAEMicrog/minClínicaHistología Hiperfiltrac.0Elevada+20 Riñones Grandes HipertrofiaGlomerular Latencia Clinica < 5 Normal-Elevada-20 TA Normal Alta Aumento espesor MB Nefropatía Incipiente 5-10Normal20-200HTAExpansiónMesangial Nefropatía Clínica 10-15Disminuida+200HTA Esclerosis Nodular/ Difusa ERC V +20 Severamente Disminuida +200HTA Esclerosis Global

21 Normo- albuminuria Proteinuria Insuficiencia renal RIESGO DE MUERTE GENETICO HEMODINÁMICO METABÓLICO Micro- albuminuria DIABETES MELLITUS 1.4 % ANUAL 3 % ANUAL 4.6%ANUAL 19.2%ANUAL 2 % ANUAL 2,8 % ANUAL 2.3% ANUAL 5 años años 23 años NEFROPATÍAINCIPIENTE NEFROPATÍACLÍNICA UREMIA Historia Natural de la DRD

22 FG (ml/min) ,8 0,8 Creatinina ( mg/dl) 1 > 2 >10 < Diagnóstico inicio de inicio de IRC de diabetes proteinuria uremia NEFROPATIA INCIPIENTE CLINICA IRC NUTRICIÓN ASINTOMÁTICO TIPO 1 DIFERENTES ALTERACIONES LIPÍDICOS HIPERTENSIÓN TIPO 2 TIPO 2

23 Patología Renal en la Enfermedad Renal Diabética Aumento del tamaño Renal: Hipertrofia de células celular Glomerulomegalia Características Histológicas: Engrosamiento de la MBG y expansión Mesangial (Disrupción y desintegración de la arquitectura glomerular Normal por Mesangiolisis----- formación de Microaneurismas Kimmelstiel–Wilson Cambios Mesangiales---- disminución de la Superficie de FG----Caída del FG Microscopía Electrónica y óptica: Esfacelo de los pies de los Podocitos Injuria de células glomerulares endoteliales Depósitos Hialinos entre MB y Células endoteliales ( gota capsular o casquete) Lesiones vasculares (arterioesclerosis y hialinosis arteriolar) Injuria Túbulo-Intersticial: engrosamiento de la MB de células tubulares, hipertrofia de células tubulares) ----Fibrosis Intersticial progresiva en estadios avanzados

24 Patología Renal en la Enfermedad Renal Diabética

25

26

27

28 ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS EN LA NEFROPATÍA DIABÉTICA? Evitar la aparición Evitar la aparición Realizar detección precoz Realizar detección precoz Detectar los factores de progresión Detectar los factores de progresión Evitar la progresión Evitar la progresión Realizar tratamiento multifactorial intensificado Realizar tratamiento multifactorial intensificado

29 SCREENING y DIAGNOSTICO Tiempo de determinación? Al momento de diagnóstico de DBT tipo % de los pacientes presentan microalbuminuria DBT tipo %microalbuminuria antes de los 5 años Pubertad: Factor de Riesgo independiente para el desarrollo de microalbuminuria Mal control glucémico HTA

30 DIABETES TIPO 2 DIABETES TIPO 1 CREATININA-FILTRADO ORINA COMPLETA 5 año ?? 5 año ?? Diagnóstico DescartarProteinuria Positiva NEFROPATÍACLÍNICA MICROALBUMINURIA Negativa ANUAL Positiva Repetir 2 veces 3 meses 2 positivas NEFROPATÍAINCIPIENTE Negativa ¿ES SUFICIENTE?

31 Microalbuminuria Significado: Albuminuria de bajo Grado ( mg/ día) Identifica a aquellos pacientes con riesgo de DKD (Enfermedad Renal Diabética) Riesgo CV, en pacientes diabéticos como no diabéticos Niveles submicroalbuminúricos ( albuminuria 2-30 mg/ día incrementan el riesgo CV, correlacionando con el grado de excreción de albúmina 1,2,1 1-Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE Study. Ann Intern Med Low-grade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation 2005.

32 MÉTODOS DE RECOLECCIÓN PARA DETERMINACIÓN DE MICROALBUMINURIA Orina de 24 hs Orina de 24 hs La medición simultánea permite calcular el clearance (mg / 24 hs) La medición simultánea permite calcular el clearance (mg / 24 hs) Horaria Horaria Durante una fracción de tiempo, (4 hs, nocturna) g/min Durante una fracción de tiempo, (4 hs, nocturna) g/min Muestra aislada Muestra aislada Se sugiere la medición de albuminuria / creatininuria g / mg creatininuria Se sugiere la medición de albuminuria / creatininuria g / mg creatininuria

33 ALBUMINURIA / CREATININURIA VALORES DE MICROALBUMINURIA g / min g / mg ( 3. 5 mg/ mmol MUJERES mg/ mmol HOMBRES) 30 – 300 mg / 24 HORAS ¿ES SUFICIENTE?

34 NEFROPATÍA DIABÉTICA Factores que alteran la microalbuminuria Infección urinaria Infección urinaria Flujo vaginal Flujo vaginal Crisis hipertensiva Crisis hipertensiva Diabetes descompensada Diabetes descompensada Insuficiencia cardiaca Fiebre Ingesta aumentada proteínas Hematuria Drogas Ejercicio

35 Proteinuria riesgo para mortalidad en pacientes con diabetes tipo años Sobrevida (toda causa de muerte) Normoalbuminuria(n=191) Microalbuminuria(n=86) Macroalbuminuria(n=51) p < 0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria p < normoalbuminuria vs macroalbuminuria p < 0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44:

36 Fórmula MDRD modificada TFG (ml. min m2)=186 x [cr. S mg/dl)1.154 x edad (años)0.203 (0.742 si es mujer) x (1.210 si es Afro Americano)]. Mas recomendada para cálculo de función renal Cockroft- Gault: Cockroft- Gault: 140-edad (años) x Peso Kg/ 72 x Cr.s (mg/dl) x(0.85 si es mujer) [ 140-edad (años) ] x Peso Kg/ 72 x Cr.s (mg/dl) x(0.85 si es mujer)

37 Monitoreo de la FR Parámetro utilizado para monitoreo de la Función Renal tanto en pacientes microalbuminúricos como macroalbuminúricos : TFG Parámetro utilizado para monitoreo de la Función Renal tanto en pacientes microalbuminúricos como macroalbuminúricos : TFG Pacientes con Microalbuminuria Estables o caída de FG DBT tipo 1 macroalbuminuricos ml/ mes ( sin intervenciones terapéuticas) DBT tipo 2---caída del FG más variable (0.5ml/ min/ mes) Pacientes con más rápida caída del FG-----DKD más avanzada y peor control metabólico

38 Progresión de la IRC: Naturaleza altamente variable J. Clin. Invest. 116:288–296 (2006). G. Remuzzi

39 Consideraciones especiales Nefropatía Diabética sin proteinuria? DBT 1 y 2 caída del FG c/ UAE Normal( excreción de Albúmina Urinaria)---Mujeres, HTA, Retinopatía, DBT larga data

40

41 Nonalbuminuric Renal Insufficiency in Type 2 Diabetes Richard J MacIsaac; Con Tsalamandris; Sianna Panagiotopoulos; Trudy J Smith;... Diabetes Care; Jan 2004

42 BIOPSIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS ¿ CUANDO? Proteinuria sin retinopatía Proteinuria sin retinopatía Proteinuria de aparición aguda Proteinuria de aparición aguda Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal aguda Disminución brusca de la función sin causa aparente Disminución brusca de la función sin causa aparente Insuficiencia renal sin proteinuria Insuficiencia renal sin proteinuria Hematuria Hematuria

43 National Kidne Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Derivación al Nefrólogo co FG de 30 ml/ min 1.73m2, ya que existe evidencia de mejoría en morbimortalidad cuando el paciente ingresa a terapia de Reemplazo Renal. Ann Intern Med 139:137–147, 2003

44 Comorbilidades Retinopatía: Retinopatía: Frecuentemente presente Estudios prospectivos muestran que es un predictor de desarrollo tardío de Nefropatía Retinopatía es probablemente un marcador de riesgo y no un factor de riesgo en sí mismo, considerando que las complicaciones microvasculares comparten determinantes comunes.(mal control glicémico, HTA, dislipemia). 1- Risk factors for microalbuminuria and macroalbuminuria in type 2 diabetic patients. Diabetes Care Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ 1997

45 Neuropatía autonómica y periférica Neuropatía autonómica y periférica Enfermedad CV: Enfermedad CV: Enfermedad Coronaria Enfermedad Coronaria Enfermedad Carotídea Enfermedad Carotídea Enfermedad Vascular periférica Enfermedad Vascular periférica Nefropatía Isquémica: Estenosis de la arteria renal crítica, puede presentarse en 17% de los pacientes con HTA y DBT tipo 2 Nefropatía Isquémica: Estenosis de la arteria renal crítica, puede presentarse en 17% de los pacientes con HTA y DBT tipo 2

46 Tratamiento Multifactorial Agresivo: Control Glucémico estricto Control Glucémico estricto Descenso de TA Descenso de TA Descenso de albuminuria Descenso de albuminuria Tratamiento de la Anemia Tratamiento de la Anemia Tratamiento agresivo de Dislipemia Tratamiento agresivo de Dislipemia Tratamiento agresivo del Hiperparatiroidismo Tratamiento agresivo del Hiperparatiroidismo Abandono del hábito tabáquico Abandono del hábito tabáquico Pérdida de peso y ejercicio Pérdida de peso y ejercicio

47 Prevención: pacientes Normoalbuminúricos Glucemia Glucemia Control Intensivo de Glucemia Control Intensivo de Glucemia Demostró Disminución de Riesgo para Manifestaciones clínicas y estructurales renales en diabetes 1 y 2 Demostró Disminución de Riesgo para Manifestaciones clínicas y estructurales renales en diabetes 1 y 2 Iniciar precozmente para prevenir el desarrollo de microalbuminuriaOBJETIVO HbA1c< 7 HbA1c< 7

48 HbA1c % Glucosa plasmática media (mg/dl) La HbA1c no es útil en dialisis ¿ promedio debería ser 170 mg/dL? ¿ promedio debería ser 170 mg/dL?

49 DCCT: Diabetes Control and Complications Trial DCCT: Efecto del tratamiento intensivo en el desarrollo y progresión de las complicaciones en diabetes mellitus 1993: Efecto del tratamiento intensivo en el desarrollo y progresión de las complicaciones en diabetes mellitus 1993: Redujo la incidencia de Microalbuminuria en un 39% (1) Resultados a largo plazo del Estudio de Kumamoto en el control óptimo de la Diabetes en DBT tipo 2 (3) UKPD : Control glucémico Intensivo con Sulfoniureas o insulina comparado con terapia convencional y riesgo de complicaciones en DBT 2 Reducción de un 30% de Microalbuminuria (2) 1- N Engl J Med, Lancet 352: Diabetes Care 2000

50 DIABETES TIPO 2 AUMENTO RIESGO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS CON AUMENTO DE 1 % DE LA HbA1c ( 30mg/dL) EVENTOSAUMENTO DEL RIESGO DE EVENTOS ( % ) DE EVENTOS ( % ) MUERTE RELACIONADA CON DIABETES21 CON DIABETES21 INFARTO MIOCARDIO14 ENF. VASCULAR PERIFERICA43 ENF. MICROVASCULAR37 EXTRACCIÓN DE CATARATAS19

51 Prevalencia anual microalbuminuria 28 g/min o 40mg/24h DCCT Cierre año EDIC EDIC Prevalencia % p<0.001 Intensivoconvencional convencional Incidencia acumulada% acumulada% Log –Rank p<0.001 intensivo n en riesgo Convencional Intensivo JAMA2003;290:16: convencional Incidencia acumulada% acumulada% Log –Rank p<0.001 intensivo n en riesgo Convencional Intensivo JAMA2003;290:16: convencional Incidencia acumulada% acumulada% Log –Rank p<0.001 intensivo n en riesgo Convencional Intensivo Microalbuminuria 28 g/min(40mg/24h) 28 g/min(40mg/24h) JAMA2003;290:16:

52 Prevalencia anual albuminuria >208 g/min o 300mg/24h DCCT Cierre año EDIC EDIC Prevalencia % p<0.01 Intensivoconvencional Incidencia acumulada% n en riesgo Convencional Intensivo ALBUMINURIA 208 g/min (300mg/24h) 12 convencional Log –Rank p<0.001 intensivo años EDIC JAMA2003;290:16:

53 Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group* Randomized study, 10,251 patients (mean age, 62.2 years) with a median glycated hemoglobin level of 8.1% assigned to receive intensive therapy (targeting a glycated hemoglobin level below 6.0%) or standard therapy (targeting a level from 7.0 to 7.9%). 38% were women, and 35% had had a previous cardiovascular event. Primary outcome was a composite of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes. The finding of higher mortality in the intensive-therapy group led to a discontinuation of intensive therapy after a mean of 3.5 years of follow-up.

54 Conclusions As compared with standard therapy, the use of intensive therapy to target normal glycated hemoglobin levels for 3.5 years increased mortality and did not significantly reduce major cardiovascular events. These findings identify a previously unrecognized harm of intensive glucose lowering in high-risk patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008

55 Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes The ADVANCE Collaborative Group* Randomly assigned 11,140 patients with type 2 diabetes to undergo either standard glucose control or intensive glucose control, defined as the use of gliclazide (modified release) plus other drugs a required to achieve a glycated hemoglobin value of 6.5% or less. Primary end points were composites of major macrovascular events (death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) and majo microvascular events (new or worsening nephropathy or retinopathy), assessed both jointly and separately NEJM 2008

56 Results 5 years of follow-up, the mean glycated hemoglobin level was lower in the intensive-control group (6.5%) than in the standard- control group (7.3%). Intensive control reduced the incidence of combined major macrovascular and microvascular events (18.1%, vs. 20.0%; P = 0.01), as well as that of major microvascular events (9.4% vs. 10.9%; P = 0.01), primarily because of a reduction in the incidence of nephropathy (4.1% vs. 5.2%; P = 0.006), with no significant effect on retinopathy (P = 0.50). There were no significant effects of the type of glucose control on major macrovascular events

57 Veterans Affairs Diabetes Trial VADT Pacientes de alto Riesgo, seguimiento 6 años Pacientes de alto Riesgo, seguimiento 6 años 1791 pacientes diabéticos tipo 2 no controlados con insulina o dosis máxima de hipoglucemiantes orales 1791 pacientes diabéticos tipo 2 no controlados con insulina o dosis máxima de hipoglucemiantes orales Media HbA1c 9.4%- Media HbA1c 9.4%- Puntos Finales Primarios: Eventos CV ( IM, Muerte CV, Hospitalización por IC, Revascularización, amputación) Puntos Finales Primarios: Eventos CV ( IM, Muerte CV, Hospitalización por IC, Revascularización, amputación) Más moertes CV en la rama Intensiva no estadísticamente significativa Más moertes CV en la rama Intensiva no estadísticamente significativa Los resultados primarios del VADT no mostraron que el control intensivo de la glucemia tuvieran efecto estadísticamente significativo en la reducción de eventos cardiovasculares mayores asociados con diabetes. Los resultados primarios del VADT no mostraron que el control intensivo de la glucemia tuvieran efecto estadísticamente significativo en la reducción de eventos cardiovasculares mayores asociados con diabetes.

58

59 HbA1c < 7 % HbA1c < 7 % Glucemia preprandial mg/dL Glucemia preprandial mg/dL Glucemia postprandial 180 mg/dL Glucemia postprandial 180 mg/dL HbA1c anuales Automonitoreo HbA1c anuales Automonitoreo European Policy Group IDF 1999 RIESGO BAJO MACRO MICRO VASCULAR VASCULAR VASCULAR HbA1c (%) 6.5 > 6.5 > 7.5 Glucemia (mg/dL) Ayuno/preprandial 125 Postprandial 160 NO SE INCLUYERON PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

60 HTA Aproximadamente 70%-80% de los pacientes Diabéticos tipo 2 son HTA o presentan una alteración en el perfil circadiano de TA al momento del diagnóstico Diabetes tipo 1 presentan 40% HTA Tanto la HTA como la alteración del ritmo circadiano correlacionan fuertemente con la presencia de albuminuria y son predictores de eventos renales y cardiovasculares.

61 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) BMJ 317: , The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) BMJ 317: , Examino el impacto del estricto control de la PS sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes tipo 2. Examino el impacto del estricto control de la PS sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes tipo 2. El estricto control de la PS, independiente de la droga utilizada, se asocio a una reducción del 37% en el desarrollo de complicaciones microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue incluso mayor que el efecto obtenido con el estricto control de la glucemia. El estricto control de la PS, independiente de la droga utilizada, se asocio a una reducción del 37% en el desarrollo de complicaciones microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue incluso mayor que el efecto obtenido con el estricto control de la glucemia. La reducción en la aparición de microalbuminuria a los 6 años fue del 29%. La reducción en la aparición de microalbuminuria a los 6 años fue del 29%.

62 Diabetes Tipo 2, IECA y ARB disminuyeron riesgo de Nefropatía (1,2) y redujeron eventos CV (3) 1-Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO- HOPE substudy. Lancet 2000

63 Efectos de los antagonistas cálcicos sobre la proteinuria en nefropatía diabética y no diabética Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND): Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND): Similar eficacia en el control de la PS. Similar eficacia en el control de la PS. Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los ACND la disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes. Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los ACND la disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes. Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos con proteinuria. Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos con proteinuria. (Bakris G et al. Kidney I, Vol. 65 (2004), pp ).

64 RENOPROTECTIVE EFFECT OF THE ANGIOTENSIN-RECEPTOR ANTAGONISTIRBESARTAN IN PATIENTS WITH NEPHROPATHY DUE TO TYPE 2 DIABETES IDNT IDNT 1715 pacientes diabéticos con proteinuria > 900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), amlodipina o placebo pacientes diabéticos con proteinuria > 900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), amlodipina o placebo. El riesgo relativo de duplicar la Creatinina sérica fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y 37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001). El riesgo relativo de duplicar la Creatinina sérica fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y 37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001). Estos resultados se mantuvieron aún después de ajustar la PS. Estos resultados se mantuvieron aún después de ajustar la PS. Lewis et al: NEJM 345: , 2001.

65 THE EFFECT OF IRBESARTAN ON THE DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IRMA 2 IRMA 2 Examino el efecto del Irbesartan en pacientes diabéticos tipo 2 (n= 590) con HTA y microalbuminuria. Examino el efecto del Irbesartan en pacientes diabéticos tipo 2 (n= 590) con HTA y microalbuminuria. Período de Seguimiento 2 años Período de Seguimiento 2 años Se observo una reducción del 70% en el riesgo de progresión de microalbuminuria a proteinuria franca con 300 mg./Día de Irbesartan. Se observo una reducción del 70% en el riesgo de progresión de microalbuminuria a proteinuria franca con 300 mg./Día de Irbesartan. Parving HH et al: NEJM 345: , 2001.

66 P=0.08 P<0.001

67 EFFECTS OF LOSARTAN ON RENAL AND CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND NEPHROPATHY RENAAL 1513 pacientes con nefropatía diabética tipo 2 y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a recibir Losartan (L) o placebo, junto a medicación antihipertensiva estandar. RENAAL 1513 pacientes con nefropatía diabética tipo 2 y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a recibir Losartan (L) o placebo, junto a medicación antihipertensiva estandar. El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación de la creatinina sérica y un 28% menos en alcanzar la IRC terminal. El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación de la creatinina sérica y un 28% menos en alcanzar la IRC terminal. Morbi-Mortalidad CV fue similar en ambos grupos Morbi-Mortalidad CV fue similar en ambos grupos Brenner et al: NEJM 345: , 2001.

68 RENAAL: % DE DUPLICACION DE LA CR SERICA, IRCT Y MUERTE Losartan versus placebo

69 Control Intensivo de la TA y bloqueo del SRA Diabetes tipo 1 y 2, numerosos estudios demostraron que el tratamiento antihipertensivo, INDEPENDIENTEMENTE de la droga utilizada produjo efecto beneficioso sobre la microalbuminuria (1) El bloqueo del SRA con IECA o ARB confiere beneficio adicional Sobre la función renal, efecto renoprotector Independiente de la TA(1,2) El uso de IECA o ARB es recomendado como terapia de primera línea para diabetes tipo 1-2 con microalbuminuria, aún estando normotensos 1-Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO- HOPE substudy. Lancet 2000

70 LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT I = O = O INHIBIDORES DE LA ECA INHIBIDORES DE LA ECA PRESIÓN SISTÓLICA / DIASTÓLICA < 130 / 80 mmHg PROTEINURIA > 1 gr / 24 HORAS 1 gr / 24 HORAS < 125 / 75 mmHg ¿ES SUFICIENTE? CARDIOVASCULAR RENAL ??

71 Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy Prospectivo Multicéntrico Randomizado Doble Ciego Prospectivo Multicéntrico Randomizado Doble Ciego 250 pacientes DBT 2 y Nefropatía Incipiente 250 pacientes DBT 2 y Nefropatía Incipiente Seguimiento: 5 años Seguimiento: 5 años Asignados a Telmisartán (80 mg/ día) vs Enalapril (20mg/ día) Asignados a Telmisartán (80 mg/ día) vs Enalapril (20mg/ día) Punto final primario: Cambios en el FG Punto final primario: Cambios en el FG Conclusiones: El telmisartán no fue inferior al enalapril Conclusiones: El telmisartán no fue inferior al enalapril NEngl J Med 2004;351:

72 Telmisartan enalapril Filtrado glomerular ml/min/1.73m 2 Basal Seguimiento 5 años Telmisartan enalapril Cambio del FG ml/min/1.73m2 p = ns Basal -1 1 – 2 2 – 3 3 – 4 4 – 5 años TelmisartanEnalapril Cambio del FG ml/min/1.73m2 CAMBIOS ANUALES DETAIL STUDY IECA vs AT1 250 con diabetes tipo telmisartan (80mg) 130 enalapril (20mg) Filtrado con iohexol Albuminuria basal ug/min Albuminuria basal ug/min Creatinina <1.6 mg/dl HbA1c < 12% Creatinina <1.6 mg/dl HbA1c < 12% Abandono 25% NEngl J Med 2004;351:

73 IECA y riesgo a largo plazo de IRCT en la diabetes. La incidencia de IRCT en los diabéticos ha continuado aumentando, a pesar del uso cada vez mayor de IECA. La incidencia de IRCT en los diabéticos ha continuado aumentando, a pesar del uso cada vez mayor de IECA diabéticos, seguidos desde 1982 hasta desarrollaron IRCT diabéticos, seguidos desde 1982 hasta desarrollaron IRCT. Los IECA no parecen disminuir el riesgo de desarrollar IRCT, a largo plazo. Los IECA no parecen disminuir el riesgo de desarrollar IRCT, a largo plazo. En relación al uso de tiazidas, el riesgo ajustado de desarrollar IRCT fue de 2.5 para los IECA, 0.8 para los betabloqueantes y 0,7 para los antagonistas cálcicos. En relación al uso de tiazidas, el riesgo ajustado de desarrollar IRCT fue de 2.5 para los IECA, 0.8 para los betabloqueantes y 0,7 para los antagonistas cálcicos. El incremento del riesgo fue mas pronunciado después de tres años de seguimiento.(RR 4.2 luego de los tres años) El incremento del riesgo fue mas pronunciado después de tres años de seguimiento.(RR 4.2 luego de los tres años) Kidney I (2006) 69,

74 Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non insulindependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. Candensartán (16 mg) y lisinopril 20 mg/ día fueron más efectivos en reducir la TA y la UAE en pacientes HTA con DBT 2 que las drogas no combinadas BMJ 321:1440–1444, 2000

75 ¿ BLOQUEO DUAL? CANDESARTANLISINOPRILCOMBINADO n PRESION DIASTOLICA mmHg ALBUMINA/ CREATINURIA % ESTUDIO CALM: Diabetes tipo 2 - hipertensión – microalbuminuria - reducción ajustada media de la presión diastólica y de la microalbuminuria – seguimiento 24 semanas Ajustada : centro, tratamiento, valores basales, peso, cambios de presión diastólica p < CALM 12 BJM 2000

76 ANGIOTENSINA II Aumento la infiltración y infiltración y activación de macrófago macrófago Proteinuria Aumento de TGF Aumento de TGF matriz extracelular Aumento PAI-1 PAI-1 Aumenta la aldosterona aldosterona Aumento citoquinas citoquinas Inflamación Aumento presión intraglomerular Exposición estiramiento célula mesangial y endotelial Disminución matriz extracelular Acumulación matriz extracelular matriz extracelular Injuria directa célula glomerular FIBROSIS GLOMERULAR - TUBULOINTERSTICIAL

77 ALDOSTERONA ESTIMULA INHIBE PAI Influjo NA + músculo liso vascular Síntesis colágeno I por fibroblastos Aumento unión de AII a los A1T Captaciónnoradrenalina músculo liso vascular Síntesis de ON ¿ SU INHIBICIÓN ? ¿MEJORA LA NEFROPATIA? Endocrinology 2000;141:

78 Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. La combinación de espironolactona con IECA fue más efectivo en reducir la UAE y la TA en pacientes con DBT 2 micro y macroalbuminúricos Tratamiento útil en pacientes con Escape de Aldosterona el cual fue detectado en 40% de los pacientes con nefropatía temprana Hypertension 41:64–68, 2003

79 PRE POST Presión arterial mmhg Sistólica Diastólica PRE POST PRE POST index masa ventricular izquierda (gr/ m 2 ) * PRE POST Microalbuminuria/ creatinuria (mg/g) Pacientes Tipo 2 n 18 – 25 mg espironolactone p <0.05 vs BASAL * p <0.05 vs BASAL * Sato A H 2003;41:64-68

80 Para alcanzar el objetivo de TA en estos pacientes se requieren 3 a 4 drogas antihipertensivas Más importante alcanzar el objetivo tensional que la droga en particular Drogas Iniciales: IECA-ARB Terapia Combinada

81 CONTROL DE LA MICROALBUMINURIA Normotenso Hipertenso IECA – AT1 + Agregar medicación < mmHg Proteinuria (1gr / 24horas) < mmHg Objetivo Comenzar con dosis baja Control a los tres meses Reevaluar dosis

82 LIPOPROTEINAS ANGIOTENSINA II STRESS OXIDATIVO HIPERTENSIÓN GLOMERULAR PERMEABILIDAD GLOMERULAR SOBRECARGATUBULARLIPOPROTEÍNAS ACUMULACIÓN LÍPIDOS MESANGIALES ACUMULACIÓN LÍPIDOS MESANGIALES CITOKINAS INFILTRACIÓN MACRÓFAGOS INFILTRACIÓN MACRÓFAGOS ACUMULACIÓN MATRIZ INJURIA GLOMÉRULO TUBULOINTERSTICIAL TGF TGF

83 OBJETIVO TRATAMIENTO CON DIABETES CON DIABETES E IRC Glucemia ayuno / postprandial / 180 mg / dl (IDF / 135mg/dl) ADA y IDF NO incluyó a los IRC NO incluyó a los IRC HbA1c / frecuencia < 7 % (<6.5% IDF) anual altera sus valores Automonitoreo Triglicéridos (ADA) < 150 mg / dl NCEP y ADA no diferenció los IRC HDL c (ADA) HDL c (ADA) > 40 (h) > 50 (m) mg / dl LDLc (ADA y NCEP) < 100 mg / dl < 70 opcional mg/dl Igual NKF Triglicérido 200mg/ dL (NCEP ) No HDL = (CT- HDLc) = 130 mg/dL 130 mg/dL Igual NKF metabólico

84 NEFROPATÍAINCIPIENTE NEFROPATÍA INCIPIENTE EL PLAN DE ALIMENTACIÓN NO DIFIERE DE EL DEL PACIENTE DIABÉTICO SIN COMPLICACIONES CONTROL METABÓLICO INTENSIFICADO GLUCÉMICO – LIPÍDICO - PRESIÓN ARTERIAL INGESTA NORMOPROTEICA CONTROLADA 0.8gr/kg/dia

85 NEFROPATÍA CLÍNICA Macroproteinuria asintomática Síndrome nefrótico Deterioro progresivo de la función renal NEFROPATÍA CLÍNICA AVANZADA Deterioro de la función renal Filtrado glomerular < 30 ml/min INGESTAPROTEICA Aumenta la proteinuria proteinuria Aumenta el riesgo de progresión INGESTA PROTEICA PROTEICA ¿Aumenta el riesgo ¿Aumenta el riesgo de desnutrición ? de desnutrición ? Enlentece la progresión

86 Tabaquismo Los efectos adversos del tabaquismo en Enfermedades Renales en Diabéticos y no Diabéticos están establecidos. Pacientes con Diabetes tipo 2 tabaquistas tienen > riesgo de microalbuminuria y una tasa de progresión a ESRD más rápida En DBT tipo 1 existe evidencia de progresión más lenta en la pérdida de la función renal con el abandono del hábito tabáquico

87 CIGARRILLO Y PROGRESIÓN NEFROPATÍA FUMADOR NO FUMADOR Declinación del filtrado glomerular mL/ min/ mes Pacientes con diabetes tipo 2- Seguimiento : ~ meses Creatinina < mg/dL - IECA TA < mmHg AJKD2002;39:2: n13 n 20 FUMADOR NO FUMADOR n 13 n 20 Aumento de albuminuria/ Creatininuria Ratio p<0.001 fumadores vs no fumadores fumadores vs no fumadores

88 OBJETIVO TRATAMIENTO CON DIABETES CON DIABETES E IRC Glucemia ayuno / postprandial / 180 mg / dl (IDF / 135mg/dl) ADA y IDF NO incluyó en sus objetivos a los IRC HbA1c / frecuencia < 7 % (<6.5% IDF) anual altera sus valores (anemia carbamila) Automonitoreo Colabora en el control único elemento de control Presión < 130 / 80 mm Hg Presión = con Proteinuria > 1 gr < 125 / 75 mm Hg Lípidos (ADA) Triglicéridos < 150 mg / dl NCEP y la ADA no diferenció los IRC Lípidos (ADA) HDL colesterol > 40 (h) > 50 (m) mg / dl Lípidos (ADA y NCEP) LDL < 100 (< 70 opcional) mg/dl Igual NKF Lípidos NCEP Triglicérido 200mg/ dL No HDL = (CT- HDLc) = 130 mg/dL 130 mg/dL Igual NKF Peso Razonable ideal ??????? FumarNoNo Realizar actividad física Si Si ¿ Cuál? Microalbuminuria /proteinuria DisminuirDisminuir

89 DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de creatinina 50 ml/min Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de creatinina 50 ml/min Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención debe ser coordinada por el nefrólogo Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención debe ser coordinada por el nefrólogo elección de modalidad de tratamiento sustitutivo elección de modalidad de tratamiento sustitutivo confección de acceso con 20 ml/ min confección de acceso con 20 ml/ min ingreso a diálisis con 15ml/ min ingreso a diálisis con 15ml/ min ingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/día ingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/día

90 MUCHAS GRACIAS!


Descargar ppt "NEFROPATIA DIABETICA Año 2011. Paciente de 25 años, DBT tipo 1 desde lo 12 años, bajo tratamiento con Insulina, que es derivada a este Hospital para evaluación."

Presentaciones similares


Anuncios Google