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PROCEDIMIENTOS MENORES: ANALGESIA Y SEDACIÓN Susana Capapé Urgencias Pediatría. Hospital Cruces Febrero 2007.

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1 PROCEDIMIENTOS MENORES: ANALGESIA Y SEDACIÓN Susana Capapé Urgencias Pediatría. Hospital Cruces Febrero 2007

2 Krauss B. Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 342(13):938-45, 2000 Mar 30.

3 ANESTESICOS TÓPICOS / LOCALES Anestésicos tópicos LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1% y tetracaína 0,5%) EMLA (lidocaína 2,5% y prilocraína 2,5%) Cloruro de etilo Otros: tetracaína, benzocaína, lidocaína aerosol Anestésicos locales Lidocaína con/sin adrenalina Bupivacaína

4 LIDOCAÍNA (0,5%- 2%) Inicio rápido (3min) Dosis: 1-2 mgr / kg (máx 5 mgr/ kg) Con adrenalina 2-4 mgr/kg (máx 7 mgr/kg) Duración: 30min- 120 min Con adrenalina min No adicción de adrenalina (en zonas acras) El bicarbonato tampona el dolor en la infiltración (9 ml lidocaína + 1 ml de bicarbonato) BUPIVACAINA (0,25%) Comienzo lento 15 minutos Dosis: 1,5- 2,5 mgr/kg, con adrenalina 3 mg / kg Duración más prolongada ( 2-4 horas) ANESTÉSICOS LOCALES

5 MIDAZOLAM Efectos BDZ: sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular, amnesia anterógrada, anticonvulsivante. Vías administración: I.V (0,05-0,2 mgr/kg), IM (0,2-0,3 mg/kg), IN (0,2-0,5mg/kg) Otra vía : ORAL Efecto secundario más importante depresión respiratoria; en ocasiones puede producir reacciones paradójicas (agitación, llanto, movimientos involuntarios…) en lugar de sedación.

6 MIDAZOLAM ORAL Dosis: 0,2- 0,5 mg / kg ( máxima 15 mg), minutos antes del procedimiento Duración: 1-2 horas Antídoto: Flumazenil 0,01 mg/kg, dosis inicial máxima 0,2 mg. Se puede repetir cada minuto a dosis 0,05 mg/kg, hasta dosis total máxima de 1 mg. Oral midazolam for conscious sedation of children during minor procedures. Journal of Accident & Emergency Medicine. 15(4):244-8, 1998 Jul. 0,5 mg/ kg oral midazolam had an onset of action of 15 minutes and was effective in 76% of children Amnesia was reported in 66% of children. There were no adverse side effects except paradoxical hyperagitation in three ; this did not require any specific treatment. 90% of parents said they would like it to be used again should similar circumstances arise. At 0.5 mg/kg oral midazolam appears safe and is effective in sedating most children for minor procedures. Its use should be considered by all A&E departments dealing with children.

7 MIDAZOLAM ORAL: INDICACIONES Niños: 6 meses- 14 años En general, procedimientos menores en las que queremos disminuir la ansiedad del paciente y para conseguir un paciente colaborador: reparación de heridas punción lumbar punción articular extracción analítica / canalización vía venosa drenaje abscesos exploraciones que causen ansiedad, p ej: exploración genital curas retirada de puntos retirada cuerpo extraño En los casos en los que el procedimiento sea doloroso se asociaran analgésicos tópicos/locales o sistémicos. Midazolam syrup as a premedication to reduce the discomfort associated with pediatric intravenous catheter insertion. J Pediatr 2003;142:429-30).Midazolam effectively reduces discomfort associated with intravenous insertion. Anxiolysis with oral midazolam in pediatric patients undergoing dermatologic surgical procedures. Journal of the American Academy of Dermatology. 45(1):105-8, 2001 Jul. Oral midazolam provided good to excellent anxiolytic effects in most pediatric patients undergoing painful dermatologic surgical procedures. Because midazolam does not provide analgesic effects, local anesthesia is necessary. Complications were uncommon and minor. Oral midazolam is an effective anxiolytic agent in pediatric patients undergoing dermatologic surgical procedures.

8 MIDAZOLAM ORAL Registro analgesia/ sedación y consentimiento informado Monitorización continua con pulxioximetría tras administración en área reconocimiento, tras conseguir efecto monitorización continua de constantes cada 5 minutos La vigilancia deberá ser muy estrecha si se administra junto con fármacos narcóticos Alta: niño actividad motora, habla y nivel conciencia normal. Clinical policy : procedural sedation anda analgesia in the emergency department. From The American College of Emergency Physicians.Clinical Policies Subcommitte on procedural sedation and analgesia. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Addendum. AAP.Committee on Drugs. PEDIATRICS 2002; 110 (4) Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Gross JB, et al: Anesthesiology 2002; 96:

9 MIDAZOLAM ORAL Dosis vía oral: 0,2-0,5 mg/kg, minutos antes del procedimiento. Dosis máxima: 15 mg Antídoto: Flumazenil 0,01 mg/ kg, dosis inicial máxima 0,2 mg. Se puede repetir cada minuto a dosis 0,05 mg/kg, hasta dosis total máxima de 1 mg. INDICACIONES: en general, situaciones en las que queremos disminuir la ansiedad del paciente para conseguir un paciente colaborador: Reparación de heridas Punción lumbar Punción articular Extracción analítica / canalización vía venosa Drenaje abscesos Exploraciones que causen ansiedad, p ej: exploración genital Curas Retirada de puntos Retirada cuerpo extraño En los casos en los que el procedimiento sea doloroso se asociaran analgésicos tópicos/locales o sistémicos. ADMINISTRACIÓN: Se administrara en el área de reconocimiento, monitorización continua con pulxioximetria. Cuando consigamos el efecto deseado monitorización cada 5 minutos de constantes vitales mientras realizamos el procedimiento. Tras el procedimiento el niño permanecerá en observación con monitorización continua bajo pulsioximetría.

10 OXIDO NITROSO: INDICACIONES Reparación de heridas, incluyendo la inyección de un anestésico local para la reparación de heridas. Extracción de cuerpos extraños. Drenaje e incisión de abscesos. Curas de heridas. Venopunción y canalización de vía venosa. Punción lumbar. Punción articular. Reducción de dislocaciones. Produce control del dolor y ansiedad.

11 Oxido nitroso Midazolam oral Ventajas Inicio rápido Rápida recuperación No necesita colaboración del paciente Desventajas Precisa paciente colaborador Menos útil en niños pequeños Efecto más lento Recuperación más lenta MIDAZOLAM ORAL VS OXIDO NITROSO

12 Nitrous oxide-oxygen or oral midazolam for pediatric outpatient sedation. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics. 93(6):643-6, 2002 Jun.Toronto, Ontario, Canada. A total of 819 patients were included in this study. Both the N2O and midazolam groups demonstrated a low complication rate with a high rate of successful completion of treatment. The use of either oral midazolam or nitrous oxide-oxygen as single agents provides safe and effective conscious sedation in the pediatric outpatient population. Sedation during voiding cystourethrography: comparison of the efficacy and safety of using oral midazolam and continuous flow nitrous oxide. Journal of Urology. 174(4 Pt 2): ; 2005 Oct. Continuous flow 50% nitrous oxide and oral midazolam are comparably safe and effective in reducing anxiety and distress during VCU in children older than 3 years. However, N(2)O provides a more rapid onset of sedating effect and has a shorter recovery time: shorter recovery time (29 +/- 10 vs 63 +/- 25 minutes, p <0.001).. Breathing patterns and levels of consciousness in children during administration of nitrous oxide after oral midazolam premedication. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 55(12):1372-7; 1997 Dec. The addition of 40% N2O to oral midazolam, 0.7 mg/kg, did not result in clinically meaningful respiratory depression nor upper airway obstruction, but did, in some children, cause an increase in the level of sedation beyond simple conscious MIDAZOLAM ORAL Y OXIDO NITROSO

13 SEDACIÓN MÍNIMA (ANSIÓLISIS) Paciente responde a ordenes verbales. La función cognitiva puede estar alterada. La ventilación y funciones cardiovasculares no están afectadas. SEDACIÓN CONSCIENTE Responde a ordenes verbales sencillas o al estimulo táctil. Vía aérea y ventilación espontánea están presentes. SEDACIÓN PROFUNDA No despierta con facilidad pero responde adecuadamente a estimulación táctil o dolorosa repetida. La habilidad de mantener ventilación independiente esta afectada. Por lo general función cardiovascular mantenida. ESTADO DISOCIATIVO Estado de trance. Mantiene reflejos protectores de la vía aérea, respiración espontánea y estabilidad hemodinámica. NIVEL SEDACIÓN

14 EVALUACIÓN SEDACIÓN NIVEL 0: Agitado. Ansioso. Intranquilo. NIVEL 1: Tranquilo. Cooperador y despierto. Orientado. NIVEL 2: Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental NIVEL 3: Dormido. Abre los ojos si se le llama NIVEL 4: Dormido. Abre los ojos con estímulos físicos NIVEL 5: Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona con estímulos físicos NIVEL 6: Inconsciente y sin respuesta Nivel 0 : Ausencia de sedación ; Nivel : Sedación consciente ; Nivel 4 -6 : Sedación profunda


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