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CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO Fundación Asilo, Torrelavega Nadia Pérez Gallardo 3 de Febrero de 2006.

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1 CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO Fundación Asilo, Torrelavega Nadia Pérez Gallardo 3 de Febrero de 2006

2 PIE DIABÉTICO Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por una hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración de pie. ( Consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y C. Vascular ). Definición:

3 : Factores predisponentes : Neuropatía. Neuropatía. Macroangiopatía. Macroangiopatía. Microangiopatía. Microangiopatía. : Factores desencadenantes: Deformidades. Deformidades. Traumatismos. Traumatismos. Factores agravantes: - Infección. - Isquemia.

4 NEUROPATÍA Complicación más frecuente de la DM tanto en tipo 1 como en tipo 2. Complicación más frecuente de la DM tanto en tipo 1 como en tipo 2. Aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglucemia. Aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglucemia. Prácticamente todos los diabéticos de años de evolución presentan evidencia de neuropatía. Prácticamente todos los diabéticos de años de evolución presentan evidencia de neuropatía.

5 TIPOS DE NEUROPATÍA SENSORIAL. SENSORIAL. MOTORA. MOTORA. AUTÓNOMA. AUTÓNOMA.

6 NEUROPATÍA SENSORIAL Hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos.

7 NEUROPATÍA MOTORA Produce atrofia de los músculos intrínsecos del pie y un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos dando lugar a deformidades que predisponen al traumatismo y a la ulceración.. * Dedos en garra / martill * Hallux valgus. * Neuropatía de Charcot

8 NEUROPATÍA AUTÓNOMA Abre la puertas para la infección. »Disminución de la sudoración. »Piel seca »Intensa hiperqueratosis (callosidades) y grietas.

9 MACROANGIOPATÍA La enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en diabéticos. Aunque la enfermedad vascular periférica en diabéticos es resultado de una arterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores es similar a la que presentan los no diabéticos. ( Estudio Framinghan ) ( Estudio Framinghan )

10 Factores de riesgo a controlar en la enfermedad vascular periférica HTA. HTA. Dislipemias. Dislipemias. Hiperglucemias. Hiperglucemias. Hiperinsulinismo. Hiperinsulinismo. Obesidad. Obesidad. Microalbuminuria. Microalbuminuria. Tabaquismo. Tabaquismo.

11 MICROANGIOPATÍA Afecta a los capilares, arteriolas y vénulas produciendo la proliferación e hipertrofia de la íntima sin estrechamiento de la luz vascular.

12 MICROANGIOPATÍA El engrosamiento de la membrana basal capilar provoca el paso de albúmina al intersticio y la alteración en el intercambio de nutrientes lo que infiere en el proceso de cicatrización. El engrosamiento de la membrana basal capilar provoca el paso de albúmina al intersticio y la alteración en el intercambio de nutrientes lo que infiere en el proceso de cicatrización. Todos estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica que se produce tras la lesión facilitando la infección y la progresión de la misma. Todos estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica que se produce tras la lesión facilitando la infección y la progresión de la misma.

13 DEFORMIDADES:

14 Deformidades crónicas en el pie de Charcot Hundimiento de la bóbeda plantar. Hundimiento de la bóbeda plantar. Convexidad medial del pie. Convexidad medial del pie. Acortamiento de eje antero-posterior de pie. Acortamiento de eje antero-posterior de pie. Estrechamiento transversal del pie. Estrechamiento transversal del pie. Pie en mecedora con prominencia en la parte media del pie. Pie en mecedora con prominencia en la parte media del pie. Prominencias en zonas de consolidación osea. Prominencias en zonas de consolidación osea.

15 A pesar de no estar claras la causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, la experiencia clínica sugiere que los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía presentan más alto riesgo de padecer lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y una vez que se ha instaurado la infección presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. Principalmente los antibióticos no llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada debido a la mala perfusión tisular. A pesar de no estar claras la causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, la experiencia clínica sugiere que los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía presentan más alto riesgo de padecer lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y una vez que se ha instaurado la infección presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. Principalmente los antibióticos no llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada debido a la mala perfusión tisular. INFECCIÓN

16 Un diagnóstico y tratamiento precoz de la infección son las mejores armas a la hora de impedir un problema séptico o la amputación del miembro en cuestión. INFECCIÓN

17 Signos y síntomas de la infección GENERALES: - Mal control metabólico. - Fiebre. - Taquicardia. - Leucocitosis persistente. - Aumento de la velocidad de sedimentación globular. LOCALES: - Mal olor. - Mal olor. - Cambios en la coloración. - Cambios en la coloración. - Eritema. - Eritema. - Edema. - Edema. - Linfangitis. - Linfangitis. - Crepitación de los tejidos próximos a la herida. - Crepitación de los tejidos próximos a la herida. - Supuración de los bordes a la presión. - Supuración de los bordes a la presión.

18 Tratamiento de la infección Cuando la infección está instaurada es necesario el uso de antibióticos. Cuando la infección está instaurada es necesario el uso de antibióticos. Debemos tener presente que la flora en esta lesiones es de tipo mixto (aerobios y anaerobios). Debemos tener presente que la flora en esta lesiones es de tipo mixto (aerobios y anaerobios). Pueden tomarse muestras para cultivo pero los frotis superficiales no son del todo adecuados y el tratamiento debe instaurarse de forma empírica. Pueden tomarse muestras para cultivo pero los frotis superficiales no son del todo adecuados y el tratamiento debe instaurarse de forma empírica.

19 ÚLCERA INFECTADA

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21 En ocasiones el tratamiento es más complejo y para el control de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos, instaurar antibióticos por vía parenteral, control metabólico, control hidroelectrolítico y control de la patología asociada por lo que es recomendable la asistencia especializada.

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23 CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS Es importante conocer el tipo de úlcera que es para saber qué tratamiento hay que instaurar. Es importante conocer el tipo de úlcera que es para saber qué tratamiento hay que instaurar. Una vez reconocida la úlcera, es necesario clasificarla. Escala de Wagner. Una vez reconocida la úlcera, es necesario clasificarla. Escala de Wagner.

24 Úlcera neuroisquémica Deben de tratarse como úlceras puramente isquémicas debido a que la pérdida de vascularización es el mayor impedimento para la cicatrización.

25 Úlcera neuropática no isquémica (Mal Plantar Perforante) Son las mas frecuentes, 45-60%. Son las mas frecuentes, 45-60%. La neuropatía está implicada en un 85-90% de las úlceras. La neuropatía está implicada en un 85-90% de las úlceras. Son plantares en su mayoría. Son plantares en su mayoría. Las úlceras en las caras laterales son producidas generalmente por el roce de un calzado muy estrecho. Las úlceras en las caras laterales son producidas generalmente por el roce de un calzado muy estrecho. Son de profundidad y extensión variable y en ocasiones se puede visualizar el hueso. Son de profundidad y extensión variable y en ocasiones se puede visualizar el hueso. Indoloras. Indoloras. Se suelen rodear de un grueso callo. Se suelen rodear de un grueso callo. El lecho de la úlcera suele ser sucio y con ausencia de granulación. El lecho de la úlcera suele ser sucio y con ausencia de granulación. Puede existir fetidez o supuración activa. Puede existir fetidez o supuración activa. Es necesario desbridar para poner al descubierto la verdadera dimensión de la úlcera. Es necesario desbridar para poner al descubierto la verdadera dimensión de la úlcera.

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27 MAL PLANTAR PERFORANTE.

28 Causas del Mal Plantar »Aumento de la presión. »Disminución de la almohadilla grasa. »Prominencia ósea debido al desequilibrio entre flexores y extensores del dedo.

29 Características del Mal Plantar Úlceras localizadas debajo de las cabezas de los metatarsianos y rodeadas por un grueso halo de hiperqueratosis.

30 DESBRIDAMIENTO La lesión ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensión. La lesión ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensión. Mantener normas estrictas de asepsia. Mantener normas estrictas de asepsia. El callo periulceroso debe ser desbridado en su totalidad para que la lesión pueda epitelizar de forma correcta. El callo periulceroso debe ser desbridado en su totalidad para que la lesión pueda epitelizar de forma correcta. No es necesario anestesia debido a la etiología de la úlcera. No es necesario anestesia debido a la etiología de la úlcera. Extirpación de la hiperqueratosis con un buen curetaje de la epidermis hasta que sangren los tejidos periulcerosos. Extirpación de la hiperqueratosis con un buen curetaje de la epidermis hasta que sangren los tejidos periulcerosos. Desbridar todo el tejido esfacelario que sea posible. El esfacelo fino y muy adherido con pomadas desbridantes. Desbridar todo el tejido esfacelario que sea posible. El esfacelo fino y muy adherido con pomadas desbridantes. Si durante la técnica observamos signos de infección recogeremos muestra de exudado para laboratorio (cultivo y antibiograma). Si es posible preferiblemente muestra tisular de tejido infectado. Si durante la técnica observamos signos de infección recogeremos muestra de exudado para laboratorio (cultivo y antibiograma). Si es posible preferiblemente muestra tisular de tejido infectado. Si durante el desbridamiento se palpara o viera hueso la osteomelitis es prácticamente segura. Si durante el desbridamiento se palpara o viera hueso la osteomelitis es prácticamente segura.

31 Desbridamiento

32 Tratamiento local de la úlcera Premisas fundamentales: Premisas fundamentales: a) Evaluación general: tratamiento de las causas, diagnóstico de la herida y comprender las preocupaciones del paciente. b)Preparación del lecho de la herida: equilibrio bacteriano, eliminación del tejido necrótico, control del exudado y control del edema y dolor. c) Cicatrización. c) Cicatrización.

33 Existen multitud de sustancias en el mercado y las podríamos clasificar en tres grandes grupos: 1) Desbridantes. 2) Antisépticas y bactericidas. 3) Cicatrizantes.

34 Desbridantes Colagenasa (Iruxol* mono) La acción sinérgica de la colagenasa y otras proteasas asociadas, permiten la digestión de los componentes necróticos de la herida. Colagenasa (Iruxol* mono) La acción sinérgica de la colagenasa y otras proteasas asociadas, permiten la digestión de los componentes necróticos de la herida. Necesita agua para activarse, por tanto su aplicación debe ser siempre en ambiente húmedo. Necesita agua para activarse, por tanto su aplicación debe ser siempre en ambiente húmedo. Aplicar sobre el lecho de la úlcera evitando que sobresalga y macere los bordes. Aplicar sobre el lecho de la úlcera evitando que sobresalga y macere los bordes. No resulta traumático para el paciente y no destruye el tejido sano. No resulta traumático para el paciente y no destruye el tejido sano.

35 Desbridantes Hidrogeles: Materiales poliméricos y su función varia dependiendo del medio en el que se encuentren. Hidrogeles: Materiales poliméricos y su función varia dependiendo del medio en el que se encuentren. Pueden absorber gran cantidad de agua en ambientes húmedos y ceder gran parte en ambientes secos. Pueden absorber gran cantidad de agua en ambientes húmedos y ceder gran parte en ambientes secos. Son capaces de absorber fluidos de la úlcera o proporcionar ambiente húmedo que favorezca la hidratación de costras secas y autolisis del tejido necrótico. Son capaces de absorber fluidos de la úlcera o proporcionar ambiente húmedo que favorezca la hidratación de costras secas y autolisis del tejido necrótico. Podemos asociarlos con Iruxol* mono. Podemos asociarlos con Iruxol* mono. El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene además funciones bacteriostáticas. Es ideal en todas las fases de curación. El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene además funciones bacteriostáticas. Es ideal en todas las fases de curación. Intrasite Conformable* Apósito de hidrogel adaptable para heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas necróticas, esfaceladas y en fase de granulación. Intrasite Conformable* Apósito de hidrogel adaptable para heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas necróticas, esfaceladas y en fase de granulación.

36 Desbridantes Alginatos: Sales de ácido Algínico, polímeros extraídos de las algas pardas. Tienen gran poder de absorción (20 veces su peso). Mantienen el ambiente húmedo adecuado para reblandecer el tejido necrótico. Alginatos: Sales de ácido Algínico, polímeros extraídos de las algas pardas. Tienen gran poder de absorción (20 veces su peso). Mantienen el ambiente húmedo adecuado para reblandecer el tejido necrótico.

37 Antisépticos y Bactericidas Povidona Yodada: Totalmente contraindicada su utilización, retrasa el proceso de cicatrización y provoca la aparición de costras. Povidona Yodada: Totalmente contraindicada su utilización, retrasa el proceso de cicatrización y provoca la aparición de costras. Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura. Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura. Nitrofurazona: Bactericida. Polvos, pomadas y líquidos. Nitrofurazona: Bactericida. Polvos, pomadas y líquidos. Apósitos con plata nanocristalina (98%). Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibióticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabético. Necesitan ambiente húmedo. (Acticoat* y Acticoat* 7) Apósitos con plata nanocristalina (98%). Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibióticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabético. Necesitan ambiente húmedo. (Acticoat* y Acticoat* 7)

38 Cicatrizantes Colágeno: Principalmente extraído del ganado bovino favorece procesos como la migración, crecimiento y proliferación de fibroblastos. Forman puentes de colágeno que ayudan a la formación de tejido de granulación. Polvos, geles, apósitos y cintas. Colágeno: Principalmente extraído del ganado bovino favorece procesos como la migración, crecimiento y proliferación de fibroblastos. Forman puentes de colágeno que ayudan a la formación de tejido de granulación. Polvos, geles, apósitos y cintas. Factores de crecimiento: Existen multitud de ellos. Los mas utilizados en curas son: Factores de crecimiento: Existen multitud de ellos. Los mas utilizados en curas son: * PDGF: derivado de las plaquetas. * EGF: epidérmico. * FGF: derivado de fibroblastos Injertos. Injertos. Curas en ambiente húmedo: (Aquacel*) apósito hidrocoloide de tejido no tejido que proporciona un ambiente húmedo adecuado en heridas limpias y en proceso de cicatrización. Puede asociarse con Hidrogel* en heridas exudativas y con tejido esfacelario.

39 Tipo de cura La cura y el vendaje deben proteger a la úlcera de los factores externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la misma. La cura y el vendaje deben proteger a la úlcera de los factores externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la misma. El simple hecho de cubrir una herida activa las funciones barrera del epitelio, eleva la hemostasia y la disipación de microorganismos y toxinas. El simple hecho de cubrir una herida activa las funciones barrera del epitelio, eleva la hemostasia y la disipación de microorganismos y toxinas. Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos). Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos). Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y presión parcial de O2, evoluciona de forma más favorable que si se deja expuesta. Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y presión parcial de O2, evoluciona de forma más favorable que si se deja expuesta. No se aconseja la utilización de apósitos de baja permeabilidad a gases en úlceras del pie diabético debido a la susceptibilidad de éstas a la infección. No se aconseja la utilización de apósitos de baja permeabilidad a gases en úlceras del pie diabético debido a la susceptibilidad de éstas a la infección.

40 DESCARGA DE PRESIONES PLANTARES El pie debe ser descargado de presiones hasta que la úlcera cure. El pie debe ser descargado de presiones hasta que la úlcera cure. Si el paciente sigue apoyando sobre la herida abierta, la ulceración penetrará en profundidad hasta alcanzar el hueso y si además está infectada se facilitará la diseminación a planos más profundos. Si el paciente sigue apoyando sobre la herida abierta, la ulceración penetrará en profundidad hasta alcanzar el hueso y si además está infectada se facilitará la diseminación a planos más profundos. El reposo absoluto no es viable en pacientes autónomos. El reposo absoluto no es viable en pacientes autónomos.

41 Opciones de descarga Zapatos postquirúrgicos de escayola. Botas con dispositivo inflable.

42 Ortesis que proporcionan una descarga total del pie.

43 EDUCACIÓN PARA LA SALUD Revisión y lavado diario de los pies con agua tibia (comprobar con termómetro). Revisión y lavado diario de los pies con agua tibia (comprobar con termómetro). Secado exhaustivo (secador). Secado exhaustivo (secador). Limado de las uñas. Limado de las uñas. Hidratación. Hidratación. Revisiones podológicas periódicas. Revisiones podológicas periódicas. Calzado cómodo y adecuado (tacón bajo, adaptado al volumen del pie, material transpirable, no costuras ni defectos). Calzado cómodo y adecuado (tacón bajo, adaptado al volumen del pie, material transpirable, no costuras ni defectos). Calcetines y medias de fibra natural y sin costuras ni imperfecciones. Calcetines y medias de fibra natural y sin costuras ni imperfecciones.


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