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APENDICITIS AGUDA DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N.

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1 APENDICITIS AGUDA DRA. NORA SANCHEZ MARTINEZ CIRUJANA GENERAL H.A.N.

2 APENDICITIS AGUDA OBJETIVOS. OBJETIVOS. Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme Saber la fisiopatología de la apendicitis. Conocer el cuadro clínico y diagnosticarla antes que se complique. Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y edad. Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio. Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.

3 I.- ANTECEDENTES. Siglo XVI se usaba el término peritiflitis Siglo XVI se usaba el término peritiflitis 1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica. 1889: McBurney 1889: McBurney describe la clìni- describe la clìni- ca antes de su ca antes de su perforación perforación II.- INCIDENCIA. Es el padecimiento quirúrgico agudo más común Es el padecimiento quirúrgico agudo más común Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas. Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas. Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida. Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.

4 III.- ANATOMIA. Es un divertículo verdadero. Es un divertículo verdadero. Función : modula vías neuroinmunològicas en intestino (?) Función : modula vías neuroinmunològicas en intestino (?) Tejido linfoide aparece 2 sem después de nacimiento,200 folículos Tejido linfoide aparece 2 sem después de nacimiento,200 folículos a los 20, 100 a los 30 y después de 60 desaparecen. a los 20, 100 a los 30 y después de 60 desaparecen.

5 Posiciones anatómicas: Anterior Retrocecal Retrocecal Retroileal Retroileal Retrocólica Retrocólica Pélvica Pélvica Subhepática Subhepática Retroperitoneal Retroperitoneal

6 IV.- FISIOPATOLOGIA. Factor predominante : Obstrucción. Factor predominante : Obstrucción. Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml * 60% relación con hiperplasia de folículos L * 35% relación con fecalito * 4% relación con cuerpos extraños * 1% con estenosis y tumores.

7 Fenómenos que siguen a la obstrucción. 1.- Obstrucción Acumula moco y pus. Acumula moco y pus. Moco se transforma en pus ( bacterias ) Moco se transforma en pus ( bacterias ) Aumento de la presión intraluminal Aumento de la presión intraluminal 2.- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA Aumento continuo de la presión. Aumento continuo de la presión. 3.- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA. Continua el proceso Continua el proceso 4.- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA. Continúa el proceso. Continúa el proceso. 5.- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA. ( localizada / libre ) ( localizada / libre )

8 CRITERIOS QUIRURGICOS: Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado. Focal Aguda : hiperemia leve, no exudado. Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento. Supurada : apéndice dilatado, opaco, exudado fibrinopurulento. Gangrenosa : apéndice dilatada con Gangrenosa : apéndice dilatada con necrosis en parches necrosis en parches Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad Perforada : necrosis transmural, solución de continuidad

9 HALLAZGOS PATOLOGICOS: Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular. Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa, muscular, infiltrado perivascular. Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa Supurada : además necrosis mucosa y submucosa, microabscesos y exudado en luz y serosa Gangrena : además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared. Gangrena : además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared. Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica. Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica. Gérmenes : Bacteroides Fràgilis Gérmenes : Bacteroides Fràgilis Klebsiella, E. Coli, Enterobacter. Klebsiella, E. Coli, Enterobacter.

10 Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de : + contenido de la luz + grado de obstrucción + secreción continua de moco + Características no elásticas de las paredes. * Secuencia fisiopatología dura horas aprox.* * Secuencia fisiopatología dura horas aprox.* Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural que aisla el proceso inflamatorio. En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos V.- DIAGNOSTICO Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique) Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique) Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico. para hacer el diagnóstico.

11 INTERROGATORIO. Síntoma principal es DOLOR,Típico en 55%: inicio visceral (indigestión) después somático. TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID ATIPICO: 45% : inicio somático, permanece visceral, localización diferente. ATIPICO: 45% : inicio somático, permanece visceral, localización diferente. Causas: posición anatómica apéndice Causas: posición anatómica apéndice edad, analgésico edad, analgésico enfermedad concomitante enfermedad concomitante inmunosupresores inmunosupresores enfermedad medular. enfermedad medular.

12 Otros síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, diarrea (temprana ò tardía) Falta de síntomas clásicos no excluye el dx. Otros síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor, diarrea (temprana ò tardía) Falta de síntomas clásicos no excluye el dx. EXAMEN FISICO. S.V. no se modifican mucho al inicio S.V. no se modifican mucho al inicio Signos físicos habituales si apéndice es anterior : Signos físicos habituales si apéndice es anterior : Signo de McBurney, Rovsing, Lanz, resistencia, rebote, hiperestesia Signo de McBurney, Rovsing, Lanz, resistencia, rebote, hiperestesia cutáneaT10 – T12 cutáneaT10 – T12

13 EXAMEN FISICO Signo del psoas * Signo del psoas * Signo del obturador* Signo del obturador* Peristaltismo normal ó disminuido Peristaltismo normal ó disminuido Distensión abdominal (tardío ) Distensión abdominal (tardío ) Masa en C.I.D. (tardío) Masa en C.I.D. (tardío) Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) Tacto rectal : dolor al lado D (pélvica) Con la perforación los signos y síntomas son más notorios. Con la perforación los signos y síntomas son más notorios. En ancianos predomina la apendicitis complicada que semeja obstrucción intestinal. En ancianos predomina la apendicitis complicada que semeja obstrucción intestinal. Laboratorio : BHC : leucocitosis – predominio segment. Laboratorio : BHC : leucocitosis – predominio segment. > es un probable marcador tardío. > es un probable marcador tardío. Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos, confiar más en los datos clínicos. Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos, confiar más en los datos clínicos. EGO : normal, leucocituria o eritrocituria leves EGO : normal, leucocituria o eritrocituria leves Otros : exámenes pertinentes particularizando cada caso. Otros : exámenes pertinentes particularizando cada caso.

14 Escala de Alvarado para apendicitis Valor Valor_____________________________________________________ Síntomas: M –Migración del dolor 1 A –Anorexia 1 A –Anorexia 1 N –Náuseas/vómitos 1 N –Náuseas/vómitos 1 Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2 R –Rebote 1 R –Rebote 1 E –Elevación de la T° > 38°C 1 E –Elevación de la T° > 38°C 1 Laboratorio: L –Leucocitosis > S –Cambio a la izquierda 1 S –Cambio a la izquierda 1______________________________________________________ Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis entre 4 – 6 no es concluyente entre 4 – 6 no es concluyente < de 4 es poco probable < de 4 es poco probable Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la seguridad diagnóstica en casos intermed, útil en casos obvios. seguridad diagnóstica en casos intermed, útil en casos obvios.

15 Imagenología Imagenología Ultrasonido : masa, niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial, Ultrasonido : masa, niños; cuadro atípico, diagnóstico diferencial, Femeninas Edad Fértil Femeninas Edad Fértil Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared engrosada >2mm, líquido periapendicular. engrosada >2mm, líquido periapendicular. Tac: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6 Laparoscopía diagnóstica Laparoscopía diagnóstica

16 En Mujeres Enf inflamat pélvica Enf inflamat pélvica Folículo Graft roto Folículo Graft roto Quiste ovario roto/torsionado Quiste ovario roto/torsionado Embarazo ectópico roto Embarazo ectópico roto En Hombres Orquiepididimitis D Orquiepididimitis D Torsión testicular D Torsión testicular D Cólico nefrítico D Cólico nefrítico D OTROS Adenitis mesentérica Adenitis mesentérica Gastroenteritis aguda Gastroenteritis aguda Intususcepción Intususcepción VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Depende de : sexo, posición anatómica y etapa del proceso. Depende de : sexo, posición anatómica y etapa del proceso. Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%. Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.

17 Enteritis regional Enteritis regional Ulcera péptica perforada Ulcera péptica perforada Diverticulitis colónica Diverticulitis colónica Perforación intestinal Perforación intestinal Apendicitis epiploica Apendicitis epiploica Colecistitis Colecistitis Pancreatitis Pancreatitis Peritonitis primaria Peritonitis primaria Infección de vías urinarias (alta y baja ) Infección de vías urinarias (alta y baja ) Cálculos ureterales Cálculos ureterales Oclusión mesentérica Oclusión mesentérica Pleuritis derecha baja Pleuritis derecha baja I.A.M. Cara diafragmática Etc... I.A.M. Cara diafragmática Etc...

18 VII.- COMPLICACIONES. Infección de la herida qx : 5-33% Infección de la herida qx : 5-33% Abscesos intraabdominales: 2% Abscesos intraabdominales: 2% Fístula enterocutánea Fístula enterocutánea Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis) Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)

19 VIII.- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazadas Embarazadas Niños Niños Ancianos: perforación 50-60%, conducta agresiva si sospecha. Ancianos: perforación 50-60%, conducta agresiva si sospecha. IX.- TRATAMIENTO. Apendicectomìa : convencional Apendicectomìa : convencional laparoscòpica. laparoscòpica. La observación hasta que aparezcan síntomas definidos es peligrosa y no se aconseja. El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig- nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo: Apendicitis acociado a masa (plastrón apendicular) Manejo : con Método de Oschsner.

20 Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos. Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos. Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de- Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de- muestra fecalito muestra fecalito Antibioticoterapia : Disminuye las complicaciones sépticas. Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs. Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs. Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico. 35 días 35 días Apendicitis perforada, absceso periapendicular, peritonitis : terapia Apendicitis perforada, absceso periapendicular, peritonitis : terapia combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido, combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido, ó imipenen solo) ó imipenen solo) Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas

21 IX.- PRONOSTICO Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea. Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea. Perforación es inusual antes de 12 horas. Perforación es inusual antes de 12 horas. A las 36 horas 80% está perforada. A las 36 horas 80% está perforada. Tasa de perforación permanece 20% aprox a pesar de los avances técnicos. Mortalidad : < 0.3%, se eleva a 1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y pediátricos. sobre todo en ancianos y pediátricos. Apendicectomìa incidental : no rutinaria Apendicectomìa incidental : no rutinaria Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibióticos mientras Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibióticos mientras se refiere. se refiere.


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