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Resincronización biventricular Dr. Alberto Baños Velasco. Servicio de Cardiología. Hospital General de Culiacán.

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1 Resincronización biventricular Dr. Alberto Baños Velasco. Servicio de Cardiología. Hospital General de Culiacán.

2 La insuficiencia cardiaca es un problema mayor de salud, debido a que afecta la calidad de vida, la sobrevida, la economía y la organización social M. Santini. Eur Heart J (Suppl) 2000; 2:J1

3 Su importancia 400, millones 250,000 IncidenciaPrevalencia U.S. 580, millones 300,000 Europa Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, Mortalidad anual

4 Insuficiencia Cardiaca -Datos e n México- Prevalencia casos Incidencia casos por año Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) , 2000

5 Insuficiencia Cardíaca Crónica. Progresión a la Muerte Tiempo (años) Síntomas Fase I Sintomas Fase II Sintomas Fase III Síntomas Fase IV Muerte Muy, muy enfermo Muy enfermo Moderadamente enfermo Bien Leve Etapa Terminal Disfunción Asintomática Evento inicial -5 muchos años Katz AM, Heart Failure, p.280 LW-W, 2000 Evento inicial Evento inicial

6 Proceso de enfermedad Disfunción ventricular Anomalías hemodinámicas Mecanismos de Compensación Síntomas y Signos Alteraciónes metabólicas Young JB, ACCSAP 2000 Insuficiencia de órganos finales Muerte Muerte súbita Renal Respiratoria Hepática Multiorgánica Embolia Pulmonar Arritmia Mortal Anomalías electrolíticas Catecolaminas altas Isquemia

7 I IIIIIIV 1 10 NYHA CLASS Annual survival (%) Hospitalizations / year Survival Hospitalization.1 Sobrevida y hospitalizaciones

8 Su importancia La incidencia y prevalencia de la enfermedad, han aumentado por el incremento de sobrevida de pacientes infartados e hipertensos Mortalidad anual entre 12-40% La presencia de trastorno intraventricular incrementa el riesgo de mortalidad en un 30% Nacarelli G et al : Vigor CHF – Ventak CHF Investigators: Am J Cardiol 1999; 83:

9 Su etiología Es multifactorial: Isquémica Viral Parasitaria Química Física

10 ¿Cuál es el tratamiento? Fármacos Cardiomioplastía Intervencionismo Resincronización Cirugía de Batista Transplante Corazón artificial

11 50% tienen tres o más enfermedades crónicas En promedio 6 medicamentos 78% tienen dos internamientos por año Solo el 10% sigue su tratamiento Una tercera parte no ha recibido tratamiento English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6. Características de la población

12 Costo anual de 20 a 40 billones de dólares Costo en profesionales Hospitalización y cuidados en domicilio Costo de medicamentos El costo por hospitalización es dos veces mayor que en el cáncer Costo indirecto de 8 a 15 billones de dólares Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(2A). Su costo

13 ¿Cuál es el problema? Incompetencia de miofibrillas Sustitución de miocitos Desincronización electro-mecánica.

14 Walter F Kerwin – Kanu Chaterjee: JACC:35:April 2000 Mecanismo del deterioro Patrón de contracción ineficiente, con diferentes tiempos de contracción dentro del corazón Regurgitación mitral y tricuspídea Alargamiento del período contráctil con el acortamiento del período diastólico

15 Medidas de Disincronía > o = 40 ms SPWMD > o = 130 ms Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul

16 Doppler Tisular Normal vs Disincronía A A B B C C D D Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul

17 ¿Que se entiende por resincronización? Contracción simultánea VI – VD Contracción simultánea Sep-PP Evitar la contracción simultánea A/V Optimizar el vaciado ventricular Mejorar el llenado del VI Evitar regurgitación mitral (minimizar) diastólica Christoph Stellbrink et al: Am J Cardiol: 83: 1.999

18 Terapia de Resincronización Bi-ventricular Mejoría sincronia intraventricular Tiempo de llenado diastólico Mejoría sincronía interventricular Dp/dt FEVI GC Presión de pulso Regurgitaciónmitral Presión AI Llenado Diastólico VI GC Vent Derecho Vent Derecho VTSVIVTSVIVTDVIVTDVI Remodelación reversa Ts retardado globalmente en VI globalmente en VI TCIV Retardo Ts Pared libre Vd Cheuk-Man YuTissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002 Cheuk-Man Yu Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002 Interdependencia ventricular

19 ¿Cómo se obtiene? Colocando un sistema tricameral, denominado como resincronización biventricular AD VD VI ( seno coronario )

20 C Leclercq et al: Am J Cardiol: 85 : May 2000

21 Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Circulation. 1999;99:2998. PATH-CHF– resultados agudos Mean SEM N 28 AV delay/PR VI dP/dt max % change RV LV BV 30 BV RV, P.0001 Tukey LV > RV, P.0001 Tukey % change Presión AV delay/PR RV LV BV 4

22 Que obtenemos Incrementos de FE > 5-8% Mejoría de los niveles de catecolaminas Disminución de los síntomas de congestión Caida de la PCP Disminución del tamaño del VI Caida de la RVS Incremento del IC Menor grado de regurgitación mitral y tricuspídea Mejoría de la calidad de vida Cantidad de vida

23 Antecedentes Estudios Pts Seg Resultados French pilot CF, Ejer, VO2 PTH-CHF42 12 Cam, VO2 Insync Cam, CF, Cv Insync Ital GC, FEVI MUSTIC67 3 Cam, CF, Cv MIRACLE266 6 Cam, CF, Cv Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. N Engl J Med. 2001; 344: Leclercq Am Heart J 2000;140:862 Auricchio Am J Cardiol 1999;83:130D Gras PACE 1998;21(Pt2):2249 Porciani MC Eur Heart J (Supp) 2000;2: J23

24 1 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Fail 2002;4: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: PATH-CHF Study 2 (n=29, followed to 12 months) InSync European and Canadian Study 1 (n=67, followed to 12 months) MUSTIC Study 3 (n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation group followed to 12 months) Peak VO 2 6 Minute Walk QOL ScoreNYHA + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

25 ¿Importa el ancho del QRS? Hay pacientes con MD sin QRS ancho El acortamiento del QRS no tiene una relación directa con el incremento de FEVI La mejoría de los pacientes es semejante cuando el QRS se angosta que cuando no sucede Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30 Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22

26 Disincronía con QRS angosto Fauchier F Am J Cardiol 2003; 92:341 ( )

27 Hipótesis El daño al miocardio no incluye necesariamente daño al sistema de conducción y la resincronización biventricular puede beneficiar a los pacientes que tengan QRS angosto

28 Criterios de inclusión Clase funcional III o IV de la NYHA Diámetro diastólico del VI 55 mm FEVI 35% QRS angosto o ancho Edad entre 14 y 70 años

29 Material y métodos Durante el periodo del 12/04/99 al 16/08/03 se incluyeron 28 pacientes Se les realizó antes y después del implante del marcapaso: ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma. A todos se les realizó coronariografía, ventriculografía y senocoronariografía.

30 GQRSaGQSA p Edad ns Sexo : Hombres12/14 (85.7%)11/14 (78.6%)ns Cardiopatía: Isquémica9/14 (64.3%)3/14 (21.4%)0.03 Tiempo de evolución ns Clase funcional (NYHA) ns Ritmo sinusal13/14 (92.8%)11/14 (78.6%)ns Tratamiento: BB12/14 (85.7%) ns Espironolactona12/14 (85.7%) ns Características de la población.

31 MARCAPASOS ADAPTADOS CATETER GUÍA ELECTRODO SOBRE LA GUÍA

32 Técnica de implantación Acceso subclavio derecho Por subclavia izquierda se canula el Seno coronario Tres punciones

33 Técnica de implantación Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). Electrodo de tornillo o especial en vena del seno coronario.

34 Técnica de implantación Se retira catéter multipropósitos Finalmente se corrobora posición de electrodos

35 Técnica de implantación Adaptador en Y, ánodo al TSVD y cátodo al VI Programación inicial con retardo AV corto

36 Puertos de MP Conector

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44 Anclas Collar de Esteroides Guia Electródo

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46 Fuentes y electrodos Dispositivos utilizados Unicamerales 2 Bicamerales19 Resincronizadores DCAI-resincronizador 4 3 Electrodos Fijación activa 4 Medtronic (2188) 8 Biotronik (Corox LV CXLV) St Jude 8 1

47 6 = V. anterolateral (3) = V. mediacardiaca (2) 2 = V. posterior(4) 3 = V. postero- lateral (8) 4 = V. lateral (4) 5 = Gran vena cardiaca (7) Sitios

48 Umbrales agudos de sensado y estimulación TSVDVIP Onda R Slew / rate (mV/ms) ns Ancho de pulso (ms) ns Amplitud de pulso (mV) ns Resistencias (Ohms) TSVD : Tracto de salida del ventrículo derecho; VI : Ventrículo izquierdo Resultados

49 Biventricular agudos Biventricular crónicos p Ancho de pulso ns Amplitud de pulso ns Resistencias ns Comparación de umbrales agudos y crónicos.

50 Resultados BasalSeguimiento p QRS (ms) Clase funcional (NYHA) Mets FEVI (%) Evolución de todos los pacientes

51 Resultados GQRSA GQRSa BasalSeguimientoPBasalSeguimientoP C F (NYHA) Mets FEVI Evolución de los pacientes por grupo

52 225 ms 155 ms

53 Sin RBV Con RBV QRS Q-T RVI RVD RIV TEVI TEVD TEVI - TEVD (12.5) (- 50) Elementos ecocardiográficos

54 Seguimiento Seguimiento de meses No exitoso en dos pacientes en primer intento Recolocación en un paciente EVC trombótico en un paciente Muerte de 3 pacientes, uno por muerte súbita, otro con TEP y el otro choque séptico

55 Se restringe la población De 566 pacientes 24% tenían QRS 150 ms 39% tenían QRS 120 ms 37% tenían QRS < 120 ms Grimm WGrimm W. PACE 2003;26(1 Pt 2):155-7

56 N Eng J Med 2004;350:

57 51% Relativa Reducción Odds Ratio (95% CI) 0.5 Favors CRTFavors No CRT Overall (n=1634) MUSTIC (n=58) MIRACLE (n=532) MIRACLE ICD (n=554) CONTAK CD (n=490) Overall odds ratio (95% CI) of 0.49 ( ) Mortalidad en resincronización Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289: Meta análasis 11 reports (published & FDA) of 4 randomized trials included Total of 1,634 patients

58 : 253 d Median: 0 d (0-2.5)Days Median: 10 d (4.5-15) : 45 d P < 0.01 Patient - no d Before After CRT CRT op Hospitalización Hospitalizations Median: 1.5 (1-3.5) Median: 0 (0-1)

59 Conclusiones La resincronización biventricular mejora la FEVI y la clase funcional de los pacientes. No solo en los que tienen QRS ancho sino también en los que tienen QRS angosto El ancho del QRS no es un buen parámetro de resincronización biventricular La resincronización por sí misma mejora la sobrevida y mas aún cuando se asocia a un DCAI

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