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REPASO en 23 CASOS: HÍGADO, VÍA BILIAR Y PÁNCREAS Pedro Alarcón. AulaMIR 2011.

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1 REPASO en 23 CASOS: HÍGADO, VÍA BILIAR Y PÁNCREAS Pedro Alarcón. AulaMIR 2011

2 Caso 1 Hombre de 57 años. Ex fumador. Dolor abdominal de 1 mes de evolución. Náuseas. Tinte ictérico. ANALÍTICA: Hemoglobina: 10.1, VCM: 78 FA: 250, GGT: 301 Transaminasas normales Bilirrubina 13 (D: 10, I: 3) LDH: 1560

3 ¿1ª prueba a realizar? ¿Diagnóstico diferencial inicial? Caso 1 ECO ABDOMINAL OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR: Neoplasia pancreática Neoplasia biliar (ampuloma, colangiocarcinoma, vesícula) Litiasis biliar Obstrucciones extrínsecas

4 VÍA BILIAR DILATADA

5 ECO: Dilatación de la vía biliar sin apreciarse imágenes de litiasis o compresión extrínseca. Analítica: Ca 19.9 : 648 U. SOSPECHA DE CA. DE PÁNCREAS: TAC ABDOMINAL: (evalúa masa y extensión) Caso 1

6 Neoplasia en cabeza de páncreas que produce obstrucción biliar. Sin invasión vascular ni metástatsis a distancia. Caso 1

7 DUODENO PANCREATECTOMÍA CEFÁLICA (WHIPPLE) Quimioterapia adyuvante con 5-FU O GEMCITABINA Caso 1

8 DUDAS EN TAC: ECOENDOSCOPIA Caso 1

9 Caso 2 Mujer de 65 años. Ictericia, pérdida de peso. Episodio de melenas aislado. OPERACIÓN DE WHIPPLE CARCINOMA PERIAMPULAR POR ENDOSCOPIA

10 La ecoendoscopia es la prueba más sensible para valorar ampuloma Caso 2

11 Caso 3 Paciente de 67 años. Hombre. Ictericia + acolia + sd constitucional. 1ª Prueba: ENDOSCOPIA (como siempre) Prueba de elección: COLANGIO – RMN CPRE (permite toma de biopsia)

12 Caso 3 COLANGIOCARCINOMA

13 TTO: Resección del tumor y árbol biliar + linfadenectomía Recuerdo: Hiliares: resección biliar + linfadenectomía + RT Periféricos: igual + whipple Caso 3

14 Caso 4 Paciente de 45 años con AP de cirrosis hepática por virus C en seguimiento Child B). Determinación de AFP + ECO / 6meses AFP : normal. ECO abdominal: lesión nodular de < 1cm REPETIR A LOS 3 MESES

15 Caso 4 Incremento de tamaño a 2 cm

16 Caso 4 RMN: característicamente capta gadolinio en fase arterial (A) y se aclara en fase portal (B). CÁNCER HEPATOCELULAR

17 TRATAMIENTO ( NO SE NECESITA BX ): TRANSPLANTE HEPÁTICO (<5cm, cirrótico, no invasión vascular o metástasis). Caso 4 METÁSTASIS A DISTANCIA: SORAFENIB

18 Tratamiento del chc - No cirrótico o Child A - Lesión simple < 5cm - No mx ni invasión vascular - Lesión < 5cm - 3 lesiones < 3cm - Child A, B o C - No invasión vascular - Mismas indicaciones anteriores pero comorbilidad que contraindica cirugía - Multifocal -> 5 cm - Invasión vascular - Nódulos linfáticos + CIRUGÍATRANSPLANTETÉCNICAS PERCUTÁNEAS PALIATIVO (sorafenib)

19 Caso 5 Paciente de 36 años que presenta regular estado general, rash y fiebre de 37.9ºC de 2 semanas de evolución. AP de: ADVP. Analítica: destaca: GOT: 780 GPT : 919 Bilirrubina total: 2.1 (D: 1.3, I: 0.8) FA: 230. GGT: 190 Plaquetas: Factor V, INR y TPTA normal

20 Caso 5 Pruebas complementarias: Serología virus hepatotropos: IgM VHA (-), HBsAg (+), HBc IgM (+), HBc IgG (-), HBeAg (-), Ig antiVHC (-) RNA VHC (-), ELISA VIH (-) ¿HEPATITIS B AGUDA CEPA MEDITERRÁNEA?

21 Caso 5 ACTITUD: ¿TRATAMIENTO?: NOOO en fase aguda ¡¡¡¡VER EVOLUCIÓN!!!!

22 Caso 6 (el mismo paciente que el caso anterior) En una analítica de control al año: GOT: 213, GPT: 345 FA: 86, GGT: 65 HBsAg(+). HBc IgG (+) DNA: copias HEPATITIS B CRÓNICA

23 Se comienza tratamiento: TENOFOVIR en este caso. Se realiza elastografía (fibroscan) para evaluar fibrosis. Caso 6

24 VHB B TRATAMIENTOTRATAMIENTO ClínicaDNATSMTTO H. crónica< copiasNormalesNo tto H. crónica> copiasNormalesNo tto H. crónica> copiasElevadas (>x2)TTO Cirrosis-- TTO (no IFN) Plantear TX HBeAg (+) HBeAg (-) ClínicaDNATSMTTO H. crónica< 2000 copiasNormalesNo tto (portador) H. crónica> 2000 copiasNormalesTto si BX hepática anormal H. crónica> 2000 copiasElevadas (>x2)TTO Cirrosis-- TTO (no IFN) Plantear TX INDICACIONES DE TTO EN HEPATITIS CRÓNICA POR VHB

25 Caso 6 El paciente controla tanto la hipertransaminasemia como la carga viral de VHB. 1 año después: GOT: 987, GPT: 1100 Carga viral VHB: indetectable Cierto empeoramiento de su estado

26 Caso 6 ¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO? Serología: VHAIgM (-), Ig VHC (-), VIH, VEB, CMV (-), Ig VHD (+). SOBREINFECCIÓN POR VIRUS DELTA: Tratamiento con IFN-PEG 1 año.

27 Caso 7 Nuestro paciente, nuestro Paco, años después, tras haber faltado a revisiones. Revisión: Transaminasas normalizadas. Fibroscan: 18 KPa (muy elevado). ¿Qué está pasando en el hígado? BIOPSIA HEPÁTICA: Fibrosis grado 4

28 Caso 7 4 meses después nuestro desgraciado Paco acude a la urgencia: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HTA:95/70, FC:110 lpm, FR: 25 rpm EL TIEMPO APREMIA………A CORRER

29 1. Se administra SSF 0.9% en perfusión rápida. 2. Se perfunde somatostatina en carga y perfusión. 3. Endoscopia digestiva alta: varices esofágicas sangrantes. Se colocan bandas. 4. Resangrado importante a los 30min: taponamiento por sonda. 5. No control: Implantación de TIPS. Caso 7

30 COMPLICACIONES CIRROSIS VARICES ESOFÁGICASVARICES ESOFÁGICAS Medidas generales: Coger vía venosa Adm. Volumen… Vasoconstrictores (SS, octeótride, terlipresina) + Endoscopia: Ligadura en bandas Escleroterapia No responde Imposibilidad de tto endoscópico Taponamiento con sonda No control DIPS Si se había hecho escleroterapia se hará de forma electiva ligadura en bandas y repetir hasta obliteración de todas las varices Tratamiento de la Hemorragia aguda

31 Varices esofágicas

32 COMPLICACIONES CIRROSIS VARICES ESOFÁGICASVARICES ESOFÁGICAS Profilaxis de sangrado de varices esofágicas ¿EPISODIO PREVIO? NO SÍ PROFILAXIS 1ªPROFILAXIS 2ª Beta bloqueante (propranolol o nadolol) Contraindicacion a BB LIGADURA EN BANDAS Beta bloqueante + Ligadura en bandas Resangrados DIPS: El que más se hace WARREN: Mejor resultados en Child A que DIPS pero se hace menos PLANTEAR TX

33 Caso 8 Mujer de 29 años. Niega antecedentes de riesgo. Comienza con poliartralgias, lesiones cutáneas, polineuropatía y proteinuria. Hipertransaminasemia discreta. Estudio de autoinmunidad: ANAs, ENAs, ANCAs negativos. Crioglobulinas (+), F.reaumatoide +. Biopsia renal compatible. Serología VHC: (+).

34 DIAGNÓSTICO: CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL ASOCIADO A VHC MANEJO 1. Tratamiento inmunosupresor de la criglobulinemia. 2. Genotipado VHC: tipo 1b 3. Determinar grado de fibrosis hepática (fibroscan/biopsia/marcadores) 4. Tratamiento VHC (siguiente) Caso 8

35 ELISA VHC RNA VHC HEPATITIS C RIBA Infección curadaFalso (+) ELISA Sospecha elevada RNA VHC Inmunocomprometidos Sospecha de transmisión vertical Sospecha de transmisión parenteral ESQUEMA DE DIAGNÓSTICO DE VHC

36 Caso 8 Tratamiento: PEG-INTERFERÓN + RIBAVIRINA (en principio 48 semanas). Descenso carga viral < 2 log a la semana 12 STOP al tratamiento por falta de respuesta. PLANTEAR NUEVOS Inhibidores de Proteasa cuando salgan.

37 Caso 9 Varón de 45 años. AP de pancreatitis de repetición. Es traído al servicio de urgencias con deterioro del nivel de conciencia y fiebre. Fetor enólico. Analítica: GOT: 878. GPT: 401. FA: 234, GGT: 678 Urea: 110 creatinina: 2.5 LDH: 1098 Leucocitos: 9870, PMN: 80% Hb: 10.2, VCM: 106 Plaquetas: Enzimas de citolisis (GOT>GPT) GGT elevada Fracaso renal Anemia macrocítica Plaquetopenia

38 Dx: HEPATITIS ALCOHÓLICA Otras pruebas complementarias: ECO abdominal: estructura tosca, alteración del flujo portal compatible con hígado cirrótico Biopsia: degeneración en balón, necrosis en placas, infiltración polimorfonuclear y fibrosis en los espacios perivenular y perisinusoidal de Disse. Caso 9

39 Dx completo: HEPATITIS ALCOHÓLICA SOBRE UNA CIRROSIS HEPÁTICA. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Tto: 1.De soporte (hidratación, electrolitos). Nutrición enteral. 2.Hepatitis alcohólica: Corticoterapia Pentoxifilina 3.Encefalopatía: Laxantes osmóticos (lactulosa) Antibióticos entéricos (rifaximina) 4.ALTA: CESE DEL ALCOHOL Caso 9

40 Caso 10 Mujer de 35 años. Cansancio + poliartralgias + ictericia Analítica: Bilirrubina: 5 (D: 3, I: 2) GOT: 345, GPT: 543 FA: 230, GGT: 78 Coagulación normal Hb: 9.2, VCM: 87 VSG: 79

41 Pruebas complementarias: Serología de virus negativa ECO abdominal normal Estudio de metabolismo del Fe (ferritina, transferrina, IST) normal Estudio del metabolismo del Cu normal Autoinmunidad: ANA positivos 1/320 Anti músculo liso positivos Resto negativos (LKM, SLA, TPO, ANCA…) Proteinograma: hipergammaglobulinemia policlonal a expensas de IgG Caso 10

42 HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL

43 DX: HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO I Biopsia hepática: infiltrado inflamatorio con abundantes cls plasmáticas que sobrepasa la lámina de hepatocitos (hepatitis de interfaz) con necrosis. Fibrosis grado I. TTO: Prednisona + azatioprina Caso 10

44 Caso 11 Nuestra misma paciente de la hepatitis autoinmune presenta diversos brotes refractarios a tratamiento habitual. Ingresa por: ¿qué hacer?

45 TRATAMIENTO: 1.Evacuación por ser a tensión. 2.Instauración de antialdosterónicos (espironolactona) 3.Añadir diuréticos de asa. 4.Paracentesis evacuadoras 5.LISTA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO MELD > 10, CHILD-PUGH > B, C Calidad de vida inaceptable. Caso 11 Episodios de ascitis repetidos

46 COMPLICACIONES CIRROSIS ASCITISASCITIS Tratamiento de ascitis ASCITIS A TENSIÓN Paracentesis evacuadora + albúmina Posteriormente tto normal con dieta hiposódica y diuréticos para evitar la progresión ASCITIS LEVE-MOD Espironolactona + restricción Na No suficiente Añadir furosemida Incrementar hasta dosis máx ASCITIS REFRACTARIA Valorar TX Paracentesis evacuadora + albúmina Buena respuesta Recidivas frecuentes Técnica imposible Paracentesis seriadas DIPS De elección si cumple criterios

47 PRONÓSTICO CHILD-PUGH1 PUNTO2 PUNTOS3 PUNTOS Bilirrubina <22-3>3 Encefalopatía NOMínima. Gr 1-2Grave. Gr 3-4 Albúmina > <2.8 Tasa protrombina/INR >50% < % <50% >2.3 AscitisAusenteLigeraA tensión A) B) ESTADÍO A: 5-6 puntos (Cirrosis compensada) ESTADÍO B: 7-9 puntos ESTADÍO C: puntos SISTEMA MELD (model for end-stage liver disease):Basado en: INR Bilirrubina Creatinina sérica Sirve para priorizar a los pacientes en espera de transplante (>10)

48 Acude por ascitis + deterioro del estado general + encefalopatía Analítica: Leucocitos 12000, PMN: 85%, PCR: 4 Urea: 150, creatinina: 2.1 Hb: 8.2, VCM: 90 Resto anodino Sedimento de orina y rx de tórax normal Caso 11 (misma paciente anterior)

49 REALIZAR PARACENTESIS DIAGNÓSTICA !!! (clínica engañosa) Leucocitos: 1789 (>500) PMN: 87% (>250 global) LDH: 1900, Glu: 23 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA TTO: cefalosporinas PROFILAXIS 2ª: norfloxacino Caso 11

50 Caso 12 Mujer de 45 años con antecedentes personales de raynaud y disfagia. Presenta prurito muy molesto por las noches y en la última semana tinte ictérico. Analítica: Bilirrubina: 5 (D. 3.5, I: 1.5) FA: 456, GGT: 245 GOT: 160, GPT: 200 Colesterol total: 290 (LDL: 200)

51 Pruebas: ECO abdominal: normal. Vía biliar no dilatada. Serología de hepatitis negativa Autoinmunidad: Ac anticentrómero positivos 1/320 Factor reumatoide: 43 Ac antimitocondriales positivos 1/320 IgM: 613 mg/dl Caso 12

52 ESCLERODERMIA LIMITADA Y CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Biopsia hepática: infiltrado inflamatorio periportal moderado, ductopenia y proliferación ductulillar compatible con cirrosis biliar primaria. Se completa estudio de esclerodermia: Manumetría esofágica: alteraciones de la motilidad de predominio inferior con hipotonía del esfínter. Ecocardio, TAC torácico normal. Caso 12

53 Tratamiento: Ácido ursodesoxicólico (AUDC). Vitaminas liposolubles (A,D,E,K) y calcio Resincolestiramina asociada a AUDC para el prurito. Si insuficiencia hepática: transplante. Antagonistas del calcio para Raynaud y alteraciones esofágicas. Caso 12

54 Caso 13 Varón de 42 años. Comienza con dolor abdominal, febrícula, pérdida de peso y diarreas repetidas ocasionalmente esteatorreicas y sanguinolentas. Asocia prurito. Analítica: FA: 215, GGT: 256 GOT: 89, GPT: 99 Colesterol total: 250 Tiempo de protrombina 22 seg (INR: 1.6) Hb: 11.7, VCM: 77

55 ECO abdominal Caso 13 Dilatación de la vía biliar intrahepática

56 COLESTASIS INTRA – EXTRAHEPÁTICA Prueba de imagen vía biliar (CPRE/colangio- RMN) Caso 13 Disminución del árbol biliar y alternancia de zonas de calibre normal y alterado

57 Autoinmunidad: pANCAs positivos Colonoscopia: COLANGITIS ESCLEROSANTE 1ª COLITIS ULCEROSA Caso 13 BIOPSIA

58 Caso 14 El mismo paciente anterior comienza con fiebre de 3 semanas de evolución y dolor en hipocondrio derecho. Analítica: Leucocitos: 24000, PMN: 95% PCR: 35 Resto de analítica anodina ¿Episodio de colangitis?

59 ECO abdominal Caso 14 3 ABSCESOS HEPÁTICOS

60 Hemocultivos negativos Tto: Drenaje guiado por TAC/ECO Antibioterapia: Ceftriaxona/cefotaxima + metronidazol (o carbapenémico o pipertazo) (cubrir flora mixta anaerobia: bacteroides + bacilos gram negativos: coli, klebsiella..) Caso 14

61 Caso 15 Varón de 56 años que presenta de 1 mes de evolución dolor abdominal en hipocondrio derecho y progresiva ascitis. Analítica: AST: 130, GPT: 146 LDH: 980 Coagulación: TPTA alargado Paracentesis diagnóstica compatible con trasudado

62 ECO abdominal doppler Caso 15 Trombosis de las venas suprahepáticas. SD DE BUDD CHIARI

63 Estudio de situación de hipercoagulabilidad: Proteínas C y S, AT III, Factor V leyden normales. Se descarta sd mieloproliferativo crónico (LMC, trombocitemia esencial, policitemia vera, metaplasia mieloide) y hemoglobinuroia paroxística. Ac antifosfolípidos: anticardiolipina positivo a altos títulos. Estudio de autoinmunidad negativa. Caso 15

64 SD DE BUDD CHIARI SECUNDARIO A SD ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO ANTICOAGULACIÓN CON DICUMARÍNICOS ANGIOPLASTIA DESCOMPRESIVA Caso 15

65 Caso 16 Mujer de 45 años. Acude a la urgencia por dolor abdominal epigástrico irradiado en cinturón. Exploración física y analítica de urgencias: Regular estado general TA: 84/75, FC: 120 lpm, Tª: 37.6ºC, FR: 25 rpm Leucocitos: 22000, PMN: 89% Amilasa: 1120, lipasa: 870 PCR: 20 Bilirrubina: 3.4 Urea: 78, creatinina: 2.1 LDH: 780

66 PANCREATITIS AGUDA GRAVE Pasa a UCI (se instaura tratamiento agudo): 1. Volumen y drogas vasoactivas (noradrenalina) 2. Dieta absoluta (nutrición enteral cuando esté estable) 3. Tratamiento analgésico 4. Antibioterapia: imipenem (pendiente de TAC) Caso 16

67 PANCREATITIS SEVERIDAD CRITERIOS DE RANSOM >3 Edad>55ª Leucos>16000 Glu>200 LDH>350 GOT>250 APACHE II>8 FACTORES LLAVE Edad>70 Hemoconcentración >44% PCR elevada Criterios de SDMO TA<90/60 PO2<60 Creat>2 Sangrado intestinal >3 criterios de Ransom PRONÓSTICO: TAC (principal factor)

68 Caso 16 Se solicita ECO abdominal: coledoco y wirsung dilatado por varios cálculos que ocluyen la vía biliar. CPRE en las primeras 24 horas y desobstrucción

69 Caso 16 NECROSIS PANCREÁTICA >50%

70 Caso 16 SIGNO DE CULLEN

71 Caso 16 EN RESUMEN: Pancreatitis aguda biliar grave necrótica 1.En tratamiento de soporte ventilatorio y hemodinámico 2.Tratamiento analgésico 3.Imipenem (necrosis >30%) 4.Desobstrucción biliar

72 Caso 16 Días después de la estabilización inicial comienza de nuevo con fiebre y elevación de reactantes de fase aguda Nuevo TAC: se mantiene el área de necrosis. Se sobreañaden colecciones líquidas: ABSCESOS Drenaje PERCUTÁNEO GUIADO POR tac

73 Tras 3 semanas de estabilización clínica (compactación de la necrosis) Necrosectomía diferida y colecistectomía. Caso 16

74 Caso 17 Varón de 56 años con antecedentes personales de enolismo. En la anamnesis destaca pérdida de peso de 10 kg de 7-8 meses de evolución y esteatorrea. Acude a urgencias por dolor abdominal irradiado a flancos. Analítica: Amilasa: 670. Lipasa: 540 Glucosa: 340 Resto anodino

75 Caso 17 Por sospecha de neoplasia se realiza un TAC: Calcificaciones pancreáticas en un páncreas desestructurado No dilatación de conductos

76 Caso 17 PANCREATITIS CRÓNICA DE PEQUEÑOS CONDUCTOS CON INSUFICIENCIA PANCREÁTICA (como está claro no es necesario realizar test de secretina ni medir tripsinógeno sérico o elastasa fecal). TTO: 1. Suspender ingesta de alcohol 2. Dieta con triglicéridos de cadena media 3. Analgésicos (paracetamol --- meperidina) 4. Preparados de enzimas pancreáticas CIRUGÍA (resección cabeza pancreática) Fallo

77 Caso 18 Varón de 64 años con antecedentes personales de enolismo > 80 g de alcohol al día. Dolor abdominal de larga data (meses) que progresivamente se exacerba hasta hacerse insoportable. Pérdida de peso y esteatorrea. Analítica anodina.

78 ECO abdominal: normal. TAC normal. ECOENDOSCOPIA (de elección) +/- test de secretina si se tiene. Caso 18

79 Dilatación del conducto pancreático principal

80 PANCREATITIS DE GRANDES CONDUCTOS. TTO: El mismo que en el caso previo pero si es refractario: Dilatación endoscópica (muchas recidivas) vs cirugía (operación de Puestow o pancreato- yeyunostomía)(de elección) Caso 18

81 Caso 19 El mismo paciente de la pancreatitis crónica comienza con ictericia. ECO abdominal:

82 Caso 19 Pseudoquiste pancreático de gran tamaño: DRENAJE

83 Caso 20 Mujer de 55 años, obesa. Dolor abdominal continuo, intenso en hipocondrio derecho de 2 horas de evolución. El dolor se mitiga en urgencias. Analítica: No leucocitosis ni neutrofilia Bilirrubina total: 3.2 (D: 2.8) GGT: 130, FA: 215 Transaminasas normales

84 Caso 20 ECO abdominal: Colelitiasis con sombra acústica.

85 Caso 20 CÓLICO BILIAR SIMPLE POR COLELITIASIS Alta y colecistectomía diferida Si contraindicación para la Qx: ursodesoxicólico

86 Algoritmo de tratamiento de litiasis no complicada Litiasis Sintomática Asintomática NADA COLECISTECTOMÍA Contraindicación quirúrgica Piedras pequeñas Gran número Radiotransparentes Ursodesoxicólico < 30 mm < 3 piedras Radiotransparentes Litotricia

87 Caso 21 Varón de 45 años. Acude por fiebre, dolor en hipocondrio derecho de 6 horas de evolución, mal estado general. Analítica: Leucocitos: 23000, PMN: 89% Transaminasas levemente elevadas. FA: 450, GGT: 654 Bilirrubina: 2.1

88 Caso 21 ECO abdominal Pared vesicular aumentada de tamaño con signo de murphy ecográfico positivo. Litiasis vesicular y en desembocadura del conducto cístico.

89 Caso 21 COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA TTO: Antibioterapia: cefalosporinas No responde: colecistectomía urgente (no diferida)

90 COLECISTITIS AGUDA: Tratamiento Antibióticos (cefalosporinas) (recomendado a todos) Riesgo quirúrgico BajoAlto Mejora clínica Empeoramiento clínico Colecistectomía durante la hospitalización Colecistectomía urgente Empeoramiento clínico Mejora clínica Colecistotomía percutánea Tratamiento litiasis no quirúrgico

91 Caso 22 Imaginemos esta misma paciente con las mismas alteraciones analíticas. Se añade distensión abdominal con ausencia de ruidos intestinales. Las siguientes pruebas complementarias:

92 Aerobilia

93 Caso 23 Mujer de 87 años, diabética. Fiebre elevada, dolor abdominal e ictericia Con signos de sepsis. Analítica: Leucocitos: 25090, PMN: 94% PCR: 33 Bilirrubina: 6.5 FA: 340, FA: 256

94 Caso 23 ECO abdominal: obstrucción del colédoco y signos inflamatorios difusos. CPRE urgente: Desobstrucción Esfinterotomía endoscópica (no es candidata a cirugía)

95

96 Coledocolitiasis. Tratamiento 1. Antitibioterapia y reposición electrolítica. 2. CPRE precoz para extracción de cálculo 3. Plantear colecistectomía si es candidato a cirugía. + coledocolitomía y drenaje 4. Esfinterotomía endoscópica y drenaje de cálculos (si no candidatos a cirugía).


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