OBSTETRICIA Irene Vico Zúñiga.

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1 OBSTETRICIA Irene Vico Zúñiga

2 Fecundación e Implantación
1 Fecundación e Implantación

3 FASES Capacitación CUMULO OOFORO ovocito Mórula Z. Pelúcida b-HCG:
CUERPO LÚTEO ovocito Corona Z. Pelúcida CUMULO OOFORO Mórula

4 EVOLUCIÓN Citotrofoblasto Blastocisto ANIDACIÓN BLASTULA DIA 18-20
Placenta y membranas Blastocisto Embrión ANIDACIÓN BLASTULA DIA 18-20

5 DESARROLLO EMBRIONARIO
ECTOy con los NERVIOS a flor de PIEL TUBOS: respiratorio y digestivo

6 DESARROLLO EMBRIONARIO
2 DESARROLLO EMBRIONARIO

7 FETO: orina, secreciones
Anejos fetales V A OM L Feto Líquido Amniotico Amnios Corion LÍQUIDO AMNIÓTICO FETO: orina, secreciones MADRE: suero CORDÓN Normal: ILA 5-25 POTTER L: Alantoides: A la 5a semana de desarrollo pasan a través de el anillo umbilical primitivo: a) el pedículo de fijación (alantoides y vasos umbilicales) b) el pedículo del saco vitelino (conducto onfalo-mesentérico) acompañado por los vasos vitelinos y c) Canal que comunica las cavidades intraembrionarias y extraembrionaria. El saco vitelino propiamente dicho ocupa un espacio en la cavidad coriónica, que es el espacio entre el amnios y la lámina coriónica. Después, la cavidad amniótica crece rápidamente y el envuelve los pedículos de fijación y del saco vitelino, para agruparlos y formar el cordón umbilical `primitivo

8 PLACENTA BARRERA TRANSPORTE Difusión (m = f): U, Cr, sal, Mg, K)
NO TIENE HLA!!! TRANSPORTE Difusión (m = f): U, Cr, sal, Mg, K) Activo (m < f): aa, cationes, Vit Pinocitosis: IgG y LP RESPIRACIÓN T. Activo: aminoácidos, cationes y vitaminas

9 Lactógeno placentario
PLACENTA: ENDOCRINO HCG Mant. C. Luteo (+) Test fetal (+) Esteroides placenta Parecida a gonadotrof y TSH ESTRIOL : E3 Suprarrenal fetal: DHEA-S 16-alfa-OH: Hígado fetal !!! PROGESTERONA DESDE: Colesterol materno EN: C. Lúteo (1er Tr) Placenta PARA: esteroidogénesis fetal Lactógeno placentario DIABETÓGENA Antinsulina Lipolítica Crecimiento fetal T. Activo: aminoácidos, cationes y vitaminas

10 CIRCULACIÓN FETAL Ductus Arterioso AP  Ao descd Foramen Oval AD  AI
ConductoVenoso VU  VCI (Lg. Venoso)

11 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
3 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE

12 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
Hemodilución Estado Hipercinético Anemia fisiológica Plaquetopenia LEUCOCITOSIS Tensión Arterial <Resistencias vasculares >Pvenosa mmii

13 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
Alcalosis > FPR y FG Urico: 2-3 mg/dl Bacteriurias!! Montgomery

14 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
METABOLISMO Anabolismo: HIPOglu Catabolismo: HIPERg RESISTENCIA PERIFÉCA A INSULINA Retención Hidrosalina > F.A. Placentaria (x2) Hiperlipemia (LDL, TG) Aumento peso 8-12 kg. ENDOCRINO TRABAJANDO POR DOS Todo alto _______________ Profilaxis Yodo Sd. Sheehan

15 4 CONTROL DEL EMBARAZO

16 DIAGNÓSTICO PRENATAL Screening Combinado PRIMER TRIMESTRE
Traslucencia Nucal (10-14SG) PAPP-A (8-12SG) B-HCG (8-12SG) Edad Materna Screening Combinado

17 DIAGNÓSTICO PRENATAL SEGUNDO TRIMESTRE AFP BHCG E3 Riesgo > 1/270
Oferta Prueba invasiva “ SCREENING POSITIVO” SEGUNDO TRIMESTRE AFP BHCG E3 14-18 SG

18 MARCADORES BIOQUÍMICOS
Producción Evolución ALTOS BAJOS AFP Saco Vitelino TGI fetal Hígado fetal BAJA desde semana 30 TuboNeural Atresia Duodenal Sd. Turner Onfalocele Poliquistosis Renal Sd. DOWN B-HCG C. Lúteo Placenta Mxmo 10SG Placentación CIR Preeclampsia Muerte Fetal APP

19 MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATÍAS
mayores PLIEGUE NUCAL MALF. CARDIACAS MAYORES ATRESIA DUODENAL ONFALOCELE HIDROCEFALIA Menores fémur y húmero corto pielectasia quiste de plexos coroideos

20 Oferta Prueba Invasiva
DIAGNÓSTICO PRENATAL “ SCREENING POSITIVO” Riesgo > 1/270 Oferta Prueba Invasiva Amniocentesis Precoz 16-18SG Tardía >32SG CARIOTIPO ISOINMUNIZACION MADUREZ TERAPÉUTICA Cordocentesis >18 SG Sangre Fetal Analíticas Cariotipo Transfusiones Bx corial 11-12SG Metabolopatías Cariotipo

21 Control del embarazo 1er trimestre: 2do Trimestre 3er trimestre
Historia Fólico y Yodo Screening BQ Serologías Grupo y Rh, Coombs ECO: Vitalidad Numero fetos CRL: EG 2do Trimestre Eco 20SG: MORFOLOGIA O’Sullivan 24SG 3er trimestre SGB VR ECO 32 SG: Placenta: GRANUUM ILA (5-24) Crecimiento fetal DPB: Diámetro Biparietal CA: Circunferencia abd LF: longitud fémur Doppler: Emb. ALTO Riesgo IP: Indices pulsatilidad IR: Índices resistencia 39SG: Bienestar Fetal Biometría + ILA + TNE

22 Evaluación del estado fetal
5 Evaluación del estado fetal

23 Test No Estresante: No (+)Contracciones
Control anteparto Test No Estresante: No (+)Contracciones Silente / Sinusoide / Saltatorio Variabilidad: 15-20 Reactividad: 15lpm 15seg, 3-4/10min Hiporreactivo 160 110 DIPS I Cefalico DIPS II Placenta 75 DIPS variable Cordón 10

24 Test Estresante: POZI: “Test de Pose”
Control anteparto Test Estresante: POZI: “Test de Pose” No Valorable No dinámica adecuada Sí Valorable 3-4 contracciones en 10 minutos: 10 contracciones Positivo Si en > 30%: DIP II DIP variables Bradicardia Negativo Todo normal DIP I o varible aislado NO DIPs II Tq o Bq leve con AT y variab No concluyente Con Hiper(+) DIP prolg DIP var Grave DIP II aislado Sin hiper(+) < 30%

25 Control intraparto 7,20 : FUERA!! Pulsioximetría fetal >30%
Control Ac-Base Microtoma fetal 7,20 : FUERA!! 7,20-7,25: Repetir 7,25: Normal STAN 21 ® Pulsioximetría fetal >30%

26 6 PARTO NORMAL

27 Parto normal Oxitocina Atosiban PG Indometacina B (-) Ritodrine
NA Nifedipino, ntg DESENCADENANTES Oxitocina (Ferguson) Suprarrenales F y Mat Prostaglandinas Contracciones: + Braxton-Hicks + Verdaderas

28 Periodos del parto RPM 24h Dilatación Alumbramiento Expulsivo 300 UM
Kustner Ahfeld

29 Alteraciones cordón Prolapso Procidencia Procúbito Placenta Cesarea!!!
Succenturiata o Accesoria Circunvalada Vasa previa

30 Parto pretérmino y tocolisis
TOCOLISIS + CTC Dejar evolucionar Inducir Inmaduro 24 34 Maduro Maduro 37 42 Tabaco, infecciones, déficit nutricional, edades extremas Polihidramnios, Gemelares... Coriamnionitis subclínica Corticoides_ BETAMETASONS /DXM PRETÉRMINO A Término Cervicometría< 30mm OCI > 1cm Funneling (embudo) Mvtos. Respiratorios fetales 㐃Fibronectina / IL6

31 Embarazo en vías de prolongación
CBF: ILA, Placenta, Amnioscopia Evaluación madurez cervical: TEST BISHOp>6-7 Posición cervical Consistencia Borramiento Dilatación Altura de la presentación Inducción del parto: Métodos físicos: Amniorrexis; Hamilton Fármacos: PGE2 locales Oxitocina IV TOCOLISIS + CTC Dejar evolucionar Inducir Inmaduro 24 34 Viable Maduro 37 42 PRETÉRMINO A Término

32 ANATOMÍA PELVIANA Y ESTÁTICA DETAL
7 ANATOMÍA PELVIANA Y ESTÁTICA DETAL Distocias y alteraciones del la presentación del parto

33 PELVIS ÓSEA PLANOS HODGE Conjugado Conj. Diagonal: Obstétrico 12,5
10,5 cm Conj. Diagonal: 12,5

34 ESTÁTICA FETAL PRESENTACIÓN POSICIÓN POSICIÓN SITUACIÓN ACTITUD OIIA

35 Rojas NALGAS Bracht Mauriceau

36 DEFLEXIONES p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto
Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA Bregma o Sincipucio Bregma OF: 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentos Instrumental Transversa Acromion p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA Bregma o Sincipucio Bregma OF: 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentos Instrumental p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal

37 DISTOCIAS CANAL PARTO BLANDAS: Tumor previo ÓSEAS: DCP Cervical
Asinclitismo Pinard (+) Radiopelvimetría ECO Prueba de parto Cefálica 7-8 cm Bolsa rota Descartar otros factores Control BF BLANDAS: Tumor previo Cervical Vaginal Vulvar Uterinas: Malformaciones Mioma

38 AYUDA AL PARTO

39 8 PUERPERIO Y LACTANCIA

40 HEMORRAGIA POSTPARTO ATONÍA UTERINA Postparto inmediato
Canal blando íntegro Sangrado de cavidad Placenta completa (Retención: hemorragia tardía) Cede parcial/temporalmente con masaje uterino Mala contracción RIESGO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO TRATAMIENTO ENÉRGICO MASAJE UTROTÓNICOS (OXITOCINA, PG)

41 PUÉRPERAS... (Y abuelas) Entuertos Calostro: proteínas Inhibir
Grieta PIEL S. Aureus Cloxacilina Inhibir Lactancia: CARBEGOLINA Loquios VaK Emuntorios

42 PATOLOGÍA PRIMER TRIMESTRE
9 PATOLOGÍA PRIMER TRIMESTRE Aborto Embarazo Ectópico Mola

43 Mujer con test (+) que llega SANGRANDO
FUR: ¿en qué semana estoy? Ver el sangrado: ¿tengo que salir corriendo? Permeabilidad del cuello ¿Habrá echado algo? ECO TRANSVAGINAL: No veo nada + Dolor abdominal: ECTÓPICO No embrión Saco visible IU: gestación incipiente vs. Huevo huero NO saco, imagen en nevada: SOSPECHA DE MOLA Embrión: AC positiva: “Amenaza de aborto” AC negativa: “Aborto incompleto / en curso/ retenido”

44 1. ABORTO: 20SG ó 500g Causa más frecuente: OVULAR
Precoces: SAAF: repetidos, trombofilias Tardíos: Insuficiencia cervical: Cerclaje Diferido: RIESGO CID Feto vivo: “Amenaza” Cx abierto: “En curso” o “Incompleto” Cx cerrado y AC(-): “Retenido” Legrado: Perforación, Asherman ILEGALES: SEPSIS GRAM (-) Profilaxis Rh (-)

45 2. EMBARAZO ECTÓPICO Hemoperitoneo Seguimiento: beta en sangre
Cls Arias Stella Hemoperitoneo Seguimiento: beta en sangre Metotrexate: 3cm Cirugía: salpinguECtomía

46 3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Mola hidatídica Mola Perforante Coriocarcinoma Mola COMPLETA (46XX) Completamente vacío Único ca. maligno AVASCULARvenas Mola INcompleta INfrecuente chINa 1año

47 3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Mola hidatídica Mola Perforante Coriocarcinoma Mucha b-HCG Muchos vómitos Mucho útero Mucho cuidado Mucho tiempo Único ca. maligno AVASCULARvenas 1año

48 3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Invasión miometrial Coriocarcinoma Mayor riesgo: - b-HCG > suero - Mola completa - Síntomas más de 4m - Fallo quimio previa - Embarazo A término previo METOTREXATE RTx en mx Cirugía Tejido molar y Beta alta a las 8 semanas Enf. Trofoblástica persistente Metotrexate / Legrado / Histerectomía

49 METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
10 METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE Más frecuente Placenta previa Abruptio placentae o DPPNI

50 Mujer en el 3er trimestre que llega sangrando
Roja y sin dolor: PLACENTA PREVIA Oscura y con dolor: DPPNI Sin Dolor+ salida LA rosado : Vasa Previa Deterioro agudo grave de FCF Diferenciar con Prolapso de cordón: No sangrado Antecedente de Cesarea: Rotura uterina Cesárea

51 Abruptio placentae Desprendimiento Prematuro de Placenta NormoInserta
Shock CID Muerte fetal HTA DOLOR Multípara ÚTERO LEÑOSO Descompresión Def. Folatos Poca sangre y oscura Tóxicos Cordón corto

52 ROJO, más con contracción Fracaso renal / Embolia
Dx DIFERENCIAL Placenta previa DPPNI Fcia 1/200 1/1500 Predisponentes Multipara Gemelar Fumadora Multípara HIPERTENSA COAGULOPATÍA SANGRADO ROJO, más con contracción Poco y OSCURO Dolor NO DOLOR DDOOLLOORR Estado general Bueno Horrible Tono utero Normal ALTO Madre HIPOVOLEMIA ATONÍA SHEEHAN CID Fracaso renal / Embolia Feto Prematuro RPBF

53 COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO
11 COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO Toxemia gravídica Diabetes gestacional Hiperemesis gravídica Infecciones Hepatitis y VIH

54 TOXEMIA GRAVÍDICA O GESTOSIS
Si con más de 20 SG hay TA mayor de 140/90 ¿q tengo? Hipertensa de toda la vida HTA crónica Antes tenía bien la TA HTA-IE Además tiene proteinuria > 300 mg en 24h o >30mg/dL Preeclampsia Si además convulsiona... Eclampsia

55 PREECLAMPSIA CLÍNICA Hemo[] Hiperuricemia FG bajo Posible CID
Factores Riesgo FPG Complicaciones Primigesta Edad extrema Diabetes Gemelar Trombofilia Vasoespasmo >TirosinK Inmune antipadre Sd. HELLP Abruptio placentae EAPulmón Eclampsia H: hemólisis EL: elevación transaminasas LP: plaquetopenia CID, Rotura hepática ACABAR EMBARAZO Diagnostico CLÍNICA - Incisura protoD en Art. Uterina (Notch) - Inversión flujo Arteria Umbilical Hemo[] Hiperuricemia FG bajo Posible CID

56 PREECLAMPSIA NO! IECAs ARA2 Diazóxido GRAVEDAD Tratamiento
FINALIZAR EMBARAZO (vaginal) Hospitalización y reposo Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol 160/110 Ptot. >2g /24h Oliguria <500 Cr>1,2 Alt. VISUALES EAP o cianosis Alt Hepática <100mil Plaquet CIR IECAs ARA2 Diazóxido NO!

57 HTA + Proteinuria + Convulsiones
PREECLAMPSIA HTA + Proteinuria + Convulsiones Prodromos: CEFALEA EPIGASTRALGIA FOTOPSIAS SULFATO DE MAGNESIO Reflejo rotuliano Fcia respiratoria GLUCONATO CÁLCICO

58 DIBETES GESTACIONAL SCREENING: 24SG LACTÓGENO PLACENTARIO
HIPERINSULINISMO CONTRAINDICADOS ANTIDIABETICOS ORALES SCREENING: 24SG 50g-1h O’SULLIVAN>140 CONFIRMACIÓN: 100g: CURVA :2alt

59 DIBETES PREGESTACIONAL
coNTROL estricto PRECONCEPCIONAL Hemocglobina glicoxilada No mas de 40sg Complicaciones feto: MACROSOMA / CIR Hipoglucemia RN Hipocalcemia Trombosis V. Renal (hiperviscosidad) MALFORMACIONES

60 Bilirrubina Espectofotometría
ISOINMUNIZACIÓN RH PROFILAXIS Madre (-) Padre (+) Hijo (+) Hemólisis SEGUNDO embarazo Sensibilización Cooms Ind positivo Bilirrubina Espectofotometría Diagrama Liley Amniocentesis ECO Hydrops fetalis... Cordocentesis Diagnostico Terapéutica

61 HIPEREMESIS GRAVÍDICA
VÓMITOS Primer trimestre Proporcional a niveles de bHCG PSICOSOCIAL Casos graves: Ictericia Neuritis periférica Encf. WERNICKE Insuficiencia HR Insuficienci renal prerrenal DESHIDRATACIÓN Alcalosis Mtb

62 INFECCIONES EN EL EMBARAZO
VACUNAS QUIMIOPROFILAXIS Meningo: Espiramicina SGB: Ampicilina VVZ: Ig específica (1T) SEROLOGÍAS 1ER TRIMEST Toxoplasma Rubeola Sífilis VIH HbS-Ag Tétanos Hepatitis Difteria Rabia NO VIRUS VIVOS (TV, Polio vo, BCG)

63 HEPATITIS VHC VHB Screening AgHBs Transmisión INTRAPARTO 3er Trimestre
AgBHe positivo Ig anti VHB humana VHC Población de riesgo ELISA Riesgo: H. Aguda / crónica Coinfección VIH GammaGb PARTO PRETÉRMINO

64 VIH y EMBARAZO Multidisciplinar 20% t. Vertical: MANEJO VIH(+) Riesgo:
Trasplacentaria Canal del parto Lactancia Riesgo: Parto pretérmino CIR VIH neonatal Endometritis postparto MANEJO VIH(+) ELISA > WB Carga viral: Estadío Necesidad de Tto OJO con (-) Proteasas Aborto terapéutico Control TGI No técnicas invasivas Profilaxis con AZT Cesárea electiva Inhibir lactancia Multidisciplinar

65 INFECCIONES PUERPERALES
ENDOMETRITIS: SGB: causa más frecuente Cesárea Bolsa rota > 18h Loquios malolientes Fiebre MASTITIS: aureus- CLOXA INFECCIONES URINARIAS INFECCIÓN HERIDA QCA INFECCIÓN EPISIOTOMÍA Profilaxis SGB intraparto: SGB(+) SGB (?) y <37SG Sepsis RN previo AMPICILINA 2gIV y 1g/4h hasta parto ERITROMICINA 500 MG/6h hasta parto

66 OTRAS PATOLOGÍAS DE LA EMBARAZADA
COLESTASIS Prurito palmas y plantas No lesiones visibles Aumento FA y Transaminasas Ac. UrsoDexosiColico AntiH y vitamina K Puede recidivar Riesgo muerte fetal Buen px materno ESTEATOSIS AGUDA No prurito. DOLOR Aumento BILIRRUBINA NO recidiva Finalizar gestación CARDIOPATÍAS Reumática: Estenosis Mitral Muerte: EMBOLISMO pulmonar Marfan: Betabloqueantes HEPARINA PARTO VAGINAL

67 Crecimiento Intrauterino Retardado
12 Crecimiento Intrauterino Retardado

68 CrecimientoIntrauterinoRetardado
Etiología Pronóstico Inicio ECO Diagnóstico Tipo I Simétrico Intrínseco INFECCIONES IU (Rub-Toxo-CMV) Trisomías Malformaciones Deficit nutricionales maternos Alt NL a largo plazo 20SG PEG IP normal CC/CA normal LF/CA normal Progenitores Datación EG AU Biometría Cerebelo Curva cto OLIGOAMNIOS Doppler (IR alta) Placenta Prueba Pose Tipo II Asimétrico Extrínsco 75% Insuficiencia útero-placentaria Tóxicos maternos Gemelares Elevada incidencia de SF 3er T CABEZONES IP bajo (<7) CC/CA y LF/CA altos IP: índice ponderal= peso estimado/LF

69 13 GEMELARIDAD

70 GEMELARIDAD 75%: 2 espermatozoides + 2 óvulos= BIvitelinos
25%: 1 espermatozoide + 1 óvulo= UNIvitelinos Cuanto antes se separen, más independientes serán Placenta Bolsa amniótica Embrión Saco IU 4d 8d 14d Bicorial Biamniótico Monocorial Monoamniótico Monocorial Biamniótico Siameses

71 GEMELARIDAD Placenta Bolsa amniótica Embrión Saco IU 4d 8d 14d
Bicorial Biamniótico MONOCORIAL Monoamniótico MONOCORIAL Biamniótico Siameses Transfusión Feto-Fetal IC congestiva Anasarca Hidramnios Anemia, Hipovolemia CIR Alto IR umbilical OLIGOAMNIOS Amniocentesis Laser

72 ¡¡ANIMO!!