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OBSTETRICIA Irene Vico Zúñiga. Fecundación e Implantación.

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Presentación del tema: "OBSTETRICIA Irene Vico Zúñiga. Fecundación e Implantación."— Transcripción de la presentación:

1 OBSTETRICIA Irene Vico Zúñiga

2 Fecundación e Implantación

3 FASES Mórula o vocito Corona Z. Pelúcida CUMULO OOFORO b-HCG: CUERPO LÚTEO

4 EVOLUCIÓN Citotrofoblasto Blastocisto Placenta y membranas Embrión ANIDACIÓN BLASTULA DIA 18-20

5 DESARROLLO EMBRIONARIO ECTOy con los NERVIOS a flor de PIEL TUBOS: respiratorio y digestivo

6 DESARROLLO EMBRIONARIO

7 Anejos fetales V A A A A OM L Feto Líquido Amniotico Amnios Corion LÍQUIDO AMNIÓTICO FETO: orina, secreciones MADRE: suero CORDÓN Normal: ILA 5-25

8 PLACENTA BARRERA –NO TIENE HLA!!! TRANSPORTE –Difusión (m = f): U, Cr, sal, Mg, K) –Activo (m < f): aa, cationes, Vit –Pinocitosis: IgG y LP RESPIRACIÓN

9 PLACENTA: ENDOCRINO ESTRIOL : E3 Suprarrenal fetal: DHEA-S 16-alfa-OH: Hígado fetal !!! HCG Mant. C. Luteo (+) Test fetal (+) Esteroides placenta Parecida a gonadotrof y TSH PROGESTERONA DESDE: Colesterol materno EN: C. Lúteo (1er Tr) Placenta PARA: esteroidogénesis fetal Lactógeno placentario DIABETÓGENADIABETÓGENA –Antinsulina –Lipolítica Crecimiento fetal

10 CIRCULACIÓN FETAL ConductoVenoso VU VCI (Lg. Venoso) Ductus Arterioso AP Ao descd Foramen Oval AD AI

11 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE

12

13 Montgomery

14 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE METABOLISMO –Anabolismo: HIPOglu –Catabolismo: HIPERg RESISTENCIA PERIFÉCA A INSULINA Retención Hidrosalina > F.A. Placentaria (x2) Hiperlipemia (LDL, TG) Aumento peso 8-12 kg. METABOLISMO –Anabolismo: HIPOglu –Catabolismo: HIPERg RESISTENCIA PERIFÉCA A INSULINA Retención Hidrosalina > F.A. Placentaria (x2) Hiperlipemia (LDL, TG) Aumento peso 8-12 kg. ENDOCRINO TRABAJANDO POR DOS Todo alto _______________ Profilaxis Yodo Sd. Sheehan ENDOCRINO TRABAJANDO POR DOS Todo alto _______________ Profilaxis Yodo Sd. Sheehan

15 CONTROL DEL EMBARAZO

16 DIAGNÓSTICO PRENATAL PRIMER TRIMESTRE 1.Traslucencia Nucal (10-14SG) 2.PAPP-A (8-12SG) 3.B-HCG (8-12SG) 4.Edad Materna

17 DIAGNÓSTICO PRENATAL SEGUNDO TRIMESTRE 1. AFP 2. BHCG 3. E SG Riesgo > 1/270 Oferta Prueba invasiva SCREENING POSITIVO

18 MARCADORES BIOQUÍMICOS ProducciónEvoluciónALTOSBAJOS AFP Saco Vitelino TGI fetal Hígado fetal BAJA desde semana 30 TuboNeural Atresia Duodenal Sd. Turner Onfalocele Poliquistosis Renal Sd. DOWN B-HCG C. Lúteo Placenta Mxmo 10SG Placentación CIR Preeclampsia Muerte Fetal APP

19 MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATÍAS mayores PLIEGUE NUCALPLIEGUE NUCAL MALF. CARDIACAS MAYORESMALF. CARDIACAS MAYORES ATRESIA DUODENALATRESIA DUODENAL ONFALOCELEONFALOCELE HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA Menores fémur y húmero corto pielectasia quiste de plexos coroideos

20 DIAGNÓSTICO PRENATAL Riesgo > 1/270 Oferta Prueba Invasiva SCREENING POSITIVO Amniocentesis Precoz 16-18SG Tardía >32SG CARIOTIPO ISOINMUNIZACION MADUREZ TERAPÉUTICA Cordocentesis >18 SG Sangre Fetal Analíticas Cariotipo Transfusiones Bx corial 11-12SG Metabolopatías Cariotipo

21 Control del embarazo 1er trimestre : –Historia –Fólico y Yodo –Screening BQ –Serologías –Grupo y Rh, Coombs –ECO: Vitalidad Numero fetos CRL: EG 2do Trimestre –Eco 20SG: MORFOLOGIA –OSullivan 24SG 3er trimestre –SGB VR –ECO 32 SG: Placenta: GRANUUM ILA (5-24) Crecimiento fetal –DPB: Diámetro Biparietal –CA: Circunferencia abd –LF: longitud fémur Doppler: Emb. ALTO Riesgo –IP: Indices pulsatilidad –IR: Índices resistencia –39SG: Bienestar Fetal Biometría + ILA + TNE

22 Evaluación del estado fetal

23 Control anteparto Test No Estresante: No (+)Contracciones Variabilidad: Reactividad: 15lpm 15seg, 3-4/10min Silente / Sinusoide / Saltatorio Hiporreactivo DIPS I Cefalico DIPS II Placenta DIPS variable Cordón

24 Control anteparto Test Estresante: POZI: Test de Pose No Valorable No dinámica adecuada Sí Valorable 3-4 contracciones en 10 minutos: 10 contracciones Positivo Si en > 30%: DIP II DIP variables Bradicardia Negativo Todo normal DIP I o varible aislado NO DIPs II Tq o Bq leve con AT y variab No concluyente Con Hiper(+) DIP prolg DIP var Grave DIP II aislado Sin hiper(+) < 30%

25 Control intraparto Control Ac-Base Microtoma fetal 20 : FUERA7, 20 : FUERA !! 7,20-7,25: Repetir 7,25: Normal STAN 21 ®

26 PARTO NORMAL

27 Parto normal DESENCADENANTES Oxitocina (Ferguson) Suprarrenales F y Mat Prostaglandinas Contracciones: + Braxton-Hicks + Verdaderas Oxitocina Atosiban PG Indometacina B (-) Ritodrine NA Nifedipino, ntg

28 Periodos del parto Dilatación Expulsivo Alumbramiento 300 UM Ahfeld Kustner

29 Alteraciones cordón Prolapso Procidencia Procúbito Cesarea!!! Placenta Succenturiata o Accesoria Circunvalada Vasa previa

30 Parto pretérmino y tocolisis 24 TOCOLISIS + CTC Dejar evolucionar 4237 Inducir 34 Cervicometría< 30mm OCI > 1cm Funneling (embudo) Mvtos. Respiratorios fetales Fibronectina / IL6

31 Embarazo en vías de prolongación 24 TOCOLISIS + CTC Dejar evolucionar 4237 Inducir 34 1.CBF: ILA, Placenta, Amnioscopia 2.Evaluación madurez cervical: TEST BISHOp>6-7 1.Posición cervical 2.Consistencia 3.Borramiento 4.Dilatación 5.Altura de la presentación 3.Inducción del parto: 1.Métodos físicos: Amniorrexis; Hamilton 2.Fármacos: PGE 2 locales 3.Oxitocina IV

32 ANATOMÍA PELVIANA Y ESTÁTICA DETAL Distocias y alteraciones del la presentación del parto

33 PELVIS ÓSEA Conjugado Obstétrico 10,5 cm Conj. Diagonal: 12,5 PLANOS HODGE

34 ESTÁTICA FETAL OIIA

35 NALGAS

36 DEFLEXIONES p. GuíaDiámetroEtiologíaDiagnósticoEvoluciónVía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformacion es Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento- SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal p. GuíaDiámetroEtiologíaDiagnósticoEvoluciónVía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformacion es Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento- SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA p. GuíaDiámetroEtiologíaDiagnósticoEvoluciónVía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformacion es Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento- SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA Bregma o Sincipucio BregmaOF: 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentosInstrumental p. GuíaDiámetroEtiologíaDiagnósticoEvoluciónVía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformacion es Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento- SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA Bregma o Sincipucio BregmaOF: 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentosInstrumental Transversa AcromionCESAREA

37 DISTOCIAS CANAL PARTO ÓSEAS: DCP –Asinclitismo –Pinard (+) –Radiopelvimetría –ECO –Prueba de parto Cefálica 7-8 cm Bolsa rota Descartar otros factores Control BF BLANDAS: Tumor previo –Cervical –Vaginal –Vulvar –Uterinas: Malformaciones Mioma

38 AYUDA AL PARTO

39 PUERPERIO Y LACTANCIA

40 HEMORRAGIA POSTPARTO ATONÍA UTERINA –Postparto inmediato –Canal blando íntegro –Sangrado de cavidad –Placenta completa (Retención: hemorragia tardía) –Cede parcial/temporalmente con masaje uterino –Mala contracción –RIESGO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO –TRATAMIENTO ENÉRGICO MASAJEMASAJE UTROTÓNICOS (OXITOCINA, PG)UTROTÓNICOS (OXITOCINA, PG)

41 PUÉRPERAS... (Y abuelas) Grieta PIEL S. Aureus Cloxacilina

42 PATOLOGÍA PRIMER TRIMESTRE Aborto Embarazo Ectópico Mola

43 Mujer con test (+) que llega SANGRANDO FUR : ¿en qué semana estoy? Ver el sangrado: ¿tengo que salir corriendo? Permeabilidad del cuello ¿Habrá echado algo? ECO TRANSVAGINAL: –No veo nada + Dolor abdominal: ECTÓPICO –No embrión Saco visible IU: gestación incipiente vs. Huevo huero NO saco, imagen en nevada: SOSPECHA DE MOLA –Embrión: AC positiva: Amenaza de aborto AC negativa: Aborto incompleto / en curso/ retenido

44 1. ABORTO: 20SG ó 500g Causa más frecuente: OVULAR Precoces: SAAF: repetidos, trombofilias Tardíos: Insuficiencia cervical: Cerclaje Diferido: RIESGO CID Feto vivo: Amenaza Cx abierto: En curso o Incompleto Cx cerrado y AC(-): Retenido AshermanLegrado: Perforación, Asherman ILEGALES: SEPSIS GRAM (-) Profilaxis Rh (-)

45 2. EMBARAZO EC TÓ PICO Cls Arias Stella

46 3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Único ca. maligno AVASCULAR venas Mola COMPLETA (46XX) Completamente vacío Mola INcompleta INfrecuente chINa 1año

47 3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Único ca. maligno AVASCULAR venas 1año Mucha b-HCGMucha b-HCG Muchos vómitosMuchos vómitos Mucho úteroMucho útero Mucho cuidadoMucho cuidado Mucho tiempoMucho tiempo

48 Mayor riesgo: - b-HCG > suero - b-HCG > suero - Mola completa - Síntomas más de 4m - Fallo quimio previa - Embarazo A término previo 3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Invasión miometrial Coriocarcinoma METOTREXATE RTx en mx Cirugía Tejido molar y Beta alta a las 8 semanas Enf. Trofoblástica persistente Metotrexate / Legrado / Histerectomía

49 METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE Placenta previa Abruptio placentae o DPPNI Más frecuente

50 Mujer en el 3er trimestre que llega sangrando Roja y sin dolor: PLACENTA PREVIA Oscura y con dolor: DPPNI Sin Dolor+ salida LA rosado : Vasa Previa –Deterioro agudo grave de FCF –Diferenciar con Prolapso de cordón: No sangrado Antecedente de Cesarea: Rotura uterina

51 Abruptio placentae Desprendimiento Prematuro de Placenta NormoInserta

52 Dx DIFERENCIAL Placenta previa DPPNI Fcia1/2001/1500 Predisponentes Multipara Gemelar Fumadora Multípara HIPERTENSA COAGULOPATÍA SANGRADOROJO, más con contracciónPoco y OSCURO DolorNO DOLOR DDOOLLOORR Estado generalBuenoHorrible Tono uteroNormalALTO Madre HIPOVOLEMIA ATONÍA SHEEHANCID Fracaso renal / Embolia FetoPrematuroRPBF

53 COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO Toxemia gravídica Diabetes gestacional Hiperemesis gravídica Infecciones Hepatitis y VIH

54 TOXEMIA GRAVÍDICA O GESTOSIS Además tiene proteinuria > 300 mg en 24h o >30mg/dL Si además convulsiona... Hipertensa de toda la vida Antes tenía bien la TA 20 SG Si con más de 20 SG hay TA mayor de 140/90 ¿q tengo?

55 PREECLAMPSIA Factores RiesgoFPGComplicaciones Primigesta Edad extrema Diabetes Gemelar Trombofilia Vasoespasmo Vasoespasmo >TirosinK Inmune antipadre Sd. HELLP Abruptio placentae EAPulmón Eclampsia CLÍNICA - Incisura protoD en Art. Uterina ( Notch ) - Inversión flujo Arteria Umbilical Hemo[] Hiperuricemia FG bajo Posible CID Diagnostico H: hemólisis EL: elevación transaminasas LP: plaquetopenia CID, Rotura hepática ACABAR EMBARAZO

56 PREECLAMPSIA Tratamiento Tratamiento 160/110 Ptot. >2g /24h Oliguria <500 Cr>1,2 Alt. VISUALES EAP o cianosis Alt Hepática <100mil Plaquet CIR FINALIZAR EMBARAZO (vaginal) FINALIZAR EMBARAZO (vaginal) Hospitalización y reposo Hospitalización y reposo Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol FINALIZAR EMBARAZO (vaginal) FINALIZAR EMBARAZO (vaginal) Hospitalización y reposo Hospitalización y reposo Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol GRAVEDAD IECAs ARA2 Diazóxido

57 PRE ECLAMPSIA HTA + Proteinuria + Convulsiones Prodromos: CEFALEA EPIGASTRALGIA FOTOPSIAS Prodromos: CEFALEA EPIGASTRALGIA FOTOPSIAS SULFATO DE MAGNESIO Reflejo rotuliano Fcia respiratoria GLUCONATO CÁLCICO SULFATO DE MAGNESIO Reflejo rotuliano Fcia respiratoria GLUCONATO CÁLCICO

58 DIBETES GESTACIONAL LACTÓGENO PLACENTARIO HIPERINSULINISMO CONTRAINDICADOS ANTIDIABETICOS ORALES SCREENING: 24SG 50g-1h OSULLIVAN>140 CONFIRMACIÓN: 100g: CURVA :2alt

59 DIBETES PRE GESTACIONAL coNTROL estricto PRECONCEPCIONAL Hemocglobina glicoxilada No mas de 40sg Complicaciones feto: -MACROSOMA / CIR -Hipoglucemia RN -Hipocalcemia -Trombosis V. Renal (hiperviscosidad) -MALFORMACIONES

60 ISOINMUNIZACIÓN RH Madre (-) Padre (+) Hijo (+) Sensibilización Hemólisis SEGUNDO embarazo Cooms Ind positivo Bilirrubina Espectofotometría Diagrama Liley Amniocentesis Cordocentesis Diagnostico Terapéutica ECO Hydrops fetalis... PROFILAXIS

61 HIPER EMESIS GRAVÍDICA Primer trimestre Proporcional a niveles de bHCG PSICOSOCIAL Casos graves: -Ictericia -Neuritis periférica -Encf. WERNICKE -Insuficiencia HR Casos graves: -Ictericia -Neuritis periférica -Encf. WERNICKE -Insuficiencia HR

62 VACUNAS INFECCIONES EN EL EMBARAZO Tétanos Hepatitis Difteria Rabia QUIMIOPROFILAXIS –Meningo: Espiramicina –SGB: Ampicilina –VVZ: Ig específica (1T) NO VIRUS VIVOS (TV, Polio vo, BCG) SEROLOGÍAS 1ER TRIMEST Toxoplasma Rubeola Sífilis VIH HbS-Ag

63 HEPATITIS VHB -Screening AgHBs -Transmisión INTRAPARTO -3er Trimestre - Age - Ag BH e positivo -Ig anti VHB humana VHC -Población de riesgo -ELISA -Riesgo: -H. Aguda / crónica -Coinfección VIH -GammaGb - PARTO PRETÉRMINO

64 VIH y EMBARAZO 20% t. Vertical: –Trasplacentaria –Canal del parto –Lactancia Riesgo: – Parto pretérmino – CIR – VIH neonatal – Endometritis postparto 20% t. Vertical: –Trasplacentaria –Canal del parto –Lactancia Riesgo: – Parto pretérmino – CIR – VIH neonatal – Endometritis postparto MANEJO VIH(+) ELISA > WB Carga viral: Estadío Necesidad de Tto OJO con (-) Proteasas Aborto terapéutico Control TGI No técnicas invasivas AZT Profilaxis con AZT Cesárea electiva Inhibir lactancia

65 INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS: –SGB : causa más frecuente –Cesárea –Bolsa rota > 18h –Loquios malolientes –Fiebre MASTITIS: aureus- CLOXA INFECCIONES URINARIAS INFECCIÓN HERIDA QCA INFECCIÓN EPISIOTOMÍA Profilaxis SGB intraparto: -SGB(+) -SGB (?) y <37SG -Sepsis RN previo AMPICILINA 2gIV y 1g/4h hasta parto ERITROMICINA 500 MG/6h hasta parto

66 OTRAS PATOLOGÍAS DE LA EMBARAZADA COLESTASIS PruritoPrurito palmas y plantas No lesiones visibles FAAumento FA y Transaminasas Ac. UrsoDexosiColico AntiH y vitamina K recidivarPuede recidivar Riesgo muerte fetal Buen px materno ESTEATOSIS AGUDA DOLORNo prurito. DOLOR Aumento BILIRRUBINA NO recidiva Finalizar gestación CARDIOPATÍAS Reumática: Estenosis Mitral Muerte: EMBOLISMO pulmonar Marfan: Betabloqueantes HEPARINA PARTO VAGINAL

67 Crecimiento Intrauterino Retardado

68 EtiologíaPronósticoInicioECODiagnóstico Tipo I Simétrico Intrínseco INFECCIONES IU (Rub-Toxo- CMV) Trisomías Malformaciones Deficit nutricionales maternos Alt NL a largo plazo 20SG PEG IP normal CC/CA normal LF/CA normal Progenitores Datación EG AU Biometría Cerebelo Curva cto OLIGO AMNIOS Doppler (IR alta) Placenta Prueba Pose Tipo II Asimétrico Extrínsco 75% Insuficiencia útero- placentaria Tóxicos maternos Gemelares Elevada incidencia de SF 3er T CABEZONES IP bajo (<7) CC/CA y LF/CA altos IP: índice ponderal= peso estimado/LF

69 GEMELARIDAD

70 75%: 2 espermatozoides + 2 óvulos= BIvitelinos 25%: 1 espermatozoide + 1 óvulo= UNIvitelinos Cuanto antes se separen, más independientes serán Bicorial Biamniótico Monocorial Biamniótico Monocorial Monoamniótico Siameses 14d8d4d Placenta Bolsa amniótica Embrión Saco IU

71 GEMELARIDAD Bicorial Biamniótico MONOCORIAL Biamniótico MONOCORIAL Monoamniótico Siameses 14d8d4d Placenta Bolsa amniótica Embrión Saco IU Anemia, Hipovolemia CIR Alto IR umbilical OLIGOAMNIOS IC congestiva Anasarca Hidramnios Amniocentesis Laser

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