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CARDIOLOGÍA EN EL MIR Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

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1 CARDIOLOGÍA EN EL MIR Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves

2 Humildes recomendaciones antes de comenzar… Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer preguntas y leer simulacros corregidos Comer y dormir a horas razonables Objetivos altos Para lo que necesitéis: Tfn:

3 VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA ESTENOSIS Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA Disminuye Precarga en cavidad posterior BAJO GASTO INSUFICIENCIA Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA

4 VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA AGUDA El corazón no está preparado para los cambios agudos ICC o EAP CRÓNICA Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS Asintomático mucho tiempo DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR

5 1. ESTENOSIS AÓRTICA a) EPI: La más frecuente b) ETIOLOGÍA DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV (Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM) Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide Adultos: Reumática (>EMi) Otras: MHO Mb subvalvular Sd Williams (Estenosis supravalvular) Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)

6 c) FISIOPATOLOGÍA: … ESTENOSIS AÓRTICA GRADIENTE SISTÓLICO AUMENTADO entre VI y Ao VI: +POSTCARGA HVI + PTD ICD VI claudica finalmente ICS Disminuye GRADIENTE SISTÓLICO < Soplo a la auscultación OJO!!!!! Ao: -PRECARGA Bajo GC SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO, UNA CONTRACCIÓN AURICULAR ADECUADA ES MUY NECESARIA (CONTRIBUYE AL 30% DEL LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE) OJO EN FA FRECUENTE CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP

7 d) CLÍNICA ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a) Por Bajo Gasto Hipoperfusión periférica Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3 a) Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a) MORTALIDAD por: ICC MS … ESTENOSIS AÓRTICA

8 e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Pulsos: Carotídeo: parvus et tardus Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA) AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA) ECOCARDIOGRAMA Estenosis Severa si: Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg Área valvular < 1 cm2 (si < 04, estenosis crítica) CATETERISMO CARDIACO Realizar cuando Dudas, te da el gradiente definitivo PreQº para ver si hay lesiones en coronarias Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica) … ESTENOSIS AÓRTICA

9 f) TRATAMIENTO Médico Evitar ejercicio físico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: EVITAR Mucho diurético Vasodilatadores (IECAs) baja más la postcarga aumenta el GRADIENTE flujo turbulento en Ao empeora la fx sistólica ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran años) Ancianos (>70 años) Embarazadas Enfermedades con contraindicación ACO Prótesis Mecánica (ACO INR 25-35, riesgo de trombosis protésica), de elección en jóvenes … ESTENOSIS AÓRTICA

10 EAo SEVERA SintomáticaAsintomática Qª Gradiente > 70 FEVI < 50 (raro…) Niños con obstrucción grave Valvuloplastia percutánea Resto Tto médico Niños, sin calcio Ancianos con inestabilidad HD, para que aguanten hasta Qª EL INTERVENCIONISMO AVANZA… Nueva Técnica: COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía femoral/transapical INDICADO en pacientes de alto riesgo Qº o que rechazan Qª

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13 2. ESTENOSIS MITRAL a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia b) ETIOLOGÍA REUMÁTICA (en descenso, por medidas profilácticas) Otras: Cogénita Coxackie Sd Lutembacher (EMi+CIA)

14 c) FISIOPATOLOGÍA: … ESTENOSIS MITRAL AI: +POSTCARGA Dilatación AI Congestión pulmonar HTP HVD Fallo derecho GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI VI: -PRECARGA Bajo GC

15 d) CLÍNICA Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi 1. Dilatación AI (> 5 cm) 1.FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN) 2.Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO) 3.Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo Izquierdo) 2. Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN 3. HTP 1.Hemoptisis 2.Infecciones respiratorias de repetición … ESTENOSIS MITRAL

16 e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Chapetas malares Pulsos: Carotídeo: parvus Yugular: Normal salvo: HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado) ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo) FA: No hay onda a AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte. Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria… ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y el S1 no sería fuerte) IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración Rx TÓRAX: Congestión pulmonar Doble contorno AI ECG: P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2 Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6 FA ECOCARDIOGRAMA AI dilatada CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2 Área: Estenosis muy leve: 2-4 cm2 Leve: 15-2 cm2 Moderada: 1-15 cm2 Severa < 1 cm2 Si dudas por ECO ETE Cateterismo … ESTENOSIS MITRAL

17 f) TRATAMIENTO Médico Profilaxis con Penicilina Profilaxis de Endocarditis Bacteriana FA: Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a) Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo) IC descompensada: Diuréticos Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar foramen oval VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1% INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años … ESTENOSIS MITRAL

18 Ecocardiograma Área (15!!) >15 cm2 (muy leve/leve) <15 cm2 Gradiente >4 mmHg Tto médico Síntomática Anatomía favorable** ***ETE, descartar Trombo en AI IMi moderada- severa No Sustitución valvular también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia Sí*** Asíntomática PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio PCP >25 No Tto médico y seguimiento Sí Anatomía favorable** No **ANATOMÍA FAVORABLE No trombo en AI IMi nula o leve No engrosada ni calcificada Válvula móvil y flexible

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20 3. INSUFICIENCIA AÓRTICA a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía mitral b) ETIOLOGÍA Otros: Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT) Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera)

21 c) FISIOPATOLOGÍA: … INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica) VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) Gran Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI) Ao: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI) Aumenta Tas SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE Baja TAd TA DIFERENCIAL ELEVADA REGURGITACIÓN DIASTÓLICA (IAo Severa, si Fracción Regurgitante es >50%) OJO CON BRADICARDIZANTES, LA BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI SE LLENE COMPLETAMENTE, LO QUE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA (Toleran ejercicio físico, al revés que en la EAo)

22 d) CLÍNICA Pueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI 1. Debut: Palpitaciones (por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente) 2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica 3. Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido) … INSUFICIENCIA AÓRTICA

23 e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA TA diferencial aumentada Signos: Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido) Corrigan (pulso saltón en carótidas) Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido) Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII) Pulsos: Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao) AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistólico de hiperaflujo Soplos Arteriales: En Pistoletazo en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico) Rx TÓRAX: Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50% … INSUFICIENCIA AÓRTICA Foco de Erb

24 f) TRATAMIENTO Médico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: OJO con Bradicardizantes (Bb) Digital, diuréticos… VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si Raíz Ao >55 cm Si Marfan, >5 cm … INSUFICIENCIA AÓRTICA

25 IAo crónica severa Asintomático Sintomático // IAo Aguda FE Deprimida* DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm No Qª Normal Sí Tto Médico * FEVI < 55% VTS > 55 ml/m2

26 3. INSUFICIENCIA MITRAL a) EPI: Más frecuente en hombres b) ETIOLOGÍA Insuficiencia aguda - Isquémica (rotura de m. papilar en IAM inferior) - Rotura de cuerda tendinosa Insuficiencia crónica -Degenerativa -Reumática - M. dilatada -MHO -Isquémica residual -BARLOW (PVM)

27 c) FISIOPATOLOGÍA: … INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica) VI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) Cardiomegalia IC Sistólica (disminución de FEVI) OJO, al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga AI: SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi) HTP Aumentan Resistencias Pulmonares REGURGITACIÓN SISTÓLICA

28 d) CLÍNICA 1. Síntomas predominantes: Bajo Gasto (IC Sistólica) 2. Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi 3. Otros: 1.Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi) 2.FA y embolias por dilatación AI … INSUFICIENCIA MITRAL

29 e) DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Pulsos: Yugular: Onda V aumentada Onda a aumentada si HTP No onda a si FA AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo EN CHORRO DE VAPOR irradiado a axila -S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3 Rx TÓRAX: Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar ECG: Onda P mitral Crecimiento del VI (R V6, S V1) Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también FA… ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE … INSUFICIENCIA MITRAL

30 f) TRATAMIENTO Médico Profilaxis de Endocarditis Bacteriana IC: Digital (aunque no haya FA), diuréticos… VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA … INSUFICIENCIA MITRAL

31 Insuficiencia mitral significativa AsintomáticoSintomático Sí FEVI > 60 % Seguimiento < 60 % FEVI < 30 % >30-60 % ¿Valvuloplastia posible? Reparación VMSustitución VM FA o HTP No Sí Tto Médico (elevado riesgo Qº)

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33 Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow) a) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes a) ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a: Sd Marfan Pectum excavatum Paladar ojival WPW, CIA OS b) CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y además: Dolor torácico atípico Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV) Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras) c) DIAGNÓSTICO: EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan: Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH Ecocardiograma d) TRATAMIENTO: Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias ACO si embolias Profilaxis endocarditis REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave

34 VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA a) ETIOLOGÍA: REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión pulmonar de EMi es menor) Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas b) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha) c) DIAGNÓSTICO: EF: Soplo Diastólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa Ecocardiograma d) TRATAMIENTO: Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP) SIGNO DE RIVERO-CARVALLO EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

35 VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA a) ETIOLOGÍA: HTP Otras: Endocarditis en ADPVP Anomalía de Ebstein (ITri severa) b) CLÍNICA: IC Derecha a) DIAGNÓSTICO: EF: Pulso Yugular: aumenta onda V AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa Ecocardiograma b) TRATAMIENTO: ETIOLÓGICO ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)

36 VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA PULMONAR. Estenosis pulmonar - Congénita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola) - Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico - Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg Insuficiencia pulmonar - HTP - Soplo diastólico de Graham-Steel que aumenta con la inspiración - Tto etiológico


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