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LOS ANTIDEPRESIVOS Dr. med. José Alfonso Ontiveros DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL UNIVERSITARIO

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Presentación del tema: "LOS ANTIDEPRESIVOS Dr. med. José Alfonso Ontiveros DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL UNIVERSITARIO"— Transcripción de la presentación:

1 LOS ANTIDEPRESIVOS Dr. med. José Alfonso Ontiveros DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL UNIVERSITARIO

2 TRATAMIENTO EN TERAPIAS EN PSIQUIATRÍA TERAPIAS SOMATICAS Psicofármacos Terapia Electroconvulsiva Estimulación Magnética Transcraneal Estimulación del Nervio vago Psicocirugía Hidroterapia Masoterapia Etc. TERAPIAS NO SOMATICAS Psicoterapias

3 PSICOFARMACOS Antipsicóticos Estabilizadores del afecto Antidepresivos Ansiolíticos Hipnóticos Estimulantes Otros

4 PSICOFARMACOS Antipsicóticos Estabilizadores del afecto Antidepresivos (80% de prescripciones de médicos psiquiatras) Ansiolíticos Hipnóticos Estimulantes Otros

5 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastornos de la alimentación Trastornos del control de esfínteres Trastornos del control de impulsos Otros

6 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Trastornos Depresivos Depresión mayor Trastorno distímico Depresión en trastorno bipolar Depresión secundaria a problemas médicos

7 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Trastornos de Ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de pánico Agorafobia Fobia social Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno por Estrés Postraumático

8 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Trastornos de la alimentación Bulimia Anorexia nervosa

9 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Trastornos del control del esfínteres Enuresis Encopresis

10 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Trastornos del control de impulsos Juego patológico Compras patológicas Cleptomanía Agresividad Exhibicionismo

11 ANTIDEPRESIVOS INDICACIONES Otros Síndrome premenstrual Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Neurodermatitis Dolor neuropático Prurito Incontinencia urinaria Migraña Cefalea en Racimos Etc.

12 TRASTORNOS DEPRESIVOS Prevalencia 1 4.4%-6% Incidencia en aumento 2 1 Myers JK y Colaboradores. Arch Gen Psychiatry 41: , Klerman GL y Colaboradores. Arch Gen Psychiatry, 42:

13 TRASTORNOS DEPRESIVOS Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México Trastornos AfectivosAlguna VezÚltimos 12 Meses Episodio Depresivo Mayor Episodio Depresivo Menor Distimia Manía Hipomanía Cualquier Trastorno Afectivo Salud Mental, Vol. 26, 4, 2003

14 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Psicoterapia Cognitivo-Conductual Deprivación de sueño Luminoterapia Fármacos antidepresivos Terapia electroconvulsiva Estimulación magnética transcraneal Estimulación del nervio vago Psicocirugía

15 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION Trastornos depresivos de severidad moderada Tratamiento de elección Fármacos antidepresivos Joyce PR, Paykel ES. Arch Gen Psychiatry, 46:89-99, 1989

16 FACTORES ASOCIADOS CON RESPUESTAS FAVORABLES A ANTIDEPRESIVOS Tolerancia al fármaco Poder alcanzar una dosis eficaz antidepresiva

17 CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

18 FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Clasificación Tricíclicos Tetracíclicos IMAO ISRS ISRN ISRSN OTROS

19 Clasificación de los Antidepresivos Clasificación Inhibidores de la recaptura de norepinefrina (ISRN) Inhibidores de la recaptura de la serotonina (ISRS) Inhibidores de la recaptura de la dopamina (IRD) Inhibidores de la recaptura de la serotonina y norepinefrina (IRSN) Agentes Noradrenérgico y Serotoninérgico específicos (NaSSA) Activadores de la recaptura de la serotonina (ARS)

20 Clasificación de los Antidepresivos Inhibidores de la recaptura de norepinefrina (ISRN) Desipramina Nortriptilina Protriptilina Maprotilina Reboxetina

21 Clasificación de los Antidepresivos Inhibidores de la recaptura de la serotonina (ISRS) Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram

22 Clasificación de los Antidepresivos Inhibidores de la recaptura de la dopamina (IRD) Bupropión

23 Clasificación de los Antidepresivos Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina (IRSN) Imipramina Doxepina Amitriptilina Trimipramina Venlafaxina Lefopramina Duloxetina

24 Clasificación de los Antidepresivos Agentes Noradrenérgico y Serotoninérgico específicos (NaSSA) Mirtazapina

25 Clasificación de los Antidepresivos Activadores de la recaptura de la serotonina (ARS) Tianeptine

26 Clasificación de los Antidepresivos Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Irreversibles MAO-A,B Fenelcina Tranilcipromina Isocarboxacida

27 Clasificación de los Antidepresivos Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Reversibles MAO-A Moclobemide Brofaromide Clorgilina Toloxatone Reversibles MAO-B Pargilina Selegilina

28 Clasificación de los Antidepresivos Fármacos con acción mixta Trazodona Nefazodona Amoxapina

29 Antidepresivos Fármacos con acción selectiva Predominantemente NA Desipramina Bupropión Mianserina Reboxetina Predominantemente 5-HT ISRS Nefazodona Trazodona Fármacos con acción dual Tanto NA como 5-HT Clomipramina Mirtazapina Venlafaxina Duloxetina IMAO

30 Flint. Drugs Aging 1998; 13: Kaplan & Sadock. Synopsis of Psychiatry, 8th edn Goldberg. Drugs Aging 1997; 11: Comparación de antidepresivos +, mínima; +++, fuerte Unión a proteínas Eventos adversos cardiovasculares Inhibición de la izoenzima CYP2D6 Eventos adversos anticolinérgicos Respuesta a la dosis 75% ATCs Lineal 50%-98% ISRS + + / ++ / Plana 27% Venlafaxina + + – Lineal

31 * PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento (una vez al mes) Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: Estudio de mantenimiento con imipramina +/– psicoterapia controlado con placebo Imipramina PTI-M* + Imipramina Placebo PTI-M como agente único Placebo + PTI-M Recurrencia a lo largo de 3 años (%)

32 Mecanismo de Acción de los antidepresivos

33 Efecto de los antidepresivos Bloqueo del transportador Bloqueo de receptores Inhibición de las enzimas mitocondriales monoamino-oxidasas

34 Efecto de los antidepresivos Bloqueo del transportador Serotonina

35 Efecto de los antidepresivos Bloqueo del transportador Serotonina Norepinefrina Dopamina

36 Efecto de los antidepresivos Inhibición de las enzimas mitocondriales monoamino-oxidasas Catecolamina Norepinefrina Dopamina Serotonina

37 Potenciales de acción Aumento de la sensibilidad de receptores somatodendríticos (5-HT 1A ) somatodendríticos (5-HT 1A ) Mecanismo de Recaptura ISRS ISRS ISRS Regulación Hacia Abajo receptores postsinápticos (5-HT 2 ) Mejoría Clínica Mecanismo de acción de los ISRS

38 REBOXETINA MECANISMO DE ACCION MAO BOMBA DE RECAPTURA RECEPTOR ALFA-2 PRESINAPTICO RECEPTOR ALFA-2 POSTSINAPTICO RECEPTOR BETA-1 POSTSINAPTICO NEURONA NORADRENERGICA

39 VENLAFAXINA MECANISMO DE ACCION NE 5-HT NEURONA NORADRENERGICA SEROTONINERGICA

40 5-HT2 ESTIMULACION DEL RECEPTOR 5-HT 2 ANTIDEPRESIVO ANSIEDAD TEMPERATURA PSICOSIS ALUCINACIONES FUNCION SEXUAL SUEÑO BULIMIA PANICO

41 5-HT3 ESTIMULACION DEL RECEPTOR 5-HT 3 NAUSEA APETITO MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

42 5-HT 1A ESTIMULACION DEL RECEPTOR 5-HT 1A ANTIDEPRESIVO ANSIOLITICO TEMPERATURA CORPORAL

43 Receptores Somatodendríticos (5-HT 1A ) Mecanismo de Recaptura Receptores Postsinápticos (5-HT 2 ) Mecanismo de acción de los Antidepresivos REGULACION HACIA ARRIBA ESTADO DEPRESIVO

44 Receptores Somatodendríticos (5-HT 1A ) Mecanismo de Recaptura Receptores Postsinápticos (5-HT 2 ) Mecanismo de acción de los ISRS FASE AGUDA DEL TRATAMIENTO

45 Potenciales de acción Aumento de la sensibilidad de receptores somatodendríticos (5-HT 1A ) somatodendríticos (5-HT 1A ) Mecanismo de Recaptura ISRS ISRS ISRS Regulación Hacia Abajo receptores postsinápticos (5-HT 2 ) Mejoría Clínica MECANISMO DE ACCION DE LOS ISRS DESPUES DE 15 DIAS DE TRATAMIENTO

46 MAO IMAO Transporte de la recaptura Bloqueo de la recaptura Aumento de NTS en hendidura sináptica Receptores postsinápticos Regulación hacia abajo Receptores postsinápticos Regulación hacia arriba HIPOTESIS DE LA REGULACION HACIA ABAJO DE LOS RECEPTORES CATECOLAMINERGICOS

47 NorepinefrinaSerotonina Dopamina EnergíaInterés Impulso Capacidad de gozo y Empuje Motivación SexoApetitoAgresión AnsiedadIrritabilidad Estado de ánimo, emoción, función cognoscitiva Papeles fisiológicos /conductales de NE, 5-HT y DA

48 Mecanismos fisiopatológicos en la depresión Se ha sugerido que la norepinefrina inicia una cascada de eventos que comienza con estados de ansiedad y evoluciona gradualmente a estados depresivos. norepinefrina serotonina Ressler & Nemeroff. Depress Anxiety 2000; 12: 2-19.

49 Adaptado de Kupfer. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28 × × × Fases en el tratamiento de la depresión Gravedad Normalidad Síntomas Síndrome Fases de tratamiento Progresión hacia la enfermedad Aguda (6–12 sem) Continuación (4–9 meses) Mantenimiento ( 1 años) Tiempo Recaída Respuesta Remisión Recurrencia Recaída Recuperación

50 Tratamiento de la Depresión con ISRS FármacoNombreDosis (mg) Toma ComercialInicial FluoxetinaProzac y genéricos20qam FluvoxaminaLuvoxy genéricos50qhs ParoxetinaPaxil o Aropax y genéricos20qhs SertralinaAltruline y genéricos50qam CitalopramSeropram y genéricos20qhs EsciltalopramLexapro10qhs qam = 1 vez por la mañana qhs = 1 vez por la noche

51 Eventos Adversos con ISRS Nerviosismo Disminución del apetito Nausea Cefalea y agravamiento de la migraña Insomnio Disminución de la líbido sexual Interacciones farmacológicas (bloqueo de CYP450)

52 Tratamiento de la Depresión Tratamiento con ISRS Es importante que el paciente tolere el antidepresivo La dosis inicial no se modifica por 4 semanas Si la respuesta es parcial, aumentar 50 a 100% la dosis inicial Si no hay respuesta se sugiere cambiar el tratamiento El tratamiento se continua por 6 a 8 meses

53 Tratamiento de la Depresión Tratamiento con ISRS En caso de intolerancia franca, Ej. Somnolencia excesiva con Paroxetina Nerviosismo con Fluoxetina Gastritis incohercible con Sertralina Emplear otro ISRS Esperar 4 semanas si se ha empleado fluoxetina Se pueden emplear dosis menores inicialmente No mezclar dos ISRS (riesgo de síndrome serotoninérgico)

54 Tratamiento de la Depresión Tratamiento con ISRS Paciente con múltiples fármacos No emplear: fluoxetina>fluvoxamina>paroxetina Pacientes con gastritis No emplear Sertralina Pacientes ancianos Iniciar con la mitad de la dosis Mejor tolerancia y menos interacciones a: citalopram>escitalopram>sertralina>paroxetina Suspender lentamente excepto fluoxetina Retirar ¼ de la dosis cada semana

55 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Psicoterapia Cognitivo-Conductual Deprivación de sueño Luminoterapia Fármacos antidepresivos Terapia electroconvulsiva Estimulación magnética transcraneal Estimulación del nervio vago Psicocirugía

56 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Psicoterapia Cognitivo-Conductual Deprivación de sueño (sueño REM) Luminoterapia Fármacos antidepresivos

57 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Terapia electroconvulsiva Estimulación magnética transcraneal Estimulación del nervio vago Psicocirugía

58 Tratamiento de la Depresión Terapia Magnética Transcraneal

59 Estimulación Magnética Transcraneal

60 Tratamiento de la Depresión Terapia Electroconvulsiva

61 Estimulación del nervio vago

62 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Fitofármacos (yerba de San Juan) Vitaminas (B12) Ejercicio (30 min 3 veces por semana) Otros

63 TRATAMIENTO EFICACES EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS OTROS TRATAMIENTOS

64

65 FIN


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