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Ano Servicio de Cirugía General Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González.

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1 Ano Servicio de Cirugía General Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González

2 Anatomía El esfínter externo está formado por tres haces musculares estriados: – subcutáneo. – superficial. – profundo. Entre ambos esfínteres está el espacio interesfintérico y hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el pubiorectal se dice que da la verdadera continencia esfinteriana.

3 Anatomía A nivel de la línea pectínea existen unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glándula vestigial.

4 Anatomía Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias: – La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda. – La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica. – La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.

5 Anatomía El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal. La vena hemorroidal superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior.

6 Anatomía La vena hemorroidal media drena a la vena hipogástrica La vena hemorroidal inferior drena a la pudenda y posteriormente a la hipogástrica.

7 Anatomía Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta. Los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal.

8 Clínica Una anamnesis minuciosa es muy importante, síntomas y antigüedad de los mismos. Intervalos asintomáticos. Descripción detallada de los síntomas: – prurito – escozor – dolor – expulsión de secreciones – sangre – mucosidad – pus – trastornos de la evacuación fecal

9 Clínica Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, intermitente, sordo, si está unido o no a la defecación. Sangrado, si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces.

10 Clínica Todos estos síntomas y signos indican un examen completo de la región anal: – inspección, – tacto rectal, – anoscopía o proctosigmoidoscopía Posición de Sims.

11 Inspección

12 Tacto Rectal

13 Anoscopía

14 Patología del ano Hemorroides Fisuras anales Abscesos y fístulas anales Enfermedad pilonidal

15 Hemorroides Definición: – Dilatación varicosa de una vena del plexo hemorroidal superior o inferior que resulta del aumento persistente en la presión venosa.

16 Hemorroides Son parte de la anatomía humana normal Existen desde que apareció el hombre en la historia

17 Hemorroides De manera desafortunada y trágica se le culpa de las molestias anales

18 Hemorroides Anatomía – Son tres paquetes hemorroidales: Anterior derecho Posterior derecho Lateral izquierdo

19 Hemorroides Clasificación anatómica – Internas – Externas

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21 Hemorroides Internas

22 Hemorroides Externas

23 Hemorroides Clasificación Sintomática en Grados 1o gradoSolo abombadas y sangran al defecar 2o grado Se prolapsan al defecar y se reducen espontáneamente 3o grado Se prolapsan y hay que reducir digitalmente 4o gradoSe prolapsan y ya no se reducen

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28 Hemorroides Incidencia – Son muy frecuentes. – Pero no se conoce su incidencia precisa.

29 Hemorroides Causas – Herencia – Posición – Embarazo – Estreñimiento o diarrea – Aumento de la presión intraabdominal – Tipo de trabajo

30 Hemorroides Síntomas – Hemorragia – Protusión – Dolor

31 Hemorroides Diagnóstico real de los que se quejan de hemorroides Hemorroides 50% Hemorroides trombosadas 18.5% Fisuras 8% Otras causas 23.5% 100%

32 Hemorroides Diagnóstico – Historia clínica cuidadosa – Exploración física concienzuda – ¡TACTO RECTAL! – Anoscopía, rectosigmoidoscopía – Enfermedad proximal?

33 Hemorroides Tratamiento – Tratamiento médico – Manipulación dietética – Etapa aguda: Cirugía

34 Hemorroides Tratamiento – 1o y 2o grado: Coagulación infrarroja, Escleroterapia, Ligadura con banda – 3o y 4o grado: Hemorroidectomía quirúrgica

35 Ligadura con banda

36 Evolución

37 Hemorroidectomía

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40 Hemorroides Tratamiento – 80% Reaccionan al tratamiento médico – 3% Recidiva quirúrgica

41 Hemorroides Complicaciones Hemorragia Tempranas Retención urinaria Impactación fecal Tardías Hemorragia intensa Estenosis anal

42 Fisura Anal Es un abertura en el anodermo en la parte media posterior o anterior justo distal a la línea pectínea. 90% son en la parte posterior.

43 Fisura Anal Se pueden producir fisuras por: – Isquemia – Enfermedad de Crohn – Tuberculosis anal – Cáncer de ano – Citomegalovirus – Herpes – Clamydia – Sífilis

44 Fisura Anal Diagnóstico – Inspección – Examen digital

45 Fisura Anal Síntomas – Dolor intenso al defecar. – Sangre en el papel sanitario o en las heces. – Espasmo perineal o perirrectal.

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47 Fisura Anal Tratamiento – Médico: Ablandadores de heces Baños de asiento Aumento de volumen en la dieta Nitroglicerina tópica y toxina botulínica (Botox)

48 Esfinterotomía Lateral Interna

49 Tratamiento Quirúrgico

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51 Absceso Anorrectal El espacio perianal se continúa con la grasa de los glúteos El espacio interesfinteriano continúa con el espacio perianal El espacio isquiorrectal se encuentra en las regiones posterolaterales

52 Absceso Anorrectal El espacio posanal profundo está entre el elevador del ano y el ligamento anoccocígeo El espacio supraelevador está por arriba del elevador del ano a ambos lados del recto

53 Absceso Anorrectal Las enfermedades supurativas anorrectales se deben a infecciones de las glándulas anales Molestia más frecuente es dolor anal intenso que se agrava al caminar, toser o por esfuerzos También pueden presentar fiebre, retención urinaria y sepsis.

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55 Absceso Anorrectal Deben drenarse tan pronto se diagnostican Debe darse antibiótico en caso de celulitis extensa, alteraciones inmunitarias, diabetes mellitus o cardiopatía valvular

56 Posición del Paciente

57 Manejo Quirúrgico del Absceso y Fístula

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63 Fístula Anal Es una forma crónica de la infección en un absceso anorrectal Cripta infectada y un trayecto que se extiende hacia el sitio de drenaje Pueden ser secundarias a infecciones por – Traumatismos – Fisuras – Tuberculosis – Enfermedad de Crohn, carcinoma – Radiación – Actinomicosis – Clamydia

64 Fístula Anal Las fístulas pueden ser: – Interesfinteriana – Transesfinteriana – Extraesfinteriana Los pacientes presentan drenaje purulento persistente por las aberturas externa e interna de la fístula

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66 Fístula Anal Se palpa un trayecto indurado. El tratamiento es con fistulotomía, legrado o cauterización del trayecto y cicatrización por intención secundaria. Las fístulas que no se tratan pueden causar infecciones intermitentes crónicas, episodios de sepsis, raramente carcinoma y muerte.

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68 Fístula Anal Existen 4 tipos de fístulas: – l. Interesfintericas. Mas común – ll. Transesfintericas – lll. Supraesfintericas – lV. Extraesfintericas

69 Tipos de Fistulotomía

70 Tratamiento de la Fístula

71 Fístula Anterior

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74 Fístula Posterior

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76 Enfermedad Pilonidal Seno o absceso que contiene pelo e incluye piel y tejidos subcutáneos en la región interglútea postsacra. Ocurren en cualquier grupo de edad. Predomina en los varones. Suele situarse en la línea media a unos 5 cm del ano.

77 Enfermedad Pilonidal Manifestaciones clínicas – Dolor – Tumefacción – Drenaje purulento – Recurrencia de la infección

78 Enfermedad Pilonidal Diagnóstico – Fosos típicos en la línea media – Proceso inflamatorio – Examen anal Tratamiento – Abierto – Plastía de Lindberg.

79 Tratamiento abierto

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81 Plastía de Limberg

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84 Neoplasias Anales Tumores del borde anal – Carcinoma de células escamosas – Carcinoma de células basales – Enfermedad de Bowen – Enfermedad de Paget Cáncer del conducto anal – Carcinoma epidermoide – Adenocarcinoma – Melanoma

85 Neoplasias Anales Carcinoma de células escamosas – Se origina entre la línea dentada y el límite externo de la piel perianal. – Lesiones queratinizantes bien diferenciadas. – Son más comunes en varones. – El paciente presenta hemorragia, prurito, dolor o tenesmo. – Crecen con lentitud, dan metástasis tardías. – Las lesiones pequeñas se tratan mediante escisión local con un borde de 2 cm, quimioterapia, radioterapia y resección abdominoperineal.

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87 Galandiuk S and Davis BR (2008) Infliximab-induced disseminated histoplasmosis in a patient with Crohn's disease Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol doi: /ncpgasthep1119 Imagen de fisura anal sospechosa de carcinoma de celulas escamosas en una mujer de 56 años con enfermedad de Crohn ileocolica

88 Neoplasias Anales Carcinoma de células basales – Es raro. – Más frecuente en varones. – Lesión con bordes elevados y ulceración central. – Se trata con escisión amplia local y cierre primario o injerto cutáneo. Cuando es grande se hacer resección abdominoperineal. – Tienen una recurrencia del 30%.

89 Neoplasias Anales Enfermedad de Bowen – Es un carcinoma de células escamosas intraepidérmico. – Es raro, de crecimiento lento. – Se presenta en edad avanzada. – Se asocia con condilomas anales en pacientes jóvenes con actividad sexual. – Presentan prurito anal, ardor o hemorragia. – La terapéutica es con extirpación local con bordes adecuados.

90 Neoplasias Anales Enfermedad de Paget – Es rara, se localiza en la porción intraepidérmica de las glándulas apócrinas – Se presenta en pacientes de 60 a 70 años – Predomina en mujeres – Hay prurito intenso, rebelde – El tratamiento es la extirpación local amplia con bordes limpios

91 Neoplasias Anales Carcinoma epidermoide – Más común en las mujeres. – Puede presentarse una masa indurada, hemorragia, prurito o molestia. – El diagnóstico: tacto rectal, proctosigmoidoscopia, biopsias. – El 40% tiene afección metastásica al diagnóstico. – El tratamiento: resección local, quimiorradiación, resección abodminoperineal.

92 Neoplasias Anales Adenocarcinoma – Suele ser la prolongación distal de un cáncer rectal primario. – Hay dolor y tumefacción perianales, absceso o fístulas. – El tratamiento es una resección abdominoperineal.

93 Neoplasias Anales Melanoma – Es el tercer sitio más común del melanoma, después de piel y ojos. – Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. – La frecuencia es igual en ambos sexos. – Presentan hemorragia, dolor, una masa anal, alteración en las defecaciones. – El tratamiento es extirpación local amplia o resección abdominoperineal, resección radical.


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