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Dra. Juanita Vázquez Méndez Menopausia Evaluación Clínica y su manejo.

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1 Dra. Juanita Vázquez Méndez Menopausia Evaluación Clínica y su manejo

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7 BochornosIrritabilidadCefaleaNerviosismo Sequedad vaginal Dispareunia Infecciones urinarias DepresiónInsomnioAnsiedad Disminución de memoria Disminución Concentración Cansancio y fatiga Disminución de lívido SINTOMATOLOGIA

8 Evaluación Clínica de la Paciente Climatérica Historia Clínica (evaluación de factores de riesgo) Somatometría.( IMC,PA,) Perfil bioquímico y perfil hormonal. Ecografía Vaginal. Mamografía.Papanicolao. Densitometría Osea.

9 Terapia de Estrógenos y Progesterona EPT Terapia Estrogénica ET

10 ESQUEMAS DE THR EstrógenosProgestágenosAndrógenos?

11 Estrógenos Estrógenos Humanos: 17 estradiol,Valeraniato de estradiol Estrógenos no humanos: conjugados (equinos y fitogénicos) Analógos sintéticos con substrato esteroideo: como el etinilestradiol Analógos sintéticos sin substrato esteroideo: dietilestilbestrol (obsoleto)

12 EstradiolEstronaEstriolEECEtinilestradiol Estrógenso esterificados Estrógenos

13 Estradiol conjugado ( Valeraniato de E 2 ) Estradiol micronizado Vías de administración ORAL

14 Progesterona y Progestágenos Progesterona micronizada Progesterona micronizada Progestinas Progestinas Estructuralmente relacionados a la progesterona (pregnano) MPA A de ciproterona A de clormadinona Medrogestona

15 Progesterona y Progestágenos Progestinas Progestinas Estructuralmente relacionados a la Testosterona (19 nor) A de noretisterona (A de noretindrona) A de noretisterona (A de noretindrona) Noretindrona o noretisterona Noretindrona o noretisterona Tibolona Tibolona Levonogestrel Levonogestrel Norgestrel Norgestrel Norgestimato Norgestimato Gestodeno Gestodeno Trimegestona Trimegestona

16 Andrógenos Compuestovía Metiltestosteronaoral Fluoximesteronaoral Undecanoato de testosteronaoral DEHAoral / otras Tibolonaoral Testosteronasc / td / sl Enantato de prasteronaIM Enantato de testosteronaIM

17 Primer paso hepáticoLa estrona es el metabolito activo más común Lipoproteinas de Alta Densidad Globulinas hepáticas Lipoproteinas de Baja densidad Disponibilidad de Oxido Nitroso Antagoniza Endotelina 1 y el Calcio Vías de administración ORAL

18 EEC EEC 45 % Sulfato de Estrona 25 % Equilin sulfato 15 % 17 Dehidroequilinin sulfato Baja cantidad de esteres de sulfato de la equilinina 17 - dehidroequilinin 17 - dehidroequinin Estradiol 17 - estradiol Vías de administración ORAL

19 Estradiol Valeraniato de Estradiol Valeraniato de Estradiol 17 - estradiol 17 - estradiol Vías de administración ORAL

20 Etinilestradiol Combinado con Acetato de Noretindrona Vías de administración ORAL

21 Estriol y Estropipato Se consideran estrógenos de acción débil Vías de administración ORAL

22 Vías de administración Paraenteral Posibles indicaciones Problemas con la absorción intestinal Fumadoras Desórdenes de coagulación Historia familiar de tromboembolismo Hipertensión inducida por estrógenos orales Enfermedad hepática Trigliceridemia con Diabetes Trastornos GI Alergias Preferencia de la paciente

23 Vías de administración Paraenteral PARCHES Se mantiene la relación estradiol / estrona Se mantiene la relación estradiol / estrona Menor impacto en triglicéridos, renina, antitrombina III, SHBG, cortisol y ceruloplasmina Menor impacto en triglicéridos, renina, antitrombina III, SHBG, cortisol y ceruloplasmina Reducen fibrinógeno y factor VII Reducen fibrinógeno y factor VII Efectos sobre síndrome vasomotor, atrofia urogenital y metabolismo oséo puede ser similar al uso de Terapia oral Efectos sobre síndrome vasomotor, atrofia urogenital y metabolismo oséo puede ser similar al uso de Terapia oral

24 Vías de administración Paraenteral PARCHES I Reservorio: Soporte, Fármaco, sello, capa adhesiva, membrana controladora de liberación, alcohol como base II Matrix: Membrana con adhesivo que contiene al fármaco

25 Vías de administración Paraenteral GEL Mismas propiedades de los parches Se pueden manejar a dosis bajas Puede ser cíclico o continuo

26 Vías de administración Paraenteral VAGINAL Cremas:EEC, Estradiol, Estriol Cremas:EEC, Estradiol, Estriol Ovulos:Estriol Ovulos:Estriol Anillos:Estradiol Anillos:Estradiol Tabletas:Estradiol Tabletas:Estradiol

27 Vías de administración Paraenteral Implantes subcutáneos 25 o 50 mg de estradiol 25 o 50 mg de estradiol Se colocan en región suprapúbica, glúteos Se colocan en región suprapúbica, glúteos Generalmente se acompañan de Testosterona 75 mg Generalmente se acompañan de Testosterona 75 mg Duración de 4 a 6 meses Duración de 4 a 6 meses

28 Vías de administración Paraenteral INTRAMUSCULAR Valeraniato de estradiol Valeraniato de estradiol Benzoato de estradiol Benzoato de estradiol EEC EEC Puede o no estar combinado con Andrógenos: PrasteronaTestosterona

29 Vías de administración Paraenteral PULSOSIntranasal Utiliza ciclodextrín como agente solubilizante Una inhalación diaria mantiene el efecto por h

30 Vías de uso y dosis promedio de estrógenos TipoVíamg/día Estradiol micronizadooral EECoral0.625 Estrógenos esterificadosoral0.625 Estropipatooral1.25 Etinilestradioloral0.005 Estradiol transdérmica0.05 Estradiol percutánea2.0 EEC Vaginal0.625 Estradiol micronizado Vaginal0.1 Estradiol en aerosolnasal0.03 Estradiol en anillos Vaginal2.0 Estradiol Subcutánea50

31 Esquemas de administración de TRH Método Estrógenos Progestinas Cíclico secuencial1 al 25 día c/mes14 al 25 día c/mes Continuo secuencial diario1 al 12 d c/mes o c/ 2 o 3 meses Cíclico combinado1 al 25 día c/mes1 al 25 día c/mes Continuo combinado diario diario Alterno diario3 días si / 3 d no

32 Contraindicaciones Relativas Miomatosis GE Miomatosis GE Endometriosis Endometriosis Antecedente de tromboflebitis atraumática Antecedente de tromboflebitis atraumática ACV ACV IAM reciente IAM reciente Enfermedad pancreática o vesicular Enfermedad pancreática o vesicular Epilepsia Epilepsia Hipertensión Hipertensión Migraña Migraña

33 Contraindicaciones Absolutas Tromboflebitis reciente Tromboflebitis reciente Cáncer de mama Cáncer de mama Cáncer de endometrio Cáncer de endometrio Enfermedad hepática activa o crónica / severa Enfermedad hepática activa o crónica / severa Embarazo Embarazo Inmovilización prolongada Inmovilización prolongada Sangrado genital inexplicable Sangrado genital inexplicable

34 Dosis Bajas Beneficios y riesgos según las dosis dosis prom dosis bajas Control del Síndrome vasomotor + + Control del Síndrome vasomotor + + Manejo de vaginitis atrófica + + Manejo de vaginitis atrófica + + Mantenimiento de M oséa + + Mantenimiento de M oséa + + De riesgo de F oséa + ? De riesgo de F oséa + ? Cardioprotección primaria - / ? ? Cardioprotección primaria - / ? ? Prevención del Alzheimer ? / + ? Prevención del Alzheimer ? / + ? Adherencia a la terapia + ++ Adherencia a la terapia + ++ Riesgo de ca de endometrio ++ + Riesgo de ca de endometrio ++ + Riesgo de ca de mama + / ? ? Riesgo de ca de mama + / ? ? Tromboembolismo + ? Tromboembolismo + ?

35 Esquemas de TH Cílico o secuencial: Mujeres con sangrado uterino, es decir en la premenopausia. Contínuo. Pacientes con más de un año de amenorreaes decir en la postmenopausia. Terapia estrogénica. Pacientes histerectomizadas. Via trandérmica. Pacientes con hipertrigliceridemias. Vía parenteral. Intolerancia a la vía oral o por elección de la paciente. Dosis bajas: Pacientes con obesidad, o con sintomatología mínima

36 Tibolona 3 Hidroxi tibolonaReceptores 3 Hidroxi tibolonaReceptores 4 Isómero Acción progestacional y androgénica 4 Isómero Acción progestacional y androgénica

37 Tibolona y la Mama Inhibición de proliferación y estimulación de apoptosis Inhibición de Sulfatasa que previene estimulación estrogénica Nivel de receptores de progesterona bajo Formación Local del 4-isómero ? Conclusión: menor exposición estrogénica

38 ¿Porque Tibolona no estimula la mama? No antagoniza la actividad de receptores estrogénicos No antagoniza la actividad de receptores estrogénicos No causa efectos de androgenicidadNo causa efectos de androgenicidad Efecto celular homeostático (incrementa la apoptosis y disminuye la proliferación)Efecto celular homeostático (incrementa la apoptosis y disminuye la proliferación) Actividad intacrina en el ambiente mamario Actividad intacrina en el ambiente mamario

39 Efectos de Tibolona en la coagulación y la fibrinolisis Efecto menor en la actividad pro coagulación disminuyendo el fibrinógeno y el factor VII Efecto menor en la actividad pro coagulación disminuyendo el fibrinógeno y el factor VII Incrementa los niveles del plasminógeno Incrementa los niveles del plasminógeno Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 disminuyen en un 30% Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 disminuyen en un 30% Incremento de la actividad fibrinolítica Incremento de la actividad fibrinolítica Walker, Thromb Haemost 1985; Parkin, Maturitas 1987; De Aloysio, Maturitas 1987 Cortes-Prieto, Maturitas 1987; Van Wersch, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994 Rosati, Thromb Res 1997; Bjarnason, J Clin Endocrinol Metab 1997 Winkler, Fertil Steril 2000

40 Raloxifeno SERM de segunda generación SERM de segunda generación Se une areceptores de estrógeno Se une areceptores de estrógeno Tiene acción agonista / antagonista dependiendo del tejido en el que actua Tiene acción agonista / antagonista dependiendo del tejido en el que actua

41 Contraindicaciones del uso de estrógenos Prevención y tratamiento de Osteoporosis Prevención del cáncer mamario Prevención de enfermedades cardiovasculares SNC Raloxifeno

42 CONCLUSIONES Toda paciente en el climaterio merece y debe recibir atención integral tenga o no síntomas. Toda paciente en el climaterio merece y debe recibir atención integral tenga o no síntomas. El objetivo es mejorar la calidad de vida. El objetivo es mejorar la calidad de vida. No se debe iniciar TH sin tener mamografía de control. No se debe iniciar TH sin tener mamografía de control. Se debe individualizar cada paciente. Se debe individualizar cada paciente. El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes. El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes. La TH se limita al período sintomático La TH se limita al período sintomático

43 Conclusiones Cada paciente es diferente y se deben personalizar los casos. Cada paciente es diferente y se deben personalizar los casos. En la actualidad la terapia hormonal está indicada en pacientes sintomáticas, dosis mínimas y por el tiempo que se requiera. En la actualidad la terapia hormonal está indicada en pacientes sintomáticas, dosis mínimas y por el tiempo que se requiera. Se recomienda en forma conjunta valorar los riesgos y beneficios de la terapia. Se recomienda en forma conjunta valorar los riesgos y beneficios de la terapia. No debe haber automedicación. No debe haber automedicación.

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