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Tratamiento de Reemplazo Renal en la Insuficiencia Cardiaca Miriam Alvo Abodovsky Hospital Clínico Universidad de Chile XV Simposio Colombiano de Diálisis.

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1 Tratamiento de Reemplazo Renal en la Insuficiencia Cardiaca Miriam Alvo Abodovsky Hospital Clínico Universidad de Chile XV Simposio Colombiano de Diálisis y Trasplante. 2008

2 Relación Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Renal Existe una estrecha relación entre ERC y patología cardiovascular. ERC y ICC comparten los mismos factores de riesgo, siendo además la ERC en cualquiera de sus grados un factor de riesgo para ICC. La presencia de ERC confiere mal pronóstico adicional a los pacientes con ICC.

3 Factores que explican coexistencia de ICC y ERC Factores de riesgo. Ateroesclerosis HTA Diabetes Otros Estimulación del sistema simpático y del eje RAA Apoptosis Fibrosis HVI ICC progresiva Glomeruloesclerosis Fibrosis tubulointersticial IRC progresiva Tratamiento de ICC con diuréticos IECA y otros que deterioran función renal en pacientes con ERC preexistente.

4 Relación ICC y ERC En pacientes que requieren hospitalización por ICC: 30% tienen además diagnóstico de IRC 20% tienen creatinina > 2mg/dl 5% estaban el diálisis La disfunción renal frecuentemente empeora durante la hospitalización lo que se asocia a mayor mortalidad Adams K F. Am Heart J, 2005.

5 Descompensación Aguda de la Insuficiencia Cardiaca con Disfunción Renal Heywood JT. J Card Fail. 2007

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7 Visión Clínica de las Formas de Compromiso Cardiaco y Renal Simultáneos IC primaria refractaria a manejo habitual y resistencia a diuréticos Coexistencia de IC y falla renal crónica moderada Falla renal terminal con IC

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9 normal glomerulo arteriola aferente arteriola eferente orinasangre túbulo capilar peritubular insuficiencia cardíaca orinasangre vasoconstricción arteriola eferente arteriola eferente aumento presión intraglomerular hiperfiltración mayor reabsorción tubular

10 Ultrafiltración en la Insuficiencia Cardiaca Severa P Blake. ASAIO J La ultrafiltración aislada o la ultrafiltración lenta continua son efectivas en retirar volumen en la insuficiencia cardiaca refractaria a diuréticos. Numerosos estudios reportan mejoría de la función ventricular y diuresis después de la ultrafiltración. Los beneficios están asociados al descenso de la contra regulación de epinefrina, actividad de renina plasmática y niveles de aldosterona. Ultrafiltración puede remover factores depresores del miocardio.

11 Ventajas Propuestas de la Ultrafiltración Lenta Sobre el uso de Diuréticos Más rápida remoción de líquido y mejoría de los síntomas Mayor clearance de sodio Menor riesgo de alteraciones electrolíticas (hipokalemia) No activación del eje RAA No activación neurohumoral. Remoción de mediadores inflamatorios (mejoría de la respuesta a los diuréticos) Disminución de los días de hospitalización por Insuficiencia Cardiaca Disminución de las re hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca Disminución del riesgo de deterioro de la función renal A. Kazory. Circulation 2008.

12 Ultrafiltración intermitente Ultrafiltración lenta-continua CVVH (hemofiltración continua A-V o V-V) Hemodiafiltración Insuficiencia Cardiaca avanzada Modos de Ultrafiltración

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16 CASO 1 Hombre de 71 años, portador de Cardiopatía Hipertensiva en fase dilatada e Insuficiencia Cardíaca conocida desde año Crp año ,45 mg% Ingresa en Febrero 2004 en etapa IV (NYHA). Al examen físico: Caquexia, FC 104/ min, PA 90/60, oligoanuria, ortopnea, signos de insuficiencia cardíaca global y de hipoperfusión periférica. ECO 2D muestra dilatación biventricular, insuficiencia mitral y tricuspídea severas, hipoquinesia difusa con fracción de eyección estimada de 20%. La evolución electrocardiográfica y enzimática descartaron arritmias e infarto agudo de miocardio. Pese a terapia diurética, vasodilatadora e inotrópica no se aprecia mejoría clínica ni ecocardiográfica. Exámenes: Crp 8.3 mg%, BUN 98 mg%, Hto 23%, TSH normal.

17 No tolera hemodiálisis por lo que se decide iniciar Diálisis Peritoneal (CAPD) a través de catéter Swan- Neck Coil con 3 baños de volúmenes crecientes hasta 2 lts al 2,5%. Se logra UF promedio de 1500 cc/dÍa con buena tolerancia hemodinámica y reducción de signos de Insuficiencia cardíaca, ascenso de presión arterial a 120/ 70 logrando tolerar Carvedilol y Losartan en Dosis bajas al mes de iniciada la CAPD. 5 meses después está en capacidad funcional I - II (NYHA) diuresis de 800 cc, KT/V Peritoneal de 1,1 y renal de 3,12 ECO 2D de control muestra cavidades cardíacas normales y leve reflujo mitral / tricuspídeo con fracción eyección de 60%.

18 En Abril 2005 se encuentra en capacidad funcional I (NYHA) se suspende CAPD por 15 días manteniéndose asintomático normotenso con creatinina plasmática de 1, 46mg% y Ht de 37% Se decide suspensión definitiva de CAPD y manejo médico con Carvedilol y diuréticos. Permanece asintomático a la fecha sin hospitalizaciones de causa cardíaca.

19 EFECTO DE PD EN LVEF Y PAP KAGAN, A. NDT VOL 2005

20 20 pacientes con ICC clase IV (NYHA) Fracción de eyección basal < 35% Clearance de Creatinina promedio = 14,4 +/- 3,8 ml/min Terapia de APD 3 veces/semana 8 hrs c/u UF promedio = /- 505 ml/sesión Seguimiento 5-35 meses (396 meses pacientes)

21 MORTALIDAD A UN AÑO = 10% NYHA A UN AÑO = CLASE I MORTALIDAD GLOBAL EN 396 MESES/PTS = 30% DIAS HOSPITALIZACION AÑO PREVIO = 157 DIAS HOSPITALIZACION EN DP = 13

22 R. Mehrotra. KI 2006

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24 PERITONEODIALISIS E ICC PRIMERA PUBLICACION POR SCHENEIRSON ( Am J Med Sci, 1949) APROXIMADAMENTE 300 CASOS PUBLICADOS HASTA FINES DEL 2005 GRAN HETEROGENICIDAD DE - CAUSAS DE ICC - ESQUEMAS DIALITICOS USADOS - TIEMPOS DE USO ( 5 HASTA 45 MESES) - NUMERO DE PACIENTES ( 1 HASTA 20) EFECTIVA CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL CONCOMITANTE EN ALGUNOS CASOS FUE TERAPIA PUENTE PARA TX CARDIACO

25 Impacto de la modalidad de diálisis en la mortalidad en pacientes incidentes en USA A. Stack. KI pacientes incidentes 33% con Insuficiencia cardiaca al inicio de la diálisis en hemodiálisis en diálisis peritoneal. Retrospectivo Seguimiento a 2 años Impacto de la modalidad de diálisis en la mortalidad en pacientes incidentes en USA A. Stack. KI. 2003

26 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en Diabéticos con y sin Insuficiencia Cardiaca

27 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en No Diabéticos con y sin Insuficiencia Cardiaca

28 MODALIDADES DE DIALISIS DIARIA (DD) DD CORTA DD NOCTURNA FRECUENCIA 6 / SEMANA 5 – 6 / SEMANA DURACION 2- 2,5 HRS 6 – 8 HRS FILTRO PSF - OTROS PSF QB / min /min QD / min 300/ min REUSO SI / NO SI / NO MAQUINA DIVERSAS DIVERSAS ACCESO FAV CATETER / FAV

29 DIALISIS DIARIA CORTA WOODS ET AL KIDNEY INT,1999;55: PACIENTES EN HD TRISEMANAL TRANSFERIDOS A DDC - REDUCCION DE LVMI DE : 148,7 +/- 59 grs /mt2 A : 120,1 +/- 60 grs/mt2 ( p

30 DIALISIS DIARIA CORTA EN PACIENTES CON ALTA COMORBILIDAD TING. G AJKD 42,5 ( NOVEMBER 2003) PTS EN HD CLASICA EDAD 59 + / - 16,2 AÑOS - 6 SESIONES SEMANALES DE 2 HRS C/U - SEGUIMIENTO POR 6 AÑOS - HIPERTENSION 90% - ENF. VASCULAR PERIFERICA 40% - CARDIOPATIA ISQUEMICA 36% - INSUF. CARDIACA 26 % - DIABETES 30%

31 DIALISIS DIARIA CORTA TING. ET AL PRINCIPALES RESULTADOS Kt/ V SEMANAL SUBE DE 4,56 +/ - 0,8 A 5,07 +/- 0,8 REDUCCION DE 64% EN USO DE ANTI HIPERTENSIVOS REDUCCION DE 45% EN CONSUMO DE EPO REDUCCION DIAS / HOSPITALIZACION EN 34,4% ( TC) REDUCCION HOSPITALIZACION POR ICC DE 18% A 2% MEJORIA EN SCORES DE CALIDAD DE VIDA SIN PROBLEMA DE ACCESO VASCULAR

32 DIALISIS DIARIA CORTA

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34 DIALISIS DIARIA CORTA J. TRAEGER. LYON

35 DIALISIS DIARIA NOCTURNA

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37 BENEFICIOS COMUNES EN TRABAJOS DE DIALISIS DIARIA DDC DDN P. ARTERIAL SI SI H V Izquierda SI SI NUTRICION SI SI CALIDAD VIDA SI SI ANEMIA VARIABLE SI FALLA ACCESO NO N/E CONTROL PO4 VARIABLE SI HIPOTENSION I/D SI SI SOBREVIDA ? ?

38 Conclusiones En ICC descompensada y refractaria a diuréticos el uso de ultrafiltración es útil para obtener una mejoría sintomática más precoz y disminuir las re hospitalizaciones por ICC. En pacientes con ICC e insuficiencia renal moderada (síndrome cardio-renal) la diálisis peritoneal crónica en sus distintas modalidades produce un importante alivio sintomático. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e ICC con mala tolerancia a la hemodiálisis la diálisis peritoneal es una buena alternativa terapéutica. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal e ICC concomitante la diálisis peritoneal puede resultar en una menor sobrevida comparada con hemodiálisis. El rol de las técnicas de hemodiálisis diaria está por aclararse.


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