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Urgencias: Psicosis y Embarazo. El manejo de la urgencia psiquiatría incluye un interrogatorio general, examen mental, exploración física y neurológica.

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1 Urgencias: Psicosis y Embarazo

2 El manejo de la urgencia psiquiatría incluye un interrogatorio general, examen mental, exploración física y neurológica y exámenes de laboratorio de rutina adicionando aquellos que sean relevantes para corroborar o descartar la hipótesis clínica de la evaluación. Las decisiones a tomar son muy diferentes a las que se ejecutan en otros servicios del hospital. Con frecuencia, es necesario establecer la gravedad de la situación antes que el diagnostico. La entrevista es limitada por la presión del tiempo debido a la naturaleza y severidad de los síntomas del paciente, no obstante, es común que el tiempo que se requiere para el manejo inicial exceda al de otros pacientes.

3 En la urgencia psiquiatría lo esencial es ubicar al paciente en un cuadro sindromatico y quizás se pueda llegar al diagnostico nosológico. La actitud del profesional durante la entrevista debe adecuarse a este tipo de pacientes (no criticar, no rechazar, no condenar, no provocar, no ser hostiles, ser pacientes, etc.) El primer paso es valorar el estado mental, si las circunstancias lo permiten. En el caso del paciente con crisis de ansiedad, violencia, síntomas psicóticos o delirantes, primero se administra tratamiento farmacológico sintomático y después se hace la valoración integral del estado mental.

4 EXAMEN MENTAL Se realiza durante la conversación y al hacer la historia clínica. Es esencial que se comience por la evaluación del nivel de vigilia y de la función del lenguaje, puesto que la interpretación de otras pruebas dependerá de la capacidad del paciente para cooperar y de la exactitud de la comunicación verbal entre el paciente y el examinador. Se prosigue con la valoración de la función de la memoria porque proporciona un indicio valioso de muchas formas de alteraciones orgánicas cerebrales. Estos datos, así como las quejas del mismo paciente y lo observado por los familiares, harán que se preste atención a las áreas que deben ser estudiadas con mas detalle. Las fluctuaciones en el nivel de vigilia deberán ser valoradas. El paciente puede estar alerta o somnoliento durante el examen. Los cambios en su estado de alerta van siempre asociados con la falta de atención. La función del lenguaje se evalúa rápidamente durante la entrevista, pidiéndole que denomine una serie de objetos, dándole una serie de ordenes escritas para que señale objetos y solicitándole que escriba los nombres de los objetos que se le señalen. Posteriormente a esta valoración se continua con la orientación, concentración, pensamiento, percepción, afecto y juicio.

5 EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO Es parte importante de la evaluación de una urgencia psiquiátrica; en el examen neurológico se buscaran signos de lesiones neurológicas focales o en masa. LABORATORIO Y GABINETE Se indican examen de rutina y aquellos encaminados a corroborar un trastorno integrado por los datos clínicos. Ejemplo: Un examen toxicológico o una punción lumbar. Una tomografía computada de cráneo si en la exploración neurológica se encontraron signos neurológicos focales o en masa. Electroencefalograma: en sospecha de crisis parciales complejas u otro tipo de epilepsia y, además, es útil en encefalopatías metabólicas

6 Pruebas de laboratorio en pacientes psiquiátricos Pruebas a solicitar en todo paciente con alteración mental: Electrolitos, glucosa Urea, nitrógeno y creatinina en sangre Aspartato aminotransferasa Biometría hemática completa con diferencial Examen general de orina Niveles de drogas, niveles de etanol: perfil de tóxicos Otras pruebas si hay indicación clínica: Tiroxina libre (T4), triyodotironina (T3), hormona estimulante de tiroides (TSH) Pruebas de funcionamiento hepático, incluyendo lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubinas, fosfatasa alcalina Albumina, amilasa TP y TTP Calcio, magnesio Gases arteriales en sangre Electrocardiograma Rayos X Punción lumbar TAC de cráneo EEG Prueba sérica para sífilis Anticuerpos para VIH Osmolaridad sérica Niveles de amonio Sedimentación globular, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anticoagulante lupico, células LE Niveles de cortisol Niveles de B12 Perfil para metales pesados Urobilinogeno Acido vanilmandelico urinario Acido 5-hidroxi-indoleacetico

7 La psicosis aguda o brote psicótico corresponde a un síndrome clínico, de etiología difícil de determinar y en el cuál se tienen que administrar un tratamiento farmacológico para controlar la sintomatología, de forma en que se pueda hacer la evaluación integral del paciente. Considerando que la psicosis aguda tiene una amplia variedad de causas, el primer paso es llegar a un diagnóstico sindromático apoyándose en la historia clínica, la exploración física y/o examen mental y exploración neurológica. Los exámenes de laboratorio e instrumentos diagnósticos necesarios se indican de acuerdo con los datos clínicos que se obtengan. Los signos y síntomas de la psicosis aguda se desarrollan en el trascurso de días a semanas, el síndrome incluye síntomas psicóticos como: Delirios Ideas de referencia Alucinaciones Pensamiento incoherente Insomnio Disforia Labilidad emocional

8 Estos síntomas cuando se presentan con agitación, pueden resultar en violencia autodirigida o heterodirigida.Es difícil la evaluación del paciente con psicosis aguda ya que generalmente llega agitado y disruptivo. La información para realizar la historia clínica se adquiere del familiar o persona que la esté acompañando, y se interrogan los datos haciendo énfasis en investigar episodios previos, tratamientos farmacológicos, consumo de drogas, así como la historia familiar de enfermedades psiquiatrícas. El manejo del paciente se debe concretar a marcar límites con autoridad pero sin enojo. A pesar del estado mental del paciente es necesario informarle que se le va a administrar tratamiento farmacológico, actuando siempre con la tendencia a evitar discusiones. La psicosis aguda es motivo de internamiento, por lo que se deberá derivar al paciente a un servicio de psiquiatría en cuanto se logre el control del estado agudo.

9 Se han reportado efectos adversos en las mujeres embarazadas con trastornos psicóticos en especial la esquizofrenia, incluyendo el parto prematuro, bajo peso al nacer, anormalidades en la placenta, el aumento de las tasas de malformaciones congénitas, y una mayor incidencia de muerte después del parto. Si se deja sin tratamiento durante el embarazo, los trastornos psicóticos pueden tener efectos devastadores en la madre y el niño. Los antipsicóticos típicos tienen un mayor perfil de seguridad reproductiva en comparación con los antipsicóticos atípicos, no se ha documentado algún efecto teratogénico importante con el uso de la Clorpromazina (Torazina), Haloperidol (Haldol), o la Perfenazina (Trilafon); aunque en la actualidad estos medicamentos están en desuso o solo se ocupan cuando no se encuentran los medicamentos recomendados. Las dosis de los antipsicóticos debe reducirse al mínimo durante el período periparto para limitar la necesidad de usar medicamentos adicionales para controlar los efectos secundarios extrapiramidales.

10 La terapia básica en el servicio de urgencias va a depender de la estabilidad médica general y presentación clínica; si la paciente llega hemodinámicamente inestable, delirante o comatosa, se deben de seguir los siguientes pasos básicos de urgencia: 1.Pruebas de sangre previas a cualquier tipo de terapia. 2.Establecer una vía permeable endovenosa, y si esta hipotenso indicar solución salina. 3.Se pueden añadir 100mg de tiamina. 4.Dextrosa al 50%, 50ml, puede repetirse en varios minutos si no hay respuesta siempre y cuando el paciente no sea diabético. 5.Administración de antipsicóticos + benzodiacepinas: Primera línea: Ziprazidona 20mg IM + Lorezapam 2mg Segunda línea: Haloperidol 5mg IM + Lorezapam 2mg VO o IM u Olanzapina 5-10mgIM Otras combinaciones: Haloperidol, Clorpromazina o Perfenazina + Clonazepan o Lorezapan.

11 BIBLIOGRAFIA: 1. La patología mental y su terapéutica II. Ramón de la Fuente. Colección de psicología, psiquiatría psicoanálisis. 2. Manual de urgencias psiquiátricas. Steven E. Hyman, George E. Tesar. 3ra Edición, Elsevier España, Manual de urgencias/ Emergency Manual. Miguel Rivas Jiménez. Edición Medica Panamericana, Emergency management of agitation in pregnancy, April S. Ladavac, M.D., M.P.H., General Hospital Psychiatry 29 (2007) 39– ACOG Guidelines on Psychiatric Medication Use During Pregnancy and Lactation, American Family Physician, Volume 78, Number 6, September 15, 2008.


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